慢性肺源性心脏病急性加重期护理查房

慢性肺源性心脏病急性加重期护理查房单击此处添加文本具体内容演讲人联系方式-130XXXXXXXX第一节慢性肺源性心脏病急性加重期护理查房第二节前言前言慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是呼吸系统疾病发展至终末阶段的常见并发症，主要因支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加，进而引发右心室结构或功能改变。临床中，约80%-90%的肺心病急性加重由呼吸道感染诱发，患者常表现为呼吸衰竭与心力衰竭的双重加重，如不及时干预，死亡率高达15%-20%。护理工作在肺心病急性加重期的管理中扮演着“前哨”与“桥梁”角色——既要快速识别病情变化，又要通过精细化干预改善患者氧合、减轻心脏负荷、预防并发症。本次护理查房以本科室近期收治的1例肺心病急性加重期患者为切入点，通过系统梳理护理评估、诊断、措施及健康教育要点，旨在提升团队对该类患者的整体照护能力，为临床实践提供参考。第三节病例介绍病例介绍患者张某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促、下肢水肿1周”入院。患者15年前因长期吸烟（40年，20支/日）出现慢性咳嗽、咳痰，冬季加重，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，未规律随访。1周前受凉后咳嗽加剧，咳黄色脓痰，活动后气促明显（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿、尿量减少（约500ml/日）。既往无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。入院查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO₂（未吸氧）82%。神志清，精神萎靡，口唇发绀，颈静脉怒张；桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心界向左扩大，剑突下可闻及3/6级收缩期杂音；肝肋下2cm，有压痛；双下肢水肿（++）。病例介绍辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻30mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规：WBC12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%；胸部CT：双肺肺气肿，右下肺斑片状渗出影（感染灶），肺动脉增宽（直径28mm）；心脏超声：右心室增大（RV35mm），右室射血分数（RVEF）40%，肺动脉收缩压（PASP）55mmHg（提示肺动脉高压）。目前治疗方案：头孢哌酮舒巴坦抗感染，氨溴索祛痰，多索茶碱解痉平喘，低分子肝素抗凝，呋塞米+螺内酯利尿，间断无创正压通气（IPPV模式，吸气压12cmH₂O，呼气压4cmH₂O）。第四节护理评估健康史评估通过与患者及家属沟通，了解其疾病发展轨迹：吸烟史是COPD的主要诱因，长期未规范治疗（未使用吸入性糖皮质激素/支气管扩张剂）导致肺功能进行性下降；本次急性加重明确由受凉后细菌感染诱发，符合“感染-气道炎症-痰液阻塞-通气障碍-肺动脉高压-右心负荷增加”的病理链条。身体状况评估1.生命体征：体温轻度升高（37.8℃）提示感染未控制；心率增快（112次/分）与缺氧、心力衰竭有关；呼吸频率增快（24次/分）是机体代偿性增加通气量的表现；血压正常范围，但需警惕利尿剂导致的低血压风险。2.症状与体征：o呼吸系统：咳嗽（阵发性，夜间为重）、咳黄脓痰（量约50ml/日）提示气道分泌物增多；气促（NYHA心功能Ⅲ级）、发绀、桶状胸、双肺湿啰音均与通气/血流比例失调、肺顺应性下降相关。o循环系统：颈静脉怒张（提示体循环淤血）、剑突下杂音（右心室扩大导致三尖瓣反流）、肝大压痛（肝淤血）、下肢水肿（水钠潴留）均为右心衰竭的典型表现。心理社会状况评估患者因反复住院产生“病耻感”，自述“拖累家人”；对无创通气治疗存在恐惧（觉“面罩闷得慌”），夜间常因气促惊醒而焦虑；家属虽积极陪护，但缺乏疾病管理知识，对“为何不能高流量吸氧”“水肿何时能消”等问题存在困惑。