胃大出血护理查房

胃大出血护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期Part01胃大出血护理查房Part02前言前言胃大出血是消化内科最常见的急危重症之一，因其起病急、病情变化快、死亡率高，始终是临床护理工作的重点与难点。记得去年冬天值夜班时，一位50岁的男性患者被家属搀扶着冲进抢救室，裤子上还沾着未擦净的黑便，主诉“呕了半盆血”——那场景至今仍让我记忆犹新。这类患者不仅面临失血性休克的直接威胁，更可能因误吸导致窒息，或因循环衰竭引发多器官功能障碍。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过集体讨论、经验共享，能系统梳理患者的护理问题，规范护理流程，提升团队对急危重症的应急处理能力。今天，我们就以本科室近期收治的一例胃大出血患者为例，展开详细的护理查房，希望通过复盘整个护理过程，为大家提供可借鉴的临床经验。Part03病例介绍病例介绍患者张某，男性，58岁，因“反复上腹痛3年，呕血伴黑便6小时”于某日凌晨2点急诊入院。家属代诉：患者近3年常于餐后1小时出现上腹部隐痛，未规律就医；6小时前无明显诱因呕吐暗红色血液2次，总量约800ml，内含少量食物残渣，随后解柏油样便2次，量约500g，伴头晕、乏力、心慌，无胸痛、呼吸困难。既往有“十二指肠溃疡”病史5年，未规范治疗；否认肝炎、高血压、糖尿病史；有30年吸烟史（每日1包），饮酒史20年（每周3-4次，每次白酒约100ml）。入院时查体：体温36.2℃，脉搏118次/分（细速），呼吸24次/分，血压85/50mmHg（平卧位）；意识清楚，面色苍白，皮肤湿冷，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，心率118次/分，律齐；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（8次/分）。病例介绍辅助检查：血常规示血红蛋白72g/L（正常130-175g/L），红细胞2.8×10¹²/L，白细胞10.2×10⁹/L；急诊生化示尿素氮8.9mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），肌酐78μmol/L；凝血功能正常；急诊胃镜检查（入院后4小时）提示十二指肠球部前壁溃疡（A1期），可见活动性出血（喷射状），内镜下予钛夹止血+局部注射肾上腺素。治疗经过：入院后立即开放2条静脉通路（一条中心静脉），快速输注乳酸林格液1000ml，随后输注红细胞悬液4U、血浆200ml；静脉泵入奥美拉唑8mg/h抑酸；监测中心静脉压（CVP）5cmH₂O，经补液后2小时血压升至95/60mmHg，心率98次/分；内镜止血成功后转普通病房继续治疗。Part04护理评估护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础。针对该患者，我们从主观资料和客观资料两方面进行了全面分析。主观资料患者主诉“上腹痛像火烧一样，一吃饭更疼”，此次呕血后反复说“我是不是快不行了”，表现出明显的恐惧；家属补充“他平时总说胃不舒服，但觉得是老毛病，不肯做胃镜”，提示患者对疾病认知不足。疼痛评分（NRS）：呕血前上腹痛4分（轻度），呕血后因紧张、乏力未评估；心理状态评估（SAS量表）：焦虑得分52分（轻度焦虑）。客观资料11.生命体征：入院时血压低、心率快，符合失血性休克早期表现；经补液后血压回升但仍低于正常，提示血容量尚未完全纠正。22.全身状况：皮肤黏膜苍白、湿冷，是外周循环灌注不足的典型体征；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒），进一步验证了低灌注状态。33.腹部体征：上腹部轻压痛与溃疡病灶位置一致，肠鸣音活跃（正常4-5次/分）提示肠道内有血液刺激，可能继续出血或渗血。44.