外科基本技能图谱：胸外科换药课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：胸外科换药课件01前言前言我从事胸外科护理工作已有12年，至今仍记得第一次独立给胸外科术后患者换药时的紧张——戴无菌手套的手微微发颤，揭除旧敷料时总担心扯动切口，甚至连剪刀碰到纱块的声音都让我心跳加速。那时带教老师拍了拍我的肩说：“换药不是机械操作，是观察病情的‘窗口’，更是和患者建立信任的‘桥梁’。”这句话我记了十几年。胸外科手术切口深、范围大，涉及肋骨、胸膜甚至肺组织，术后换药不仅是保持切口清洁的基础操作，更是动态评估患者恢复情况的关键环节。渗液的颜色、气味，切口的红肿程度，患者的疼痛反应……每一个细节都可能提示感染、脂肪液化或愈合不良。这些年，我见过因及时发现渗液异常而避免切口裂开的案例，也遇过因忽视患者“切口痒痒的但有点发烫”的主诉而延误治疗的教训。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家分享胸外科换药的全流程思考与实践。02病例介绍病例介绍上个月，我们科收了一位65岁的肺癌患者王师傅。他是退休工人，有30年吸烟史，术前肺功能评估提示中度阻塞性通气功能障碍。6月15日行“左肺上叶切除术+系统性淋巴结清扫术”，采用左胸后外侧切口（第5肋间进胸），切口长约15cm，逐层缝合胸壁肌肉、皮下组织及皮肤（丝线间断缝合12针）。术后第3天首次换药时，我记得很清楚——他半靠在病床上，妻子攥着他的手，王师傅自己盯着我手里的换药包，小声说：“护士，轻点，我怕疼。”术后第1天，切口敷料外层可见少量淡红色渗液（面积约3cm×2cm），无渗血；术后第2天，渗液转为淡黄色，面积扩大至5cm×3cm，患者主诉切口“胀胀的，像压了块石头”；术后第3天首次换药时，掀开外层敷料，内层纱块与切口部分粘连，渗液呈淡黄色、清亮，无异味，切口边缘稍红肿（范围2cm），触诊皮温略高，无波动感，患者疼痛评分（NRS）4分（静息时2分，咳嗽时6分）。03护理评估护理评估针对王师傅的情况，我们从“局部-全身-心理-环境”四个维度展开评估，这是胸外科换药前必须完成的“基础功课”。切口局部评估渗液观察：颜色（淡红→淡黄）、量（逐日增加但未超过10ml/24h）、性质（清亮无浑浊）、气味（无臭味）。渗液是组织液还是感染性渗出？王师傅的渗液符合术后早期渗出特点（术后2-3天为渗出高峰期），但需警惕是否合并脂肪液化（若渗液呈油脂样、切口边缘有漂浮的脂肪颗粒）或感染（浑浊、脓性、有臭味）。切口愈合类型：胸外科切口多为Ⅱ类（可能污染）或Ⅲ类（污染）切口，王师傅的切口属Ⅱ类，目前无脓性分泌物，暂归为“甲级愈合趋势”，但需持续观察。局部体征：红肿范围（2cm）、皮温（略高）、触痛（+）、有无波动感（-）。红肿范围未超过切口边缘2cm，且无波动感，暂不考虑积脓。全身状况评估生命体征：体温37.5℃（术后3天内低热常见，但需警惕感染），心率88次/分（正常），呼吸20次/分（稍快，与切口疼痛限制呼吸有关）。01营养状态：王师傅术前体重62kg（身高170cm，BMI21.5），术后3天进食半流质，血清白蛋白38g/L（略低于正常40-55g/L），提示存在轻度营养不良风险，影响切口愈合。02疼痛管理：NRS评分4分（静息痛2分，咳嗽痛6分），患者因怕疼不敢咳嗽，导致痰液积聚，可能诱发肺不张，形成“疼痛-不敢咳嗽-肺不张-更疼痛”的恶性循环。03心理状态评估王师傅是家里的“顶梁柱”，术前就因担心手术风险失眠，术后看到切口渗液增多更焦虑：“护士，这渗液是不是没缝好？会不会烂掉？”妻子在旁抹眼泪，反复问“什么时候能好”。焦虑情绪会抑制免疫功能，延缓愈合，必须重点关注。环境与依从性评估病房每日紫外线消毒2次，温湿度（22℃，50%）符合要求。但王师傅因怕凉拒绝开窗通风，妻子总用毛巾擦拭切口周围皮肤（可能污染），需纠正其行为。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先顺序排列）：01急性疼痛：与手术创伤、咳嗽刺激切口有关（依据：NRS评分4分，咳嗽时疼痛加剧）。03知识缺乏（特定）：缺乏术后切口护理及咳嗽排痰的相关知识（依据：家属用毛巾擦拭切口、患者不敢咳嗽）。05有感染的危险：与切口暴露、渗液增多、患者营养不良有关（依据：切口红肿、皮温高、白蛋白偏低）。02焦虑：与担忧切口愈合及疾病预后有关（依据：反复询问病情、失眠）。0405护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：3日内切口无感染迹象（红肿消退、渗液减少、体温≤37.3℃）措施：规范换药操作：严格遵循无菌原则，换药前手消2遍（七步洗手法+速干手消剂），戴无菌手套；揭除敷料时先用生理盐水湿润粘连处（避免暴力撕扯），用镊子轻提外层纱块，沿切口方向平行揭除；观察渗液后，用0.5%碘伏由切口中心向外环形消毒（范围≥15cm），待干30秒；根据渗液量选择敷料——王师傅渗液量中等（约5ml/日），选用藻酸盐敷料（吸收渗液、促进肉芽生长），外层覆盖无菌纱布，胶布“蝶形”固定（避免张力过大）。