慢性肾病患者护理查房

慢性肾病患者护理查房单击此处添加文本具体内容演讲人联系方式-130XXXXXXXX第一节慢性肾病患者护理查房第二节前言前言慢性肾病（CKD）是全球范围内威胁公众健康的重大疾病之一。近年来，随着糖尿病、高血压等慢性病发病率的攀升，以及人口老龄化加剧，慢性肾病的患病率呈持续上升趋势。据流行病学调查显示，我国慢性肾病的知晓率不足10%，许多患者确诊时已处于中晚期，面临肾功能进行性减退、心脑血管并发症风险增加等问题。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队（医生、护士、营养师、药师等）的协作，能系统梳理患者的健康问题，制定个性化护理方案，对延缓疾病进展、改善生活质量、降低并发症发生率具有关键作用。今天的护理查房将围绕一位慢性肾病4期患者展开，通过病例回顾、评估分析、措施制定到健康教育的全流程讨论，不仅能提升团队对慢性肾病护理要点的掌握，更能让我们从患者的真实需求出发，思考如何将“以患者为中心”的理念贯穿护理全程。第三节病例介绍病例介绍本次查房的患者为58岁男性，主诉“反复双下肢水肿2年，加重伴乏力、纳差1月”入院。患者2年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨起减轻、午后加重，当时未重视，未系统诊治。1年前因“体检发现血肌酐升高（具体数值不详）”就诊于外院，诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾病3期”，予低盐饮食、ACEI类药物控制血压（具体剂量不详），但患者因服药后干咳明显自行停药，未规律监测肾功能。近1月患者水肿蔓延至颜面部及腰骶部，每日尿量约800ml（既往约1500ml），伴全身乏力（爬2层楼梯即需休息）、食欲减退（每日进食量约平时1/2）、恶心（晨起明显，无呕吐）、皮肤瘙痒（夜间加重，抓痕明显）。门诊查肾功能：血肌酐586μmol/L（参考值53-106μmol/L），病例介绍尿素氮21.3mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；血常规：血红蛋白82g/L（参考值130-175g/L）；血钾5.2mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L）；尿常规：蛋白（++），潜血（+）；肾脏超声提示双肾体积缩小（左肾8.5cm×4.2cm，右肾8.3cm×4.0cm），皮质回声增强。入院后完善检查，排除急性肾损伤诱因（无感染、脱水、肾毒性药物使用史），诊断为“慢性肾病4期（CKDG4）、肾性贫血（中度）、肾性高血压（血压最高165/100mmHg）、高钾血症（临界值）”。目前治疗方案：低盐低磷优质低蛋白饮食（蛋白0.6g/kg/d，其中50%为优质蛋白），口服硝苯地平控释片（30mgqd）降压，重组人促红素（3000IU皮下注射每周2次）纠正贫血，药用炭片（3片tid）吸附毒素，碳酸氢钠片（1gtid）纠正代谢性酸中毒，同时嘱患者每日记录24小时尿量及体重（晨起空腹、排尿后测量）。病例介绍患者既往有“2型糖尿病”史5年（未规律用药，空腹血糖波动在7-10mmol/L），无吸烟史，偶尔饮酒（白酒约50ml/月）。配偶退休，儿子在外地工作，家庭支持尚可，但患者因担心“拖累家人”常失眠。第四节护理评估身体状况评估011.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分（律齐），呼吸20次/分，血压158/98mmHg（晨起静息状态）。022.水肿情况：颜面部轻度水肿（按压无明显凹陷），双下肢（膝以下）及腰骶部中度凹陷性水肿（按压后凹陷约2秒恢复），阴囊无水肿。033.皮肤黏膜：面色苍白（贫血貌），皮肤干燥脱屑，双下肢可见散在抓痕（部分结痂），无瘀斑、出血点；口腔黏膜略苍白，无溃疡。044.心血管系统：心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺底未闻及湿啰音（提示暂未出现心力衰竭）。055.消化系统：腹软无压痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音3次/分（正常），患者自述“看见油腻的菜就恶心，最近一周每天只吃一碗粥加一个鸡蛋”。身体状况评估6.血液系统：血红蛋白82g/L（中度贫血），患者主诉“走路快了就头晕，晚上睡觉总觉得腿没处放（不宁腿综合征可能）”。心理社会状况评估通过访谈了解到，患者对“慢性肾病”的认知仅停留在“肾脏不好、水肿”层面，不清楚“分期”“尿毒症”等概念，听到“可能需要透析”时眼眶泛红，反复询问“是不是治不好了？”。睡眠质量差（每晚睡3-4小时，易醒），主要因担心经济负担（每月药费约800元，医保报销60%）及儿子“工作忙，不想麻烦他”。