实验室指标：血红蛋白72g/L提示中度贫血（男性＜90g/L为中度），尿素氮升高（肠源性氮质血症，血液在肠道分解吸收所致），均支持上消化道大出血诊断。55.治疗反应：补液后CVP仍处于正常低限（正常8-12cmH₂O），需警惕继续出血导致的血容量再次不足。潜在风险评估通过Mallory评分（预测再出血和死亡风险）评估：年龄＞60岁（0分）、休克（收缩压＜100mmHg，2分）、伴发疾病（无，0分）、内镜下活动性出血（2分），总分4分，属于中高危（再出血风险10%-20%），需重点监测。Part05护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断，其中前3项为急性期重点，后2项需贯穿整个住院周期。体液不足与上消化道大出血导致血容量丢失有关依据：血压85/50mmHg，心率118次/分，CVP5cmH₂O，血红蛋白72g/L，皮肤湿冷，尿量30ml/h（入院后前2小时）。活动无耐力与失血性贫血、组织缺氧有关依据：患者主诉“走两步就头晕”，查体四肢无力，血红蛋白降低导致携氧能力下降。恐惧与突然呕血、病情危重及环境陌生有关01在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问“会不会死”，家属描述其“平时挺镇定的人，现在手都在抖”，SAS评分52分。02依据：内镜下见活动性出血，Mallory评分中高危，肠鸣音活跃（可能继续渗血）。（四）潜在并发症：再出血与溃疡未愈合、凝血功能异常（虽入院时正常，但应激状态可能变化）有关03依据：患者自述“以为吃胃药就能好”，不清楚溃疡可能导致大出血，吸烟饮酒未节制。（五）知识缺乏（疾病与自我管理）与未规范就医、健康意识薄弱有关Part06护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对上述诊断，我们制定了以下目标及对应措施，实施过程中每日评估，动态调整。体液不足目标：入院后24小时内生命体征稳定（血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分），CVP8-12cmH₂O，尿量≥0.5ml/(kgh)（该患者约30ml/h）。措施：1.快速补液管理：开放2条静脉通路（一条中心静脉），前1小时输注晶体液1000ml（乳酸林格液），随后根据CVP调整速度（CVP＜8cmH₂O时，每30分钟评估一次）；同时输注红细胞悬液（按血红蛋白＜70g/L或有症状时输注），注意输血速度（老年患者需慢，避免急性左心衰）。2.精准监测：每15分钟记录血压、心率、呼吸；每小时记录尿量（留置导尿）；每4小时复查血红蛋白、红细胞压积，动态评估血容量恢复情况。3.体位护理：取平卧位，下肢抬高15-30（增加回心血量），头偏向一侧（防呕血误吸），避免突然改变体位（防止直立性低血压）。活动无耐力目标：入院后48小时内可床边坐立5分钟无头晕，72小时内可室内短距离行走（10米）。措施：1.分级活动指导：急性期（24小时内）绝对卧床，协助进食、洗漱、排便；24-48小时生命体征稳定后，指导床上被动活动（家属协助按摩四肢）；48小时后逐步过渡到床边坐立（首次坐立需监测心率、血压，出现头晕立即平卧）。2.营养支持：急性期禁食（内镜止血后6小时无再出血可进冷流质，如米汤），逐渐过渡到温软食（避免过热刺激血管）；静脉补充维生素C、B族（促进铁吸收），待饮食恢复后指导高铁食物（如瘦肉、菠菜）。恐惧目标：入院后12小时内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分），能配合治疗。措施：1.环境安抚：保持病房安静，减少人员走动；操作前解释（如“现在给您扎针是为了补液，很快就不头晕了”），避免动作粗暴。2.情感支持：允许1名家属陪同（做好手卫生），鼓励家属握住患者的手；护士每30分钟巡视一次，用通俗语言解释病情（如“您的出血已经止住了，现在补液就是在‘修水库’，慢慢就有力气了”）。3.放松训练：指导深呼吸（用鼻子深吸4秒，嘴巴慢呼6秒），播放轻音乐（患者偏好的民歌），转移注意力。