辅助检查结果分析血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症+高碳酸血症），与肺泡通气不足、V/Q比例失调有关；血常规显示细菌感染；胸部CT证实肺部感染及肺动脉高压；心脏超声明确右心结构与功能异常，为病情严重程度提供客观依据。第五节护理诊断护理诊断基于护理评估，患者目前存在以下主要护理问题：1.气体交换受损：与肺泡毛细血管破坏、通气/血流比例失调、肺弥散功能下降有关（依据：PaO₂58mmHg，PaCO₂65mmHg，发绀）。2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关（依据：咳黄脓痰，双肺湿啰音）。3.活动无耐力：与缺氧、心输出量减少、能量代谢障碍有关（依据：爬2层楼即气促，精神萎靡）。4.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（依据：下肢水肿++，肝大，尿量减少）。5.潜在并发症：肺性脑病、心律失常、消化道出血、深静脉血栓（DVT）（依据：高碳酸血症、右心扩大、长期卧床）。6.焦虑：与疾病反复发作、治疗费用及预后担忧有关（依据：自述“担心治不好”，夜间睡眠差）。第六节护理目标与措施气体交换受损目标：3日内患者SpO₂维持在90%-95%（吸空气或低流量氧），血气分析PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg。措施：1.氧疗护理：严格遵循“低流量、低浓度”原则（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢（患者为Ⅱ型呼衰，依赖低氧刺激呼吸）。每日检查鼻导管通畅性，观察鼻腔黏膜有无干燥（可涂凡士林保护）。2.无创通气管理：向患者解释“面罩是帮助呼吸的工具”，取半卧位（抬高床头30-45），选择大小合适的硅胶面罩（避免漏气）。初始压力从低水平开始（吸气压8cmH₂O，呼气压3cmH₂O），逐渐上调至目标值，每次通气30-60分钟后暂停5-10分钟，观察患者耐受度（如出现腹胀可指导缓慢深呼吸）。3.呼吸功能锻炼：病情缓解期指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩成“吹口哨”状缓慢呼气，吸呼比1:2-1:3）和腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时收腹，频率8-10次/分），每日3次，每次10分钟，改善肺泡通气。清理呼吸道无效目标：2日内患者能有效咳嗽排痰，痰液变稀，双肺湿啰音减少。措施：1.湿化气道：雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg+布地奈德1mg）每日3次，雾化后叩背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击背部）10分钟，促进排痰。2.指导有效咳嗽：深吸气后屏气2-3秒，然后用力咳嗽（声门打开，痰液随气流排出），避免无效的浅咳。对咳嗽无力者，可按压胸骨上窝刺激咳嗽反射。3.体位引流：根据肺部感染部位（右下肺），取左侧卧位，臀部垫高15-20cm，利用重力使痰液流向大气道，每次15分钟，每日2次（餐前1小时或餐后2小时进行）。活动无耐力目标：1周内患者能在床边坐立10分钟，逐步过渡到室内短距离行走（≤50米），活动后无明显气促（SpO₂≥90%）。措施：1.活动分级指导：急性期（前3日）以卧床休息为主，取半卧位减少回心血量；病情稳定后（第4-5日）协助坐于床沿5分钟/次，每日2次；第6-7日扶其在室内慢走（家属或护士陪同），每次5-10米，逐渐增加距离。2.能量支持：饮食以高热量、高蛋白、高维生素为主（如鸡蛋羹、鱼肉粥、新鲜果蔬），少量多餐（每日5-6餐），避免过饱增加膈肌负担。体液过多目标：5日内患者下肢水肿减轻至+，尿量≥1500ml/日，体重每日下降≤0.5kg（避免脱水）。措施：1.出入量监测：准确记录24小时尿量（使用量杯测量），每日晨起空腹测体重（穿相同衣物）。2.饮食限盐：指导低盐饮食（每日盐≤3g），避免腌制品、酱菜；适当限制水分（每日入量=前1日尿量+500ml），向患者解释“喝太多水会加重水肿”。3.