急救医学关键技能：灾难医学救援护理课件

202X演讲人2025-12-16一、前言01前言02病例介绍03护理评估：从“现场”到“个体”的系统思维04护理诊断：从“表象”到“病理”的逻辑推导05护理目标与措施：“分秒必争”的精准干预06并发症的观察及护理：“未雨绸缪”的危机意识07健康教育：从“救治”到“预防”的延伸08总结目录急救医学关键技能：灾难医学救援护理课件01PARTONE前言前言站在急救医学的讲台上，我总会想起2021年河南特大暴雨时，在郑州某地下隧道参与救援的那个雨夜。积水漫过胸口，被困的群众蜷缩在车顶，老人抱着啼哭的孩子，年轻人攥着手机最后一格电——那时我深刻意识到，灾难医学救援不仅是技术的比拼，更是对生命敬畏的践行。灾难，从来不是“小概率事件”。地震、洪水、台风、爆炸……这些突如其来的公共卫生事件，往往以“短时间内大量伤员”“复杂伤情叠加”“救治环境恶劣”为特征。而护理，作为救援链条中最贴近伤员的环节，承担着“黄金1小时”内的关键处置：从开放气道到止血包扎，从心理安抚到转运协调，每一个动作都可能改写生命的轨迹。前言过去十年，我参与过7次大型灾难救援，从汶川地震到新冠疫情，从化工厂爆炸到山体滑坡。这些经历让我明白：灾难医学救援护理不是常规临床护理的“简化版”，它需要更敏锐的评估能力、更快速的决策思维、更坚韧的心理韧性，以及“以有限资源挽救最多生命”的全局意识。今天，我想以一个一线护理人员的视角，结合真实病例，和大家聊聊灾难医学救援护理的核心逻辑与实践要点。02PARTONE病例介绍病例介绍去年9月，川滇交界发生6.8级地震。我随国家紧急医学救援队抵达震中时，临时搭建的帐篷医院外已排起长队。其中一位伤员让我印象深刻——52岁的张师傅，被坍塌的砖墙掩埋近8小时后获救。现场初报信息：男性，52岁，地震中被重物挤压右下肢；获救时意识模糊，面色苍白，右大腿肿胀如“发酵的面团”，皮肤可见紫斑，伤口渗血呈暗红色；主诉“右腿像被火烧”，但脚趾感觉减退；随身家属说他“被埋后没喝过水，获救前2小时开始呕吐，吐的是黄水”。转运至帐篷医院时的生命体征：心率125次/分（正常60-100），律齐；血压85/50mmHg（正常≥90/60）；病例介绍右下肢周径较左侧增粗10cm，触之张力高，被动活动时患者痛叫；血氧饱和度90%（正常≥95%）；体温36.2℃（正常36-37）；右足背动脉搏动弱，毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒）。呼吸28次/分（正常12-20），浅快；03PARTONE护理评估：从“现场”到“个体”的系统思维护理评估：从“现场”到“个体”的系统思维灾难救援中，护理评估的核心是“快速、精准、分层”。我常和团队说：“你们的眼睛要同时看三件事——环境是否安全、伤员整体分布、眼前这个患者的致命伤在哪里。”现场环境评估：救援的“安全基线”到达张师傅所在的临时救治点前，我首先确认了三件事：余震监测数据（最近2小时无6级以上余震）、次生灾害风险（附近山体无明显滑坡迹象）、救治区域是否远离危楼和电线（帐篷搭在开阔的学校操场）。这些信息决定了我们能否安全展开救治，否则一个余震可能让所有努力前功尽弃。初级评估：用“ABCDE”原则抓致命问题面对张师傅，我按照灾难救援的“初级评估流程”快速排查：A（Airway，气道）：患者能间断回答问题，但说话费力，无喉鸣或三凹征（提示气道基本通畅，但需警惕后续肿胀）；B（Breathing，呼吸）：呼吸浅快，血氧90%，听诊双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音（排除气胸、肺挫伤，但需警惕低氧进展）；C（Circulation，循环）：血压低、心率快、皮肤湿冷，右下肢肿胀明显（提示休克，可能由失液、挤压伤导致的肌细胞坏死共同引起）；D（Disability，神经功能）：GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），右下肢痛觉减退（提示神经损伤或缺血）；E（Exposure，暴露与保暖）：全身衣物潮湿（地震时淋雨），体温偏低，需尽快保暖避免低体温加重休克。