股骨颈骨折术后护理查房

股骨颈骨折术后护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期PART01股骨颈骨折术后护理查房PART02前言前言股骨颈骨折是骨科的常见创伤，尤其好发于50岁以上的中老年人，随着人口老龄化加剧，其发病率呈逐年上升趋势。这类骨折常因跌倒、低能量损伤引发，由于股骨颈解剖位置特殊，局部血供较差，骨折后不仅愈合难度大，还易并发股骨头缺血性坏死、髋关节功能障碍等问题。临床中，手术是主要治疗手段（如人工髋关节置换术、空心钉内固定术等），但术后护理质量直接影响患者康复进程与预后效果。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对患者病情的系统评估、问题分析及措施优化，能有效降低并发症风险，提升护理方案的针对性。今天，我们围绕1例股骨颈骨折术后患者开展护理查房，希望通过此次讨论，进一步规范术后护理流程，为同类患者提供更优质的照护。PART03病例介绍病例介绍本次查房的患者为68岁女性张某（化名），因“摔倒后左髋部疼痛、活动受限3小时”于xx月xx日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，平日生活自理，爱好广场舞。入院时查体：左下肢呈外旋短缩畸形，左髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），左髋关节活动受限；生命体征平稳（血压135/80mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃）；X线提示“左股骨颈头下型骨折（GardenⅣ型）”。结合患者年龄、骨折类型及身体状况，经骨科团队讨论，于入院后第2天在腰硬联合麻醉下行“左侧人工全髋关节置换术”，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，术后返回病房。病例介绍术后第3天查房时，患者神志清楚，诉左髋部切口疼痛（NRS评分3分），可耐受；切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿；左下肢外展中立位，足背动脉搏动可及，皮肤温度、颜色正常；留置导尿管在位通畅，尿液澄清；已拔除术区引流管（共引出淡血性液体约80ml）；实验室检查：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，D-二聚体0.3mg/L（参考值＜0.5mg/L）；患者情绪较入院时平稳，但仍担心“能不能走路”“会不会脱位”。PART04护理评估身体状况评估1.生命体征：术后3天，体温波动于36.2-36.8℃，血压128-135/75-82mmHg，心率70-80次/分，呼吸16-20次/分，均在正常范围，提示循环、呼吸系统功能稳定。2.切口与引流：切口位于左髋外侧，长约12cm，敷料干燥，无渗液、渗血，周围皮肤无发红、皮温升高，触诊无波动感，提示切口愈合良好；引流管已拔除，拔管前每日引流量逐渐减少（术后第1天60ml，第2天20ml），符合术后渗出规律。3.肢体情况：左下肢外展15中立位，无内收、外旋畸形；足背动脉搏动（++），与右侧对称；左足皮肤温度33℃（右侧34℃），略低但无明显差异；左下肢周径测量（髌骨上10cm）：左侧45cm，右侧44cm（术前左侧46cm），肿胀较前消退，无明显深静脉血栓（DVT）典型表现（如单侧肿胀＞2cm、皮温升高、疼痛）。身体状况评估4.疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息状态下疼痛评分2-3分，咳嗽、翻身时评分4分，患者能通过转移注意力缓解，未出现痛觉过敏或异常疼痛，提示疼痛控制有效。5.肌力与感觉：左下肢股四头肌肌力3级（可抗重力但不能抗阻力），胫前肌肌力3级，踇背伸肌力3级；左足背、小腿外侧皮肤感觉正常，无麻木、刺痛，提示无神经损伤表现。心理社会评估患者文化程度为初中，对疾病认知主要来自“听邻居说”，存在“手术做完就万事大吉”“不能动会好得快”等误区；术后因需卧床，生活依赖家属，产生“拖累家人”的愧疚感；多次询问“什么时候能走路”“会不会残疾”，焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）。家属为2名子女，均在职，白天轮流陪护，夜间由老伴照顾，家庭支持系统良好，但缺乏术后护理知识，需加强指导。辅助检查评估术后第2天复查X线：人工髋关节位置良好，无脱位、假体周围骨折；血常规：血红蛋白115g/L（术前120g/L），提示轻度贫血（与术中失血有关）；凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT32秒（正常25-36秒），D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L），无明显高凝状态；空腹血糖5.