妇产科临床技能：子宫内膜癌姑息护理课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结妇产科临床技能：子宫内膜癌姑息护理课件01PARTONE前言前言站在妇科病房的走廊里，我常能听见这样的对话——家属红着眼眶问：“医生，还有手术机会吗？”患者攥着我的手轻声说：“护士，我是不是好不了了？”这是子宫内膜癌晚期患者家庭最常面临的挣扎。近年来，子宫内膜癌发病率在我国呈逐年上升趋势，且约15%的患者初诊时已为晚期或存在转移。当疾病进展至无法通过手术或放化疗根治时，“姑息护理”便成了我们与患者、家属共同坚守的最后一道“生命防线”。所谓姑息护理，绝非“放弃治疗”，而是以“减轻痛苦、维护尊严、提高生活质量”为核心，覆盖生理、心理、社会及灵性层面的全人照护。我曾参与护理过一位68岁的子宫内膜癌患者，她从最初因疼痛整夜呻吟，到最后能握着女儿的手回忆童年趣事，平静离世。这段经历让我深刻意识到：姑息护理不是终点，而是用专业与温度为患者撑起一片“有质量的天空”。02PARTONE病例介绍病例介绍让我们从一个真实病例切入。2023年3月，我科收治了56岁的张女士。她主诉“阴道不规则出血3月，加重伴下腹痛1周”。追问病史，患者绝经5年，3月前无诱因出现少量血性分泌物，未重视；1周前出血量增多（每日需用4-5片卫生巾），伴持续性下腹坠痛（夜间加重），自服布洛芬效果不佳。外院CT提示“子宫增大，宫腔内占位（5cm×4cm），盆腔多发淋巴结肿大，肝右叶转移灶（1.5cm）”；病理活检回报“子宫内膜样腺癌（G3级）”；肿瘤标志物CA125：286U/ml（正常＜35）。入院时，张女士面色苍白，身高158cm，体重42kg（近3月体重下降8kg），主诉“没胃口，吃两口就饱”，夜间因疼痛仅能睡2-3小时，反复说“活着太遭罪了”。家属（丈夫及儿子）全程陪同，但儿子频繁接工作电话，丈夫沉默少言，偶尔抹眼泪。经多学科会诊（MDT）评估，患者已失去手术指征，转入姑息护理阶段。病例介绍这个病例集中体现了晚期子宫内膜癌患者的典型特征：肿瘤负荷大、多器官转移、躯体症状复杂（出血、疼痛、营养不良）、心理状态脆弱（绝望、孤独）、家庭支持系统面临考验。接下来，我们将围绕这一病例，展开姑息护理的全流程分析。03PARTONE护理评估护理评估护理评估是姑息护理的“基石”。我们需要从“生物-心理-社会”多维度收集信息，才能制定精准的护理方案。生理评估症状评估：重点关注疼痛、出血、营养状况及伴随症状。张女士的疼痛为下腹持续性钝痛（NRS评分6分，夜间8分），与肿瘤侵犯子宫肌层及盆腔神经丛相关；阴道出血量每日约80ml（需用夜用卫生巾），色暗红，混有小血块；近3月体重下降16%（＞10%即为重度营养不良），主诉“恶心，看见油腻的就想吐”，近1周每日进食量＜200g（以粥、面条为主）。体征评估：生命体征平稳（T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg），但贫血貌（睑结膜苍白），下腹部可触及增大子宫（耻上3指），肝区叩击痛（+）；双下肢无水肿，压疮风险评估（Braden评分12分）提示中度风险。辅助检查：血常规示Hb78g/L（中度贫血），ALB28g/L（低白蛋白血症）；凝血功能正常（排除DIC）；腹部B超提示肝转移灶较前增大（2.0cm）。心理评估采用“4A法”（Ask询问、Assess评估、Address处理、Arrange随访）评估心理状态。张女士首次沟通时频繁叹气，说“治不好了，别浪费钱”，SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），SDS抑郁量表评分58分（中度抑郁）。