利尿剂护理：呋塞米（20mg，bid）与螺内酯（20mg，bid）餐后服用（减少胃肠道刺激），观察尿量（用药后2小时起效）及电解质（定期复查血钾，螺内酯为保钾利尿剂，需警惕高钾血症）。潜在并发症1.肺性脑病-观察要点：密切监测意识状态（如从烦躁转为嗜睡）、瞳孔变化、腱反射；注意患者有无头痛、昼夜颠倒（夜间兴奋、白天嗜睡）、扑翼样震颤。-护理措施：避免使用镇静剂（如地西泮），以免抑制呼吸；若出现意识模糊，立即通知医生，必要时转为有创通气。2.心律失常-观察要点：持续心电监护，注意心率（>120次/分或<50次/分）、节律（有无早搏、房颤）；询问患者有无心悸、头晕。-护理措施：纠正缺氧及电解质紊乱（尤其是低钾血症），使用洋地黄类药物（如地高辛）时严格核对剂量（0.125mgqd），监测血药浓度（治疗窗0.8-2.0ng/ml）。3.消化道出血-观察要点：注意呕吐物、大便颜色（黑便或咖啡样呕吐物提示出血）；监测血红蛋白（<90g/L需警惕）。-护理措施：遵医嘱使用奥美拉唑（20mgqd）保护胃黏膜；避免食用生硬、刺激性食物（如坚果、辣椒）。潜在并发症4.DVT-观察要点：双下肢周径（大腿中上1/3处，两侧差>2cm提示肿胀）、皮肤温度（有无皮温升高）、疼痛（Homan征阳性）。-护理措施：卧床时抬高下肢（高于心脏水平20-30cm），每日被动按摩双下肢（从远端向近端）2次，每次10分钟；使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30分钟。焦虑目标：3日内患者焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下，能主动表达需求。措施：1.心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其“担心拖累家人”的顾虑，用成功案例鼓励（如“上次有位爷爷和您情况类似，规范治疗后能自己买菜了”）。2.家属支持：组织家属参与护理（如协助拍背、记录尿量），向其解释“您的耐心陪伴对他很重要”，缓解患者孤独感。第七节并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺心病急性加重期并发症多且凶险，需“早识别、早干预”：-肺性脑病：是最严重的并发症，与高碳酸血症导致脑细胞水肿有关。当患者出现“烦躁→淡漠→昏迷”的意识变化时，需立即复查血气（PaCO₂常>70mmHg），并准备气管插管。-心律失常：右心室扩大易导致心肌缺血，加上电解质紊乱（低钾），易诱发室性早搏甚至室速。护理中需动态观察心电监护，发现异常及时报告。-消化道出血：缺氧和高碳酸血症可导致胃黏膜缺血，加上激素（如甲泼尼龙）的使用，出血风险增加。应常规预防性使用抑酸药，并观察大便颜色。-DVT：患者因气促活动减少，血液高凝（感染状态），下肢静脉血流缓慢，是DVT的高危人群。除物理预防（IPC）外，低分子肝素（4000IUqd）的抗凝治疗需严格执行。第一节健康教育疾病知识宣教用通俗语言解释“肺心病是长期肺病‘累’到心脏的结果”，强调“控制感染、避免受凉”是预防急性加重的关键，纠正“不咳嗽就停药”的误区（COPD需长期吸入药物维持）。用药指导详细说明每种药物的作用、用法及注意事项：-吸入剂（如噻托溴铵）：指导“先呼气→含住口嘴→深吸气→屏气10秒”的正确步骤，用后漱口（防口腔真菌感染）。-利尿剂：强调“不能自行加量”，出现乏力、腹胀（可能低钾）及时就诊。-抗生素：需足疗程使用（7-10天），不可自行停药。呼吸功能锻炼教会患者缩唇呼吸、腹式呼吸的方法，建议每日锻炼3次（如晨起、午后、睡前），每次10分钟，可配合呼吸训练器（如吹气球）增强效果。生活方式调整213戒烟：明确告知“每支烟都在加速肺功能下降”，提供戒烟小贴士（如嚼口香糖替代）。保暖：冬季戴口罩，避免去人群密集场所（流感季节可接种疫苗）。营养：多吃优质蛋白（鱼、蛋、奶）和富含维生素C的食物（橙子、猕猴桃），避免辛辣刺激。自我监测指导患者记录“三看”：看痰液（颜色转白、量减少为好转）、看水肿（下肢按压无凹陷）、看活动耐力（能连续走100米无气促）；若出现“痰液变黄、水肿加重、夜间不能平卧”，需立即就诊。第二节总结总结本次护理查房围绕肺心病急性加重期患者的“呼吸-循环-心理”多维度需求，系统梳理了从评估到干预的全流程护理要点。通过病例实践，我们深刻体会到：-护理工作需“以患者为中