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文档简介

医生2025年远程会诊协议甲方(请求方):[患者姓名/患者监护人姓名],身份证号/护照号:[号码],住址:[地址],联系电话:[电话号码]乙方(提供方):[医生姓名],执业医师资格证号:[号码],执业证书编码:[编码],所属医疗机构:[医院名称],联系电话:[电话号码],电子邮箱:[邮箱地址]鉴于甲方因[具体病情或诊断],需要乙方利用远程医疗技术提供会诊服务,乙方同意根据本协议约定提供服务,双方本着平等自愿、公平合理、诚实信用的原则,经友好协商,达成如下协议,以兹共同遵守。第一条定义与解释一、远程会诊指乙方利用互联网、通信等技术手段,与甲方或其指定的医疗机构(以下简称“会诊中心”)建立远程连接,对甲方的病情进行诊断、分析、提出治疗建议或方案等医疗咨询活动。二、会诊中心指甲方就诊的医疗机构或甲方指定的其他医疗机构,负责协调会诊过程,提供必要的设备和技术支持,并确保会诊信息安全。三、医疗信息指与甲方健康状况相关的所有信息,包括但不限于病史、症状、体征、检查检验结果、影像资料、诊断结论、治疗方案等。四、保密信息指所有涉及甲方个人隐私、健康信息以及双方在履行本协议过程中知悉的任何商业秘密或敏感信息。五、有效日期本协议有效期为2025年[起始月份]月[起始日期]日至2025年[终止月份]月[终止日期]日。第二条会诊内容与方式一、会诊内容乙方将根据甲方提供的病情资料和会诊中心的协调,提供以下一种或多种远程会诊服务:病情分析与诊断咨询;治疗方案制定或调整建议;特定疾病的专家意见;医疗知识科普与健康教育;双方约定的其他远程医疗服务。二、会诊方式双方同意通过以下方式开展远程会诊:视频会议;音频通话;文字聊天;远程会诊系统。三、会诊时间双方同意在[具体日期]的[具体时间]进行远程会诊,会诊时长预计为[具体时长]分钟。第三条双方权利与义务一、甲方权利与义务(一)甲方权利:有权获得乙方提供的符合标准的远程会诊服务;有权了解乙方的资质和会诊流程;有权要求会诊中心协助解决会诊过程中遇到的技术问题;对乙方提供的会诊意见有疑问时,有权进行追问和补充咨询。(二)甲方义务:如实提供甲方完整的、真实的医疗信息和病史资料;确保会诊环境安静、私密,配备必要的通信设备和网络条件;按时参加会诊,如需变更时间,应提前[具体时间]通知乙方或会诊中心;遵守会诊中心的指示,配合完成会诊前的准备工作;对会诊过程中涉及的所有保密信息承担保密义务;按本协议约定支付远程会诊费用。二、乙方权利与义务(一)乙方权利:有权要求甲方提供真实、完整的医疗信息;有权根据甲方的病情和会诊中心的指示,决定会诊内容和方式;有权按照本协议约定收取远程会诊费用;对会诊过程中涉及的所有保密信息承担保密义务。(二)乙方义务:具备合法的执业医师资格,并所属医疗机构同意本次远程会诊;认真、审慎地查阅甲方提供的医疗信息,进行专业分析和判断;在约定的时间内完成远程会诊,并按照专业规范提供明确的会诊意见;保证会诊过程的专业性和安全性,保护甲方的隐私信息;对会诊过程中涉及的所有保密信息承担保密义务。第四条会诊费用与支付一、费用标准本次远程会诊费用为人民币[具体金额]元。二、支付方式甲方应于会诊结束后[具体时间]内,通过[具体支付方式]将费用支付至乙方指定账户:账户名称:[账户名称];开户银行:[开户银行];银行账号:[银行账号]。三、发票乙方在收到甲方支付的费用后,应及时向甲方开具等额的增值税普通发票。第五条保密条款一、甲乙双方应对在履行本协议过程中知悉的对方及甲方的所有保密信息承担严格的保密义务,未经对方书面同意,不得以任何方式向任何第三方泄露、披露或使用。二、本保密义务不因本协议的终止而失效,持续有效期限为本协议终止后[具体年限]年。三、以下情况不属于泄露:根据法律法规或有权机关的要求必须披露的;已公开且非通过违反本协议披露途径获得的;已被非保密方合法持有的。第六条违约责任一、任何一方违反本协议约定,均应承担相应的违约责任,赔偿因此给对方造成的直接经济损失。二、若甲方未按时支付会诊费用,每逾期一日,应按逾期支付金额的万分之五向乙方支付违约金。三、若乙方未按约定提供会诊服务,或提供的服务不符合标准,甲方有权要求乙方采取补救措施,并可根据情况要求减免部分或全部费用。四、因不可抗力导致本协议无法履行的,双方互不承担违约责任,但应及时通知对方,并采取措施减少损失。第七条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条协议的变更与解除一、本协议的任何变更,均需双方协商一致,并签署书面补充协议方可生效。二、在本协议有效期内,除本协议约定的解除情形外,任何一方不得单方面解除本协议。三、发生以下情况,本协议可解除:双方协商一致解除;因不可抗力导致本协议无法继续履行;一方严重违反本协议约定,经另一方书面催告后30日内仍未纠正的。第九条其他一、本协议未尽事宜,由双方另

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