外科基本技能图谱：眼科外科剥离课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：眼科外科剥离课件01前言前言我从事眼科护理工作15年了，还记得第一次站在眼科手术间里，看着主刀医生用显微镊轻轻提起后囊膜粘连的纤维条索，剥离器械在0.1毫米的间隙里精准游走时，手心里全是汗——那是2009年，我第一次参与白内障超声乳化联合人工晶体植入术中的后囊膜剥离操作。从那时起，我便意识到：眼科外科剥离不仅是手术医生的“刀尖艺术”，更是护理团队全程护航的“细节工程”。眼科手术以“精准”为生命，而剥离操作往往出现在最关键的环节——无论是白内障手术中后囊膜与增殖膜的分离、青光眼滤过泡瘢痕的松解，还是视网膜脱离手术中玻璃体后皮质的剥除，每一次器械的进出、组织的牵拉，都可能影响最终视力预后。作为护士，我们既要在术前通过评估预判剥离难度，又要在术中配合维持术野稳定，更要在术后通过细致观察避免剥离相关并发症。这份课件，我想用临床真实案例串起护理全流程，和同行们聊聊“眼科剥离”背后那些容易被忽视却至关重要的护理细节。02病例介绍病例介绍去年春天，72岁的张阿姨被女儿扶进我们科。她捂着右眼说：“半年前做了白内障手术，当时医生说后囊膜破了，后来视力慢慢下降，现在看东西像蒙了层油布。”门诊检查显示：右眼矫正视力0.1（术前0.8），裂隙灯可见后囊膜增殖膜呈灰白色网状覆盖，人工晶体表面附着纤维组织，B超提示后囊膜与视网膜前膜轻度粘连——这是典型的“后发性白内障合并后囊膜-视网膜前膜粘连”，需要行“后囊膜剥离+增殖膜切除术”。张阿姨有10年糖尿病史，空腹血糖控制在7.2-8.5mmol/L，血压140/90mmHg左右；性格敏感，反复问：“这手术是不是比上次还危险？万一剥离时弄破视网膜怎么办？”她的女儿补充：“我妈术后一直不敢碰眼睛，可视力越来越差，现在做饭都怕切到手。”病例介绍这个病例很典型：患者有基础病，心理负担重，剥离操作涉及多组织层次（后囊膜、增殖膜、视网膜前膜），术后并发症风险高。对我们护理团队来说，这既是挑战，也是总结经验的好机会。03护理评估护理评估针对张阿姨的情况，我们的评估从术前3天延续到术后2周，覆盖“生理-心理-社会”三维层面。术前评估：健康史与基础病：糖尿病史影响角膜修复和眼底血供，需重点关注血糖波动；高血压需控制在150/95mmHg以下，避免术中出血。眼部专科情况：视力（0.1）、眼压（16mmHg，正常）、角膜内皮计数（1800个/mm²，偏低，提示角膜耐受力差）；裂隙灯见后囊膜增殖膜致密，与人工晶体贴合紧密，预估剥离时可能需多次调整器械角度。心理状态：焦虑评分（SAS）52分（轻度焦虑），主要担忧“手术失败”“视力无法恢复”“再次手术创伤”。张阿姨反复问：“护士，你们科做这种剥离手术多吗？”“医生说的‘可能损伤视网膜’概率有多大？”护理评估术后评估（术后24小时内）：生命体征：血压135/85mmHg（较术前下降），心率78次/分（平稳），无发热。眼部症状：主诉“眼睛胀，像有东西压着”（疼痛评分3分，轻度）；裂隙灯见角膜轻度水肿（与术中器械接触有关），前房清，人工晶体位置正，后囊膜区可见新鲜剥离创面（边界清晰，无渗血）。并发症预警：观察有无“突发性眼痛加剧”（警惕眼内炎）、“视野缺损”（警惕视网膜脱离）、“虹视”（警惕继发性青光眼）；触诊眼睑无明显压痛，结膜充血局限于颞侧（手术切口位置）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断：焦虑/恐惧与担心手术效果、并发症风险及基础病影响预后有关（依据：SAS评分52分，反复询问手术风险，睡眠质量下降）。急性疼痛与手术创伤、角膜水肿及炎症反应有关（依据：术后主诉眼胀，疼痛评分3分）。潜在并发症：眼内感染、视网膜损伤、继发性青光眼与剥离操作致组织创面暴露、糖尿病影响修复有关（依据：后囊膜剥离后创面未完全愈合，糖尿病史可能延迟上皮修复）。知识缺乏（特定）缺乏术后体位、用药及自我监测的相关知识（依据：患者及家属对“不能揉眼”“如何正确滴眼药水”“哪些症状需立即就诊”表述不清）。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：患者焦虑程度降低，SAS评分≤45分，能配合完成术前准备。措施：术前1天访视：带张阿姨参观手术室（非手术区），介绍显微镜、剥离器械（用模型演示“镊尖只碰增殖膜，不碰视网膜”），用通俗语言解释：“您的增殖膜像‘窗户上的脏玻璃’，医生会像擦玻璃一样轻轻撕掉它，视网膜在更后面，我们有显微镜盯着，很安全。”情感支持：发现张阿姨总摸随身带的全家福（孙子照片），便说：“等您做完手术，肯定能看清小孙子的笑脸了。我们科上个月刚给80岁的王奶奶做了同样的手术，现在她能自己去菜市场了。”家属教育：单独和张阿姨女儿沟通，教她用“转移注意力法”（陪母亲聊孙子的趣事）缓解焦虑，避免在患者面前讨论“手术风险”。