配偶虽细心照顾，但缺乏疾病相关知识，常给患者煮“补汤”（如排骨汤、鸡汤），反而增加磷负荷。生活方式评估饮食方面：患者既往喜食腌菜、酱肉（高盐），爱喝浓茶（含磷较高）；液体摄入无限制（每日饮水约1500ml，包括汤、粥）。用药依从性差：因ACEI类药物引起干咳自行停药，糖尿病药物（二甲双胍）仅“想起来才吃”。活动方面：平时以久坐为主（每天看电视约6小时），基本无规律运动。第五节护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：1.体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（目标：1周内水肿减轻，体重每日增长≤0.5kg）。2.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、蛋白丢失（尿蛋白）、限制蛋白饮食有关（目标：2周内血清白蛋白≥35g/L，进食量恢复至平时2/3）。3.活动无耐力：与肾性贫血（血红蛋白82g/L）、代谢废物蓄积（血肌酐586μmol/L）有关（目标：1周内可独立完成室内行走200米无明显气促）。4.焦虑：与疾病预后不确定、经济压力有关（目标：3天内焦虑评分（SAS）≤50分，能主动表达内心感受）。5.有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒、水肿导致皮肤脆弱有关（目标：住院期间无皮肤破损、感染）。6.潜在并发症：高钾血症（血钾5.2mmol/L临界值）、急性左心衰竭（高血压未控制）、肾性骨病（长期高磷血症风险）。第六节护理目标与措施体液过多目标：1周内水肿减轻（双下肢凹陷性水肿转为轻度），24小时尿量≥1000ml，体重每日增长≤0.5kg。措施：-监测与记录：每日晨起空腹、排尿后测量体重（穿相同衣物），记录24小时尿量（使用带刻度的尿壶，精确到10ml）；观察水肿部位（颜面部、下肢）、程度及变化（按压后凹陷恢复时间）。-饮食干预：严格限制钠盐摄入（每日≤3g），避免腌制品、酱菜、加工食品；水分摄入遵循“前一日尿量+500ml”原则（如前一日尿量800ml，当日饮水≤1300ml，包括汤、药、水果），指导患者用有刻度的杯子饮水，避免“隐形水”（如西瓜、粥）。-体位与用药：抬高双下肢（高于心脏水平20），促进静脉回流；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mgqd），观察用药后尿量变化及电解质（尤其是血钾，避免低血钾或高血钾）。营养失调：低于机体需要量目标：2周内血清白蛋白≥35g/L，患者每日进食量达3餐（早餐：1个鸡蛋+半杯无糖豆浆；午餐：100g米饭+50g瘦肉+200g蔬菜；晚餐：同午餐）。措施：-饮食指导：采用“优质低蛋白+足够热量”模式，优质蛋白（鱼、蛋、奶、瘦肉）占总蛋白50%以上（患者体重60kg，每日蛋白36g，其中优质蛋白18g）；热量以碳水化合物为主（米饭、馒头），可添加藕粉、山药等低蛋白主食；避免高磷食物（如动物内脏、坚果、浓茶），必要时使用磷结合剂（如碳酸镧）随餐服用。-食欲改善：调整饮食口味（用柠檬汁、醋调味替代盐），少量多餐（每日5-6餐）；餐前30分钟适当活动（如散步10分钟），刺激食欲；恶心明显时，指导患者避免空腹或过饱，可含服陈皮片缓解。-营养监测：每周检测血清白蛋白、前白蛋白水平，动态评估营养状况；若口服摄入不足，遵医嘱予肠内营养剂（如低蛋白型营养粉）。活动无耐力目标：1周内可独立完成室内行走200米（约5分钟），无头晕、气促；2周内可爬1层楼梯（约10级）。措施：-活动计划：制定“渐进式”活动方案：第1-2天，卧床时做肢体伸展运动（每小时5分钟）；第3-4天，床边坐立（每次10分钟，每日3次）；第5-6天，室内慢走（每次5分钟，每日2次）；第7天，延长至每次10分钟，每日3次。活动中监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血压（不超过160/100mmHg），出现头晕、乏力立即停止。-贫血管理：遵医嘱皮下注射促红素（注意轮换注射部位，避免同一部位反复注射），同时补充铁剂（如多糖铁复合物，餐后服用减少胃肠道刺激）、叶酸；观察用药后反应（如血压升高、头痛），及时报告医生。焦虑目标：3天内患者能说出2个缓解焦虑的方法（如深呼吸、与家人通话），SAS评分从入院时62分（中度焦虑）降至≤50分。措施：-认知干预：用通俗语言讲解慢性肾病分期（4期意味着肾功能中度下降，但通过规范治疗可延缓进展至5期透析），举例说明“控制血压、纠正贫血能保护残余肾功能”；用“肾图”示意图解释“残余肾功能”的重要性，减少患者对“尿毒症”的恐惧。