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），提示无糖尿病影响愈合风险。功能状态评估采用日常生活活动能力量表（ADL）评估，患者术后3天ADL评分45分（重度依赖），具体表现为：进食、穿衣需协助，床上移动需1人帮助，如厕、洗澡完全依赖，提示目前生活自理能力严重受限，需重点进行功能锻炼指导。PART05护理诊断护理诊断通过系统评估，结合NANDA护理诊断标准，目前患者主要存在以下护理问题：1.急性疼痛：与手术创伤、切口刺激有关（依据：NRS评分3分，主诉“翻身时疼”）。2.躯体活动障碍：与术后制动、疼痛、肌力下降有关（依据：ADL评分45分，左下肢肌力3级，需协助移动）。3.有深静脉血栓形成的危险：与术后卧床、血液高凝状态、血管损伤有关（依据：老年患者、手术创伤、D-二聚体0.3mg/L接近临界值）。4.焦虑：与担心预后、活动受限有关（依据：SAS评分52分，反复询问“能不能走路”）。5.知识缺乏（特定的）：缺乏术后康复、并发症预防的相关知识（依据：对“早期活动”“体位禁忌”认知不足）。6.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、局部受压有关（依据：老年患者皮肤弹性差，卧床时间长）。PART06护理目标与措施急性疼痛目标：术后72小时内疼痛评分≤3分，患者能耐受日常活动（如翻身、坐起）。措施：-药物干预：遵医嘱给予塞来昔布200mg口服，每日2次；疼痛加剧时（NRS≥4分），予地佐辛5mg肌肉注射，用药后30分钟评估疼痛缓解效果。-非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及诱发因素；翻身时协助托扶髋部，减少切口牵拉；播放轻音乐（患者偏好民歌），通过分散注意力缓解疼痛；局部冰敷（术后48小时内）每次15分钟，间隔2小时，减轻肿胀与疼痛。躯体活动障碍目标：术后1周内可借助助行器床边站立，2周内独立完成床-椅转移。措施：-早期床上活动（术后1-3天）：指导患者进行踝泵运动（背伸、跖屈各保持5秒，每组20次，每日5组）、股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉保持10秒，放松5秒，每组15次，每日4组），预防肌肉萎缩；协助轴线翻身（保持髋关节与躯干同方向转动），每2小时1次，避免髋关节内收、屈曲超过90。-中期坐起训练（术后4-7天）：逐步摇高床头至30（首次10分钟/次，每日2次），无头晕、低血压后增至60（每次15分钟）；指导患者双手支撑床面，利用健侧下肢辅助抬臀，练习坐起动作。-后期站立与行走（术后7天起）：评估患者肌力（股四头肌≥4级）、平衡能力后，协助使用助行器床边站立（首次30秒/次，每日2次），逐渐延长至2分钟/次；行走时保持身体直立，患侧下肢先迈小步（步幅≤30cm），避免快速转身或急停。有深静脉血栓形成的危险目标：住院期间未发生DVT（表现为下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛、皮温升高）。措施：-机械预防：术后即使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导患者穿医用弹力袜（膝长型，压力梯度20-30mmHg），晨起穿、睡前脱。-药物预防：遵医嘱皮下注射低分子肝素钠4000IU，每日1次，用药期间监测凝血功能（重点关注APTT、D-二聚体）。-观察与宣教：每日测量双下肢髌骨上10cm、髌骨下10cm周径并记录，差值＞2cm时立即报告医生；告知患者若出现下肢肿胀加重、皮肤发红发热、行走时疼痛，需及时告知护士。焦虑目标：术后5天内SAS评分≤50分，患者能表达对康复的信心。措施：-认知干预：用通俗易懂的语言讲解手术效果（“您的关节换得很成功，位置非常好”）、康复进程（“1周能站，2周能走，3个月基本正常”），配合术后X线片直观展示假体位置；分享同病房类似患者的康复案例（如“隔壁床王阿姨和您情况差不多，现在已经能自己吃饭了”），增强患者信心。-情感支持：每天固定时间与患者聊天（如早餐后10分钟），倾听其担忧（“您是不是怕动多了会脱位？”），及时澄清误区（“按我们教的方法动，不会脱位的”）；鼓励家属多陪伴，子女可分享孙辈视频，转移患者注意力。-行为干预：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒，每日3组，每组10次），缓解紧张情绪；安排康复治疗师每日查房，现场示范康复动作，让患者“看到希望”。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述3项以上康复要点（如体位、活动、饮食）。措施：-个性化宣教：制作“术后康复手册”（图文版），重点标注“三不”（不盘腿、不跷二郎腿、不坐矮凳）、“三避免”（避免突然转身、避免提重物、避免剧烈运动）；用模型演示髋关节正确活动范围（屈曲＜90，内收＜15）。-互动式教学：通过“提问-示范-复述”模式强化记忆，如问“您觉得什么时候可以坐马桶？”，答错时示范“要坐高凳，至少45cm以上”，再让患者复述“坐高凳子，不能坐矮的”。