护理目标与措施目标2：患者术后48小时内疼痛评分≤2分，无因疼痛影响休息。措施：术前预教育：告知“术后可能有胀感，像戴了紧一点的眼镜，是正常的”，避免患者对疼痛过度敏感。术后评估：每2小时询问疼痛程度，观察是否伴随“恶心、呕吐”（警惕眼压升高）；张阿姨术后6小时诉“胀感加重”，测眼压22mmHg（正常≤21），遵医嘱予醋甲唑胺片口服，30分钟后缓解。非药物干预：指导冰敷（用无菌纱布包裹冰袋，每次10分钟，间隔2小时），减轻组织水肿；播放轻音乐，帮助放松。目标3：住院期间未发生严重并发症（眼内感染、视网膜脱离等）。护理目标与措施措施：严格无菌操作：术后滴眼药前用碘伏消毒眼睑皮肤（避开眼内），滴药时瓶口距眼1-2cm，避免接触睫毛；张阿姨有揉眼习惯，给她戴了弹性眼盾（类似游泳镜），并反复提醒“想揉眼时就摸摸眼盾”。重点观察：术后3天内每4小时检查一次：①视力（对比术前有无骤降）；②瞳孔（是否圆，对光反射是否灵敏）；③眼底（用间接检眼镜查看视网膜平伏情况，张阿姨术后第2天视网膜在位，无出血点）。基础病管理：联合内分泌科调整胰岛素用量，将空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L（避免高血糖延缓创面愈合）。目标4：患者及家属能复述术后自我护理要点，准确率≥90%。护理目标与措施措施：图文结合教育：制作“术后30天注意事项”卡片（附漫画：禁止揉眼、弯腰搬重物；鼓励多吃菠菜、蓝莓），重点标注“红色预警症状”（突然眼痛、视野缺损、视力骤降）。操作示范：用玩偶眼演示滴眼药水步骤（头后仰→下拉下眼睑→滴1滴→闭眼2分钟），让张阿姨女儿现场操作，纠正“滴到黑眼球上”的错误。反馈强化：每天晨间护理时提问：“阿姨，今天能吃辣椒吗？”“想打喷嚏怎么办？”（答案：不能吃；用手压着眼眶打喷嚏），答对时竖大拇指：“您记的真清楚！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理眼科剥离术后并发症往往“来势快、后果重”，我们总结了3类高风险问题的观察要点和应对：眼内感染（最严重）表现：术后3-5天突发剧烈眼痛（评分＞6分）、视力骤降（甚至光感消失）、结膜高度充血、前房积脓（裂隙灯下可见白色絮状物）。护理：立即报告医生，配合抽取房水做细菌培养；遵医嘱予万古霉素+头孢他啶眼内注射（需提前准备好注射药物及无菌器械）；严格隔离滴眼药（专用眼药瓶，避免交叉感染）；心理安抚：“我们已经用了最强的抗生素，您先别急，配合治疗最关键。”视网膜损伤（最棘手）表现：患者主诉“眼前有闪光感”“某一侧看不见”（视野缺损）；眼底检查可见视网膜裂孔或局限性脱离。护理：立即让患者取“裂孔低位”体位（如颞侧裂孔取侧卧位），减少眼球活动；避免散瞳（防止裂孔扩大）；紧急联系眼底病组会诊，做好二次手术（激光封闭或玻切）准备。继发性青光眼（最常见）表现：眼胀加重、头痛、恶心呕吐、角膜雾状水肿、眼压＞30mmHg。护理：快速降眼压（先滴噻吗洛尔滴眼液，再静脉滴注20%甘露醇250ml）；指导患者“半卧位”（减少房水积聚）；避免一次性大量饮水（＞300ml），防止眼压波动。张阿姨术后第3天，我们发现她结膜充血范围扩大（从颞侧蔓延至下方），立即用荧光素钠染色检查——角膜上皮完整，无感染迹象，考虑是剥离操作刺激引起的反应性充血，予普拉洛芬滴眼液抗炎，3天后缓解。这也提醒我们：并发症观察既要“抓典型”，也要“辨差异”，避免过度治疗。07健康教育健康教育出院时，张阿姨拉着我的手说：“护士，我现在敢自己滴眼药水了，也知道买菜时不能提重物。”这说明健康教育真正“入脑入心”了。我们的教育分3个阶段：出院前（重点：“保命”知识）必记“三个一”：一天测一次血糖（控制在7-9mmol/L）、一周查一次视力（用家里的视力表）、一月复诊一次（重点查眼底）。必避“三个动作”：不揉眼（手脏时摸眼盾）、不猛低头（捡东西时蹲下去）、不揉按术眼（洗脸用毛巾轻擦）。术后1-4周（重点：“促修复”知识）饮食：多吃富含叶黄素（菠菜、羽衣甘蓝）和锌（牡蛎、坚果）的食物，促进视网膜修复；忌辛辣（辣椒、芥末），避免血管扩张加重充血。健康教育用药：激素类眼药水（如氟米龙）需“逐步减量”（前3天4次/日，第4-7天3次/日），不可突然停药（否则易反跳性炎症）。术后1-3个月（重点：“防复发”知识）对糖尿病患者强调：“血糖波动1mmol/L，视网膜血管就可能‘抖三抖’。”建议买智能血糖仪，数据同步给医生。提醒“异常信号”：如果出现“眼前黑影突然增多”“看直线变弯”，哪怕半夜也要挂急诊——这可能是增殖膜复发或黄斑水肿的征兆。08总结总结写这份课件时，我翻出了2009年第一次参与剥离手术的笔记，上面歪歪扭扭记着：“镊子要轻，棉签要干，患者紧张时要摸她的手。”15年过去，手术器械从普通显微镊升级为超声乳化仪，护理理念从“执行医嘱”变为“全程精准照护”，但不变的是——护理的核