次级评估：“细节里的生死线索”初级评估确认无立即致命风险后，我对张师傅进行了更细致的检查：右下肢：肿胀范围从大腿中段到踝关节，皮肤张力高，可见“压力性水疱”（挤压综合征典型表现）；触诊有“木样硬度”，被动屈曲时患者痛觉过敏（提示骨筋膜室综合征可能）；全身情况：腹部软，无压痛反跳痛（排除腹腔内脏器损伤）；尿量（通过询问家属）：获救后未排尿（提示肾功能受损）；实验室快速检测（帐篷医院便携设备）：血红蛋白105g/L（正常120-160），血肌酐180μmol/L（正常53-106），肌酸激酶（CK）8500U/L（正常24-195）——这些数值印证了我的担忧：挤压综合征已启动。04PARTONE护理诊断：从“表象”到“病理”的逻辑推导护理诊断：从“表象”到“病理”的逻辑推导护理诊断不是简单的症状罗列，而是基于评估结果，找到“最威胁生命”“最需要优先干预”的问题。结合张师傅的情况，我们团队讨论后明确了5个核心诊断：1.体液不足（与挤压伤致大量组织液渗出、休克期液体丢失有关）依据：血压85/50mmHg，心率125次/分，皮肤湿冷，未排尿，血红蛋白下降（血液浓缩早期）。2.气体交换受损（与低血容量导致肺灌注不足、焦虑引起呼吸浅快有关）依据：血氧90%，呼吸28次/分，患者主诉“喘不上气”。3.急性疼痛（与右下肢组织损伤、骨筋膜室高压刺激神经末梢有关）依据：VAS疼痛评分8分（0-10分），被动活动时痛叫，表情痛苦。4.有急性肾损伤的风险（与挤压伤释放肌红蛋白、休克导致肾灌注不足有关）依据：血肌酐升高，CK显著升高，未排尿。焦虑（与突发灾难创伤、对预后的未知恐惧有关）依据：反复询问“腿能保住吗？”“会不会残废？”，双手颤抖，眼神游离。05PARTONE护理目标与措施：“分秒必争”的精准干预护理目标与措施：“分秒必争”的精准干预灾难救援护理的难点在于“资源有限”与“需求无限”的矛盾。我们需要在有限的药品、设备和人力下，优先解决“可能在30分钟内导致死亡”的问题，同时为后续转运争取时间。目标1：4小时内纠正休克，维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（约30ml/h）措施：快速补液：建立2条静脉通路（一条肘正中静脉，一条锁骨下静脉），先输入林格液500ml（15分钟内滴完），后按“晶胶比例2:1”补充羟乙基淀粉（注意：挤压伤患者需避免大量生理盐水，防止高氯血症加重肾损伤）；监测指标：每15分钟记录血压、心率、尿量（留置导尿），观察皮肤温度和毛细血管再充盈时间；护理目标与措施：“分秒必争”的精准干预保暖干预：用毛毯包裹躯干，避免下肢加热（防止加重组织代谢），必要时使用输液加温器（帐篷内温度仅18℃）。目标2：2小时内改善氧合，血氧饱和度≥95%措施：氧疗：先予鼻导管吸氧（5L/min），若血氧仍低，换用面罩高流量吸氧（15L/min）；体位调整：协助患者取半卧位（床头抬高30），减少腹腔对膈肌的压迫；心理安抚：“张师傅，您慢慢呼吸，跟着我一起，吸气——1、2、3，呼气——1、2、3……”（焦虑会加重呼吸浅快）。目标3：30分钟内降低疼痛评分至≤5分护理目标与措施：“分秒必争”的精准干预措施：药物镇痛：静脉注射帕瑞昔布40mg（非甾体类，避免阿片类抑制呼吸）；非药物干预：用冰袋冷敷右下肢（避开伤口），降低神经敏感性；调整体位减少下肢牵拉；认知干预：“您的腿现在肿得厉害，就像气球被吹太满，冷敷能帮它‘消消肿’，疼会慢慢减轻的。”目标4：预防急性肾损伤，24小时内血肌酐≤200μmol/L，尿量≥30ml/h措施：碱化尿液：静脉滴注5%碳酸氢钠125ml（促进肌红蛋白溶解，防止肾小管堵塞）；监测指标：每2小时查尿常规（观察有无肌红蛋白尿），每4小时复查血肌酐、CK；护理目标与措施：“分秒必争”的精准干预控制补液量：避免过量补液加重组织水肿（根据中心静脉压调整，目标CVP8-12cmH₂O）。目标5：2小时内缓解焦虑，患者能配合治疗措施：信息透明：“我们正在给您补液、止痛，您的腿现在肿是因为被压久了，后续转运到医院会做更详细的检查，现在最重要的是保持体力。”（避免说“可能截肢”等不确定信息）；家属参与：允许老伴拉着他的手，轻声安慰：“医生说在想办法了，咱们听他们的。”（家属的陪伴能快速降低患者的孤独感）；环境控制：将帐篷内灯光调至柔和，减少其他伤员呻吟声的干扰（灾难环境中的“感官超载”会加重焦虑）。06PARTONE并发症的观察及护理：“未雨绸缪”的危机意识并发症的观察及护理：“未雨绸缪”的危机意识灾难救援中，并发症往往是“隐形杀手”——它们可能在看似稳定的表象下突然恶化。