潜在并发症：再出血目标：住院期间无再出血（无呕血、黑便，血红蛋白稳定，肠鸣音≤6次/分）。措施：1.症状观察：每小时观察呕吐物、排泄物的颜色、量（如呕血由暗红变鲜红，黑便变稀、量增多，提示再出血）；记录24小时出入量（入量需包含输液、输血，出量包含尿、呕、便）。2.体征监测：每2小时触诊腹部（有无压痛加重），听诊肠鸣音（活跃提示可能继续出血）；监测心率（突然增快10次/分以上）、血压（下降＞10mmHg）需警惕。3.用药护理：确保抑酸药（奥美拉唑）持续泵入（不能中断），观察有无输液反应（如皮疹、寒战）；避免使用抗凝药（如患者因其他病需用，需与医生确认）。知识缺乏目标：出院前能复述溃疡病的诱因、用药注意事项及出血预警信号。措施：1.一对一宣教：用“提问-解答”模式（如“您知道为什么会出血吗？”→“溃疡破了血管”），结合图片讲解溃疡与出血的关系；用便签纸写下关键信息（如“戒烟酒！”“饭后1小时疼要及时吃药”）。2.家属参与：指导家属监督患者饮食（如“别让他吃辣的、喝浓茶”）、提醒按时服药（设置手机闹钟），强调“他说‘没事’也要多观察”。Part01并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃大出血最凶险的并发症是再出血和窒息，两者均可能在短时间内危及生命，需重点防范。再出血的观察与处理观察要点：-呕血或黑便次数增多、颜色变鲜红（提示动脉性出血）；-心率持续＞100次/分，血压下降（收缩压＜90mmHg）；-血红蛋白较前下降＞20g/L，或红细胞压积＜25%；-肠鸣音活跃（＞10次/分）伴腹胀；-患者自觉头晕、心慌加重，甚至出现意识模糊。应急处理：一旦发现再出血迹象，立即：1.通知医生，同时保持患者平卧位，头偏向一侧；2.快速建立第3条静脉通路（必要时深静脉置管），加快补液输血；3.准备抢救物品（三腔二囊管、吸引器、急救药品）；4.安慰患者“我们在全力处理，您别紧张”，避免因情绪激动加重出血。窒息的观察与处理高危因素：呕血时体位不当（仰卧位）、意识障碍、老年患者咳嗽反射弱。观察要点：-呕血时突然出现呼吸急促、喉间痰鸣；-面色发绀、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；-血氧饱和度骤降（＜90%）。应急处理：1.立即取头低侧卧位，用吸引器清理口腔、咽喉部血液（负压0.02-0.04MPa）；2.若误吸量大，配合医生行气管插管或气管切开；3.高流量吸氧（6-8L/min），监测血氧饱和度；4.暂停进食，待呼吸平稳后再评估进食风险。Part02健康教育健康教育健康教育是预防复发的关键，需分阶段、个性化实施。急性期（住院1-3天）重点是“稳定情绪，配合治疗”。-告知患者“现在禁食是为了让胃休息，出血止住后才能吃东西”；-解释各种管道的作用（如“这个管子是输液的，给您补能量和血”）；-强调“有想呕的感觉要及时说，我们帮您侧头”。恢复期（住院4-7天）重点是“饮食管理，避免诱因”。-饮食指导：从冷流质（米汤、藕粉）→温半流质（粥、软面条）→软食（馒头、鸡蛋羹），每阶段至少2天，避免过热、过酸、粗糙食物（如火锅、坚果）；-用药指导：奥美拉唑需空腹服用（餐前1小时），不可自行停药（至少服用4-6周）；避免使用阿司匹林、布洛芬等伤胃药（如需用需咨询医生）；-生活方式：戒烟（提供戒烟小贴士，如想吸烟时嚼口香糖），限酒（最好戒酒，实在要喝每次不超过50ml白酒），规律作息（保证7小时睡眠）。出院后（1-3个月）重点是“识别预警，定期复查”。-预警信号：再次呕血、黑便，头晕、乏力加重，上腹痛持续不缓解；-复查计划：出院后1个月复查胃镜（看溃疡愈合情况），3个月复查血常规（看贫血纠正）；-心理支持：鼓励加入“胃友群”（线上病友交流），分享康复经验，减少焦虑。Part03总结总结回顾该患者的护理过程，从急诊抢救到康复出院，每一个环节都体现了“以患者为中心”的护理理念。急性期的快速补液、体位管理，缓解了休克；动态的病情观察，及时发现了潜在风险；个性化的心理护理，帮助患者度过了恐惧期；系统的健康教育，则