加强营养支持：联合营养科制定饮食方案，早餐增加鸡蛋羹（1个）、牛奶（200ml），午餐/晚餐加鱼肉（100g）、豆腐（150g），口服营养补充剂（整蛋白型，每日2次）。护理目标与措施动态监测感染指标：每日查血常规（关注中性粒细胞比例）、C反应蛋白（CRP），王师傅术后第3天CRP45mg/L（正常＜10），第5天降至28mg/L，提示炎症控制有效。（二）目标2：24小时内疼痛评分≤3分（静息时0-1分，咳嗽时≤4分）措施：药物镇痛：术后采用“多模式镇痛”，口服塞来昔布（200mgBid）联合切口周围局部浸润麻醉（0.25%罗哌卡因），咳嗽前30分钟含服布洛芬（200mg）。非药物镇痛：指导“咳嗽保护法”——咳嗽时用双手掌按压切口两侧（形成“支撑”），减少震动；播放轻音乐（王师傅爱听《茉莉花》），转移注意力；教妻子按摩其肩颈（缓解因不敢呼吸导致的肌肉紧张）。护理目标与措施（三）目标3：3日内焦虑情绪缓解（SAS评分由58分降至45分以下）措施：建立信任关系：每次换药前主动告知步骤（“我先看看渗液情况，然后用碘伏消毒，可能有点凉，最后换块吸收渗液的新敷料”），操作中持续沟通（“现在疼不疼？如果觉得胀就告诉我”）。可视化教育：用手机拍切口对比图（术后3天vs术后5天），给王师傅看红肿消退、渗液减少的变化，说：“您看，今天的渗液比昨天少了一半，切口边缘也不那么红了，恢复得挺好！”家属参与：单独和王师傅妻子沟通：“他现在最需要您的鼓励，您可以多说说家里的事，比如孙子等着爷爷接放学，他有盼头，恢复得更快。”目标4：2日内掌握切口护理及咳嗽排痰方法措施：切口护理示范：用模拟人演示“如何观察渗液”（“如果敷料湿了一片，或者有黄色、绿色液体，要马上叫护士”）、“如何保护切口”（“翻身时用枕头顶一下切口，避免拉扯”）。咳嗽排痰训练：让王师傅坐直，深吸气后屏气2秒，然后用力咳嗽（“像清嗓子那样，把痰从深处咳出来”），第一次他咳得面红耳赤，我拍拍他背说：“慢慢来，您已经咳出一点了，比昨天进步多了！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸外科切口常见并发症有感染、脂肪液化、切口裂开，每一种都可能延长住院时间，甚至影响患者预后，必须“眼尖、手快、判断准”。切口感染观察要点：体温持续＞38℃，渗液变浑浊、呈脓性或有臭味，切口红肿范围＞2cm，触诊有波动感，血常规示白细胞＞10×10⁹/L、中性粒细胞＞75%。护理：一旦怀疑感染，立即留取渗液做细菌培养+药敏，加强换药（每日2次），改用银离子抗菌敷料（抑制细菌繁殖），抬高床头30（减少切口张力），必要时拆除1-2针缝线引流。王师傅术后第5天体温正常，渗液清亮，未发生感染。脂肪液化观察要点：多见于肥胖患者（BMI＞28），渗液呈黄色油脂样，切口边缘可见漂浮的脂肪颗粒，按压切口有“油滴”溢出。护理：用生理盐水冲洗切口（清除脂肪颗粒），填塞凡士林纱条（引流），外层覆盖吸收性敷料，同时指导患者减少高脂饮食（王师傅BMI正常，未出现此情况）。切口裂开观察要点：多发生在术后7-10天（拆线前后），患者突然感觉“切口‘啪’的一声，有东西流出来”，可见皮下组织甚至脏器外露。护理：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，通知医生，协助患者取平卧位（减少腹压），禁饮食（准备急诊缝合）。预防是关键——对咳嗽剧烈、营养不良的患者，提前用腹带加压包扎，指导其避免突然用力（如提重物、便秘时屏气）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王师傅床边，把“切口护理手册”递给他：“您回家后要注意这几件事，有问题随时打护士站电话。”切口自我观察“每天早晨看看敷料（如果没渗液，3天换一次），如果出现这三种情况要马上来医院：第一，敷料湿了一大片（超过手掌大小）；第二，切口周围又红又肿，摸起来发烫；第三，渗液变成黄色、绿色，或者有臭味。”日常活动指导“咳嗽时一定要用手护住切口（示范动作），上厕所别太用力（多吃香蕉、喝蜂蜜水防便秘），1个月内别提超过5斤的东西（比如一桶油），3个月内别做扩胸运动（怕拉扯切口）。”饮食与营养“肉、鱼、鸡蛋要多吃（每天至少1个鸡蛋、2两鱼），别光喝骨头汤（没营养），水果选苹果、猕猴桃（维生素C多，促进愈合），烟必须戒了（吸烟会让切口长不好）。”复诊计划“术后2周来拆线（我们科周二上午有换药门诊），如果回家后发烧（超过38℃）或者切口疼得睡不着，当天就来。”王师傅捏着手册说：“护士，我记着您说的‘三看三不’，肯定好好养着。”他妻子在旁补了一句：“我们在家每天量体温，有变化马上联系你们，谢谢你们这段时间的照顾。”08总结总结写这篇课件时，我翻出了刚工作时的笔记本，第一页写着：“换药=无菌操作+病情观察+人文关怀。”12年过去，这句话依然适用。胸外科换药不是“换块纱布”这么简单——它是我们贴近患者的“第一步”，是观察病情变化的“晴雨表”，更是传递信任与温暖的“纽带”。