以张师傅为例，我们重点监测了以下4类并发症：挤压综合征：从“肿胀”到“肾衰”的链条挤压综合征是肢体长时间受压后，肌细胞坏死释放肌红蛋白、钾离子等物质，导致急性肾损伤、高钾血症的综合征。张师傅右下肢肿胀明显、CK升高、少尿，正是典型高危状态。观察要点：每小时记录尿量、尿色（深茶色提示肌红蛋白尿）；每4小时复查血钾（正常3.5-5.5mmol/L，＞6.0mmol/L需紧急处理）；观察有无心律失常（高钾可致室颤）、意识改变（代谢性酸中毒）。护理措施：严格限制含钾食物（如香蕉、橘子）；挤压综合征：从“肿胀”到“肾衰”的链条准备葡萄糖酸钙（对抗高钾对心肌的毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾离子向细胞内转移）；若尿量持续＜30ml/h，及时联系上级医院准备血液净化。骨筋膜室综合征：“压力”与“坏死”的赛跑骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的封闭腔隙，内压升高会导致肌肉、神经缺血坏死。张师傅右下肢张力高、被动活动痛，正是早期表现。观察要点：每2小时测量下肢周径（对比左侧）；检查“5P征”：疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）、无脉（Pulselessness）；触诊皮肤温度（缺血区域温度降低）。护理措施：禁止抬高患肢（抬高会降低动脉灌注压）；避免加压包扎（加重腔内压力）；若出现“5P征”，立即联系外科医生行筋膜切开减压术。感染：开放伤口的“隐形威胁”张师傅右下肢有开放性伤口，渗液呈暗红色，加上灾难环境中卫生条件差，感染风险极高。1观察要点：2每日观察伤口：有无红肿、渗液增多、异味；3监测体温（＞38.5℃提示感染）、白细胞计数；4注意患者有无寒战、乏力（全身感染症状）。5护理措施：6严格无菌操作：用生理盐水+过氧化氢冲洗伤口（清除坏死组织），覆盖无菌敷料；7经验性使用抗生素：静脉注射头孢曲松2g（覆盖革兰阳性、阴性菌）；8避免伤口受压：用软枕垫高下肢，保持通风。9创伤后应激障碍（PTSD）：“心灵的余震”灾难中的恐惧记忆可能在救援后数周爆发，表现为失眠、噩梦、闪回。张师傅获救时意识模糊，但清醒后反复询问“我是不是要死了”，提示心理创伤。观察要点：夜间是否频繁惊醒；是否回避谈论灾难经历；有无过度警觉（听到声响就紧张）。护理措施：早期心理干预：“您能活下来已经很勇敢了，现在我们一起慢慢恢复。”（强化“生存意义”）；创伤后应激障碍（PTSD）：“心灵的余震”建立“希望感”：“昨天有个和您情况类似的大叔，转到医院后做了手术，现在能坐起来吃饭了。”（用成功案例减少无助感）；转运时交接心理状态：向接收医院护士说明“患者焦虑明显，需关注心理科会诊”。07PARTONE健康教育：从“救治”到“预防”的延伸健康教育：从“救治”到“预防”的延伸灾难救援的终极目标不仅是救治当下的伤员，更是通过教育降低未来的伤亡风险。在张师傅病情稳定、准备转运至上级医院时，我们针对他、家属及周边群众开展了分层健康教育。对伤员：“自我管理，减少二次伤害”伤口护理：“保持敷料干燥，如果渗液变多、有臭味，要马上告诉医生；回家后别用热水泡腿，会加重肿胀。”活动指导：“卧床时尽量把腿垫高（高于心脏），但别自己按摩；等医生允许后再慢慢活动脚趾，防止血栓。”用药提醒：“抗生素要按时吃，吃完别喝酒；如果出现尿量减少、脸肿，立刻来医院。”对家属：“您是他最可靠的支持”心理支持：“他现在可能会做噩梦，别催他‘坚强’，陪着他说说话，或者一起看看以前的照片。”饮食调理：“多给他吃鸡蛋、鱼肉（高蛋白），但暂时别喝骨头汤（高磷对肾不好）；如果他不想吃饭，少量多餐就行。”转运配合：“路上尽量保持他的腿平放，颠簸时用手托住肿胀部位，有情况立刻拍护士。”对公众：“灾难来临，你可以更从容”在帐篷医院外，我们用半小时做了一场“社区灾难准备”小讲座：急救包准备：“家里备个急救包，包括止血带、三角巾、手电筒、哨子、3天量的常用药，放在玄关等易拿的地方。”黄金1分钟：“地震时别往门外跑，先钻到结实的桌子下，用枕头护头；如果被埋，敲击管道比大喊更省体力。”互助原则：“救援时先救‘能说话、能动’的轻伤员，让他们帮忙抬重伤员；别随便移动颈椎受伤的人，用衣物固定脖子。”08PARTONE总结总结站在这里复盘张师傅的救治，我脑海里浮现的不是冰冷的指标，而是