问及“最担心什么”，她低声说：“怕疼得受不了，怕拖累家人。”社会评估家庭支持方面，丈夫退休，负责日常照顾，但因自身高血压（未规律服药）常感乏力；儿子是公司中层，工作繁忙，每周仅能陪2-3天，坦言“压力大，怕自己撑不住”。经济状况：家庭月收入8000元，已自费支付前期检查及靶向治疗费用3万余元，对后续姑息治疗费用存在顾虑。文化背景：初中文化，对“姑息护理”认知仅停留在“止疼”层面，需通俗化解释。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：01急性/慢性疼痛：与肿瘤侵犯盆腔组织、神经及转移灶压迫有关（NRS评分6-8分）。02营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、胃肠功能抑制、食欲减退有关（体重下降16%，ALB28g/L）。03焦虑/抑郁：与疾病预后不良、角色功能减退及家庭支持不足有关（SAS52分，SDS58分）。04预感性悲哀：与感知生命即将终结、未完成事件（如孙子未出生）有关（反复提及“看不到小孙子了”）。05潜在并发症：癌性出血、感染、深静脉血栓（DVT）。0605PARTONE护理目标与措施疼痛管理：让“痛”有处可解短期目标（1周内）：NRS评分降至3分以下（夜间≤4分），睡眠改善至每日5小时以上。长期目标：维持疼痛可控状态，提高生活质量。措施：药物干预：遵循WHO三阶梯止痛原则。初始予布洛芬缓释胶囊0.6gbid（1阶梯），但效果不佳（夜间仍感剧痛），升级为盐酸羟考酮缓释片10mgq12h（2阶梯），同时予奥美拉唑20mgqd预防胃肠道反应。用药后30分钟、1小时、2小时动态评估疼痛评分，调整剂量（3天后增至15mgq12h，疼痛控制在3分）。疼痛管理：让“痛”有处可解非药物干预：指导患者及家属使用“疼痛日记”（记录疼痛时间、部位、程度及缓解方式）；每日2次腹部热敷（40℃，15分钟/次）缓解痉挛性疼痛；播放患者喜爱的越剧（她年轻时是社区剧团成员）分散注意力；教会丈夫“穴位按摩”（关元、气海穴，拇指按压5秒/次，重复10次）。营养支持：让“吃”不再艰难短期目标（2周内）：每日进食量增至300g，ALB升至30g/L以上。长期目标：维持正氮平衡，减少恶液质进展。措施：饮食指导：与营养科联合制定“少量多餐+高生物价蛋白”方案（每日6餐，每餐50-80g）。早餐：鸡蛋羹（50g）+小米粥（100ml）；加餐：酸奶（100g）；午餐：鱼肉泥（50g）+软米饭（50g）+蔬菜泥（100g）；加餐：藕粉（20g冲调）；晚餐：鸡肉粥（150ml）；睡前：奶粉（25g冲调）。避免生冷、油腻食物，用香菇汤、鸡汤调味提升食欲。肠内/肠外营养：因患者ALB过低（28g/L），短期予静脉输注人血白蛋白10gqod，同时补充维生素B12、铁剂纠正贫血（Hb78g/L）。营养支持：让“吃”不再艰难症状干预：针对恶心，予甲地孕酮160mgqd改善食欲；餐前30分钟含服生姜片（患者自诉“闻到姜味舒服些”）。心理照护：让“心”不再孤独目标：2周内焦虑/抑郁评分下降10分以上，主动表达需求（如“想看看孙子的照片”）。措施：建立信任关系：每日晨间护理时多停留5分钟，握着她的手说：“张阿姨，今天想听哪段越剧？我手机里存了《梁祝》。”逐渐打开她的话匣子。家庭参与式护理：组织“家庭会议”，邀请丈夫、儿子共同参与。儿子分享：“妈，您孙子胎动可厉害了，上次B超他还踢了医生的探头。”丈夫红着眼说：“我每天都按时吃降压药，咱慢慢治。”