-心理支持：鼓励患者表达内心感受（如“您最近是不是总担心治不好？”），倾听其顾虑（经济、家庭）；联系患者儿子视频通话，儿子表示“钱的事不用您操心，我和妈一起照顾您”，患者当场流泪但情绪明显放松。-放松训练：指导“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒，重复5次），每日2次；推荐听轻音乐（如古筝曲《渔舟唱晚》）助眠，必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如唑吡坦5mg睡前服）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无破损、感染（抓痕愈合，无新抓痕）。措施：-皮肤护理：温水擦浴（水温38-40℃），避免肥皂等刺激性清洁剂；擦浴后涂抹无香精润肤乳（如凡士林），保持皮肤湿润；修剪指甲（平剪，避免尖锐），瘙痒时用指腹轻拍替代抓挠。-瘙痒管理：控制血磷（低磷饮食+磷结合剂），纠正贫血（血红蛋白提升后瘙痒可减轻）；必要时遵医嘱使用抗组胺药（如氯雷他定10mgqd），观察有无嗜睡等副作用。第七节并发症的观察及护理高钾血症（血钾5.2mmol/L临界值）观察要点：-监测血钾（每日1次，直至稳定），观察心电图变化（T波高尖是早期表现）；-询问患者有无四肢麻木、乏力（血钾＞5.5mmol/L时可能出现）；-避免高钾食物（如香蕉、橘子、土豆、菠菜），需烹饪时“水焯”（先切片/丝，用大量开水煮3分钟，弃汤食用可减少50%钾）。护理措施：-若血钾＞5.5mmol/L，立即通知医生，遵医嘱予葡萄糖酸钙（拮抗钾对心肌的毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）；-准备血液透析（严重高钾时的紧急处理）。急性左心衰竭（因高血压、水钠潴留）观察要点：-监测呼吸频率（＞24次/分提示可能心衰）、夜间睡眠情况（有无阵发性呼吸困难、需垫高枕头）；-听诊肺部（湿啰音从肺底开始，逐渐向上蔓延）；-观察颈静脉是否充盈（坐位时颈静脉怒张提示体循环淤血）。护理措施：-一旦出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，立即取半卧位（床头抬高45），高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面张力）；-遵医嘱快速利尿（呋塞米40mg静推）、扩血管（硝酸甘油微泵泵入），监测血压（避免过低）。肾性骨病（长期高磷、低钙、继发性甲旁亢）观察要点：-询问有无骨痛（多见于腰背部、髋部）、关节僵硬；-观察有无自发性骨折（轻微碰撞后骨折）；-监测血磷（目标1.13-1.78mmol/L）、血钙（目标2.1-2.5mmol/L）、全段甲状旁腺激素（iPTH，目标150-300pg/ml）。护理措施：-限制高磷饮食（如动物内脏、蛋黄、可乐），指导“先煮后炒”减少磷摄入；-遵医嘱补充活性维生素D（骨化三醇0.25μgqd），需与钙剂（碳酸钙）间隔2小时服用（避免高钙血症）；-提醒患者避免剧烈运动（如快跑、跳跃），防跌倒（穿防滑鞋，夜间开小夜灯）。第一节健康教育疾病知识教育用“肾脏工作原理”漫画向患者及家属解释：“肾脏像‘过滤器’，健康时每天过滤200升血液，留下营养，排出废物。现在‘过滤器’坏了，废物排不出去，就会水肿、乏力。我们的目标是让剩下的‘好过滤器’多工作几年。”强调“控制血压（＜140/90mmHg）、纠正贫血（血红蛋白≥110g/L）、低盐低磷饮食”是延缓进展的三大关键。饮食指导发放“慢性肾病饮食手册”（图文版），重点标注：-盐：每日≤3g（一啤酒盖约6g，用限盐勺），避免酱油（10ml≈1.5g盐）、味精；-钾：血钾正常时（＜5.0mmol/L）可适量吃苹果、梨（低钾水果），避免香蕉、橙子；血钾高时需“水焯”处理蔬菜；-磷：避免动物内脏、坚果、加工食品（如香肠），喝牛奶选低脂奶（磷含量低于全脂奶）；-蛋白：每顿“一巴掌”大小的瘦肉/鱼/蛋（约50g），用“蛋白交换表”指导（1个鸡蛋=50g瘦肉=1杯牛奶）。用药指导制作“用药提醒卡”（正反面）：-正面：药物名称、剂量、时间（如硝苯地平控释片：30mg晨起空腹；促红素：3000IU周一、周四晚皮下注射）；-反面：常见副作用及处理（如促红素可能引起血压升高，需每日测血压；药用炭片会使大便变黑，属正常现象）。强调“不能自行停药（如降压药），漏服后不要补双倍剂量”。自我监测教会患者及家属：-测体重：每天晨起同一时间、同一衣物，记录在“健康日记”（附表格：日期、体重、尿量、血压、有无不适）；-测血压：使用电子血压计（坐位，右上臂与心脏平齐），每日早晚各1次，收缩压＞150mmHg或舒张压＞100mmHg及时就诊；-观察尿量：每日尿量＜800ml（或比前一日减少200ml）、尿色变深（如茶色）需警惕。活动与休息建议“动10分钟，歇5分钟”的模式，避免长时间站立（加重水肿）；推荐太极拳