-家属培训：单独指导家属协助翻身方法（“一手托腰，一手托膝，和患者一起用力”）、助行器使用技巧（“助行器先放稳，再迈患腿”），确保出院后照护连续性。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无压红、破损。措施：-体位管理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推；骶尾部、足跟部垫软枕，减少局部受压。-皮肤观察：每日检查骨突处（骶尾、髋部、外踝）皮肤颜色、温度，用手指按压判断有无压红（按压后30秒未恢复红润需警惕）；保持床单位清洁干燥，及时更换渗湿的床单、衣裤。-营养支持：鼓励患者多进食高蛋白食物（如鸡蛋、鱼肉、豆腐），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg（患者体重60kg，需≥72g）；贫血者补充铁剂（如硫酸亚铁），多吃菠菜、红枣等补血食物。PART07并发症的观察及护理并发症的观察及护理股骨颈骨折术后并发症多样，需重点关注以下5类，通过“早预防、早发现、早处理”降低风险：髋关节脱位表现：患侧下肢突然缩短、内旋或外旋畸形，髋部剧烈疼痛，无法活动；X线可明确脱位方向（常见后脱位）。观察：术后重点观察患者体位是否正确（避免屈曲＞90、内收＞15），翻身时是否保持轴线；患者坐起、如厕时是否使用高凳（＞45cm），穿脱裤子是否先穿患侧、后脱患侧。护理：一旦怀疑脱位，立即制动患肢，避免移动；通知医生行手法复位（必要时手术）；复位后延长卧床时间（2-3周），加强体位指导，防止再次脱位。深静脉血栓（DVT）表现：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、皮肤发红，Homan征（+）（足背伸时小腿疼痛）；严重者可出现股白肿（全下肢肿胀、皮肤苍白）。观察：每日测量双下肢周径并记录，对比差值；询问患者有无“小腿发紧”“走路时腿酸”；监测D-二聚体变化（持续升高需警惕）。护理：确诊DVT后，立即抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩、热敷；遵医嘱使用抗凝药物（如华法林），监测INR（目标2-3）；密切观察有无肺栓塞症状（胸痛、呼吸困难、咯血），一旦出现立即抢救。切口感染表现：切口红肿、渗液（脓性或浑浊）、皮温升高，局部压痛（+）；患者发热（体温＞38.5℃），血常规白细胞＞10×10⁹/L，中性粒细胞百分比＞70%。观察：每日查看切口敷料，若渗液增多、颜色变浑浊（正常为淡血性），需及时更换并留取渗液培养；触摸切口周围皮肤，若“发烫”“肿得硬邦邦”，提示感染可能。护理：轻度感染时，加强切口换药（用碘伏消毒，覆盖无菌纱布），必要时拆线引流；重度感染需静脉使用抗生素（如头孢呋辛），做细菌培养+药敏调整用药；加强营养支持（补充维生素C、锌），促进切口愈合。肺部感染表现：咳嗽、咳痰（黄色脓痰）、发热（体温＞38℃），肺部听诊有湿啰音；胸片提示肺纹理增粗或斑片状阴影。观察：重点关注长期卧床患者，每日询问“有没有痰？”“咳嗽时胸痛吗？”；听诊双肺呼吸音，若“呼哧呼哧”有杂音，需警惕。护理：指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3声），每日4次，每次5分钟；雾化吸入（生理盐水+布地奈德），每日2次，稀释痰液；协助拍背（从下往上、由外向内，避开切口），促进排痰；鼓励患者每日吹气球（每次10个，每日3组），锻炼肺功能。压疮表现：皮肤初期为红斑（压之不褪色），继而出现水疱、破溃，严重者可达皮下组织甚至骨骼。观察：重点检查骶尾部、髋部、外踝等骨突处，每日用“指压法”判断（按压皮肤3秒，松开后30秒未恢复红润为Ⅰ期压疮）。护理：Ⅰ期压疮：使用水胶体敷料覆盖，减少摩擦；Ⅱ期压疮：用无菌注射器抽吸水疱，覆盖泡沫敷料；Ⅲ期及以上：及时请伤口造口专科护士会诊，清创后使用银离子敷料抗感染，必要时手术治疗。PART01健康教育健康教育健康教育是促进患者院外康复的关键，需贯穿住院全程，重点涵盖以下内容：体位与活动指导体位：睡觉以平卧或健侧卧位为主，患侧卧位时两腿间夹软枕（厚度＞20cm）；避免坐矮凳（＜45cm）、沙发，如厕用坐便器（可加增高垫）。活动：术后3个月内避免剧烈运动（如跑步、爬山）、重体力劳动（如提5kg以上重物）；行走时使用助行器（术后1个月）→单拐（患侧对侧）→弃拐（术后3个月，需医生评估）；坚持每日锻炼（踝泵、股四头肌收缩、直腿抬高），每次20分钟，每日3次。饮食与用药指导饮食：多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高钙（牛奶、虾皮、芝麻酱）、高纤维（蔬菜、燕麦）食物，每日饮水1500-2000ml（无禁忌者）；避免辛辣刺激（如辣椒、酒精）、高糖（如蛋糕、饮料）食物，以防影响切口愈合。用药：抗凝药（如利伐沙班）需按医嘱服用，不可自行增减剂量，注意观察有无牙龈出血、黑便；钙剂（如碳酸钙D3）需与饭同服，促进吸收；若需长期服用止痛