我们指导家属“多倾听、少说教”，比如当张女士说“我没用了”，家属只需回应“我们需要您，哪怕多陪一天”。灵性支持：了解到张女士信佛，联系医院chaplain（灵性照护者）陪她念简短经文，在床头放一尊小佛像。她曾说：“看着佛像，心里静了，疼好像也轻了。”06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期子宫内膜癌患者因肿瘤侵犯、免疫力低下及长期卧床，易发生多种并发症，需“早发现、早干预”。癌性出血观察要点：阴道出血量（＞50ml/次为中量，＞100ml/次为大量）、颜色（鲜红提示活动性出血，暗红多为陈旧性）、是否伴血块或组织物排出。张女士入院第5天，突然出现阴道大量出血（约150ml），伴头晕、心悸（P102次/分，BP95/60mmHg）。护理措施：立即取平卧位，抬高下肢，保持会阴部清洁（用温水冲洗后垫无菌棉垫）；快速建立静脉通路，遵医嘱予氨甲环酸1g静滴止血，输注红细胞2U纠正贫血；安慰患者：“我们在帮您止血，别紧张，您的手我握着。”；出血停止后，指导家属记录每日出血量（用“卫生巾浸透程度”量化：1片夜用卫生巾完全浸透约100ml）。感染观察要点：体温（＞37.5℃警惕感染）、阴道分泌物性状（脓性、有臭味提示感染）、白细胞计数（＞10×10⁹/L）。张女士住院2周后出现低热（T37.8℃），阴道分泌物增多（黄色、腥臭味）。护理措施：留取分泌物培养+药敏，遵医嘱予甲硝唑0.5gbid静滴；每日2次会阴冲洗（0.5%聚维酮碘溶液），指导患者“从前向后擦拭”；加强口腔护理（生理盐水漱口qid），避免因免疫力低下发生口腔感染。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径（差值＞2cm提示肿胀）、皮肤温度（患侧升高）、Homan征（+）。张女士因疼痛活动减少，属DVT高危人群（Caprini评分5分）。护理措施：每日测量双下肢大腿中1/3、小腿中1/3周径并记录；指导“踝泵运动”（每小时5分钟：勾脚-伸脚-环绕），协助每日2次床上被动活动（屈膝、屈髋）；予低分子肝素4000IUqd皮下注射抗凝，观察注射部位有无瘀斑。07PARTONE健康教育健康教育姑息护理的效果离不开患者及家属的“主动参与”。我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”，帮助他们掌握自我照护技能。症状自我监测教会张女士及家属：疼痛：用“0-10分法”评分，若＞4分或突然加重，立即联系医护；出血：记录卫生巾使用量，若2小时内浸透1片夜用卫生巾，及时就诊；发热：每日早晚测体温，＞38℃时物理降温（温水擦浴）并报告。用药指导1羟考酮：必须按时服用（每12小时1次），不可漏服或自行增减剂量；若出现便秘（3天未排便），予乳果糖15mlbid；2甲地孕酮：可能引起体重增加（是药物起效的表现），不必焦虑；3所有药物需放置在固定位置（如床头柜第一层），避免误服。生活方式指导营养：鼓励“哪怕只吃一口，也要嚼20下”，家属可将食物做成“彩虹色”（红-番茄、绿-菠菜、黄-南瓜）提升食欲；1活动：疼痛缓解期每日坐起2次（每次15分钟），家属协助拍背预防坠积性肺炎；2卫生：内裤每日更换（棉质、宽松），清洗后阳光下暴晒。3心理调适鼓励张女士“每天说一件开心的事”（如“今天孙子踢我手了”）；家属需“允许自己悲伤”，建议丈夫加入“癌症患者家属互助群”，儿子每周留1天“完全陪妈妈”（关闭手机）。08PARTONE总结总结回想起张女士出院前的那一天，她坐在窗前，捧着儿子手机里孙子的B超照片，脸上有了久违的笑容：“