外科基本技能图谱：关节外科修复课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：关节外科修复课件01ONE前言

前言站在手术室的无影灯下，看着同事们熟练地为患者进行人工膝关节置换术，器械碰撞的轻响与监护仪的滴答声交织成特殊的“手术进行曲”——这一幕，我已见证过百次。但每一次，我仍会想起门诊里那些拄着拐杖、蜷着腿缓慢挪步的患者：他们因骨关节炎、类风湿关节炎或创伤性关节病被疼痛困住生活，买菜、上楼、抱孙子这些再普通不过的动作，都成了奢望。随着人口老龄化加剧和运动损伤增多，关节外科疾病的发病率逐年攀升。据统计，我国50岁以上人群中，骨关节炎患病率超50%，其中10%需手术干预。关节外科修复技术（如关节置换术、关节镜下修复术等）已成为改善患者功能、提升生活质量的关键手段，但“手术成功”从来不是终点——从术前评估到术后康复，从疼痛管理到并发症预防，护理工作贯穿全程，直接影响着患者的预后。

前言这个课件的初衷，便是以临床真实案例为线索，结合多年护理经验，梳理关节外科修复的护理逻辑与实操要点。我希望它不仅是一份“操作指南”，更能传递一种理念：关节修复的本质，是帮患者“找回丢失的行动自由”，而护理的温度，就藏在每一次评估的细致、每一句宣教的耐心里。02ONE病例介绍

病例介绍让我先从上个月主管的一位患者说起——68岁的李阿姨，是我们科的“老熟人”了。她10年前因右膝外伤后未规范治疗，逐渐发展为重度骨关节炎，近3年疼痛加剧，行走距离从500米缩短到50米，夜间常因“骨头磨着疼”睡不着。门诊X线显示右膝关节间隙消失，胫骨平台骨质增生，软骨下骨硬化，符合“右膝重度骨关节炎”诊断，经多学科评估后，决定行“右侧人工全膝关节置换术（TKA）”。李阿姨入院时，我第一次见她：右手扶着助行器，右膝明显肿胀，皮肤温度略高，主动屈膝仅能到90（正常135以上），VAS疼痛评分（视觉模拟评分）静息时3分，行走时7分。她搓着衣角说：“护士，我这腿还能好吗？我孙子下个月生日，我想自己走过去抱他。”这句话让我记了很久——患者的期待，从来不是“手术成功”四个字，而是具体的、有温度的生活场景。

病例介绍术前检查显示，李阿姨血压145/90mmHg（规律服用氨氯地平控制），空腹血糖5.8mmol/L（无糖尿病史），血常规、凝血功能正常，下肢静脉超声未见血栓，心肺功能评估（6分钟步行试验380米）可耐受手术。03ONE护理评估

护理评估面对李阿姨这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯把评估分成“术前”“术后24小时”“术后3-7天”“出院前”四个阶段，每个阶段关注不同重点。术前评估：除了常规生命体征（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/90mmHg），更要聚焦“手术耐受度”和“心理状态”。李阿姨的疼痛已影响睡眠（匹兹堡睡眠质量指数12分，提示中重度睡眠障碍），长期活动减少导致股四头肌萎缩（右腿周径比左腿细3cm），这些都会影响术后康复。心理评估方面，她反复询问“手术会不会瘫痪”“多久能走路”，SAS焦虑量表得分52分（轻度焦虑），需要重点干预。术后24小时评估：手术结束回病房时，李阿姨意识清醒，右膝敷料干燥，引流管引出淡红色液体（2小时内120ml），足背动脉搏动可及，踝部能自主背伸（提示无腓总神经损伤），但主诉切口“胀痛”，VAS评分5分。

护理评估此时需重点监测：①生命体征（警惕失血导致的低血压）；②切口渗血及引流液量（TKA术后24小时引流量通常＜300ml，若＞500ml需警惕活动性出血）；③下肢肿胀程度（测量髌上10cm腿围，对比术前）；④疼痛控制效果（是否影响睡眠和早期活动）；⑤深静脉血栓（DVT）风险（Caprini评分5分，属高风险）。术后3-7天评估：李阿姨已拔除引流管，开始康复训练。此时评估重点转向“功能恢复”和“并发症迹象”：她能在助行器辅助下行走10米，但屈膝仅达100（目标术后1周110以上），股四头肌收缩无力；切口愈合良好（甲级愈合），无红肿热痛；双下肢腿围差2cm（较前缩小），但仍诉“小腿发紧”（需警惕DVT）；睡眠质量改善（匹兹堡指数8分），焦虑缓解（SAS45分）。

护理评估出院前评估：出院时，李阿姨屈膝达120，能独立上下5级台阶，VAS评分静息0分、行走2分。需评估：①康复训练依从性（是否掌握正确的踝泵、直腿抬高动作）；②自我管理能力（如观察切口、识别感染迹象）；③家庭支持系统（子女是否了解护理要点）。04ONE护理诊断

护理诊断焦虑（与担心手术效果、康复效果有关）：SAS评分52分，反复询问“能否恢复正常”。05睡眠形态紊乱（与疼痛、焦虑有关）：匹兹堡睡眠质量指数12分，夜间易醒。06躯体移动障碍（与疼痛、关节功能障碍、肌肉萎缩有关）：表现为屈膝受限（仅100）、股四头肌萎缩（腿围差3cm）、行走需辅助。03有深静脉血栓形成的风险（与手术创伤、术后制动、高凝状态有关）：Caprini评分5分，术后小腿发紧，腿围仍有差异。04基于评估结果，我们为李阿姨制定了以下护理诊断（按优先级排序）：01急性疼痛（与手术创伤、炎性反应有关）：依据是术后VAS评分5分，患者主诉“切口胀痛”，影响睡眠和早期活动。0205ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“个体化、有循证”。以李阿姨为例：目标1：术后24小时内VAS评分≤4分，48小时内≤3分，不影响睡眠和活动。措施：多模式镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠（非甾体类）静注+盐酸羟考酮（阿片类）口服，切口局部冰敷（每次20分钟，间隔1小时，避免冻伤）。疼痛教育：教李阿姨用“数字评分法”准确表达疼痛，强调“疼痛不是必须忍耐”，及时报告“跳痛”“刀割样痛”（可能提示感染或血肿）。环境干预：调整病房光线，夜间关闭监护仪声音（保留屏幕显示），减少不必要的操作（如尽量集中护理）。

护理目标与措施目标2：术后7天内屈膝达110，股四头肌肌力恢复至4级（Lovett分级），能独立行走20米。措施：早期康复介入：术后6小时开始踝泵运动（主动背伸-跖屈，每小时10次），24小时后在无痛范围内行股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，重复10次/组，3组/日）。CPM机辅助：术后第2天启用持续被动运动（CPM），起始角度30，每日增加10-15，每次30分钟，2次/日（需在镇痛有效后进行，避免因疼痛抗拒）。阶梯式行走训练：术后第3天，协助坐床沿10分钟（防体位性低血压），第4天扶床栏站立30秒，第5天助行器辅助行走（每次5米，2次/日），逐步增加距离。

护理目标与措施目标3：住院期间无DVT发生（下肢无肿胀加重、无疼痛、Homan征阴性）。措施：机械预防：术后立即穿戴医用弹力袜（膝长型，压力梯度18-20mmHg），使用间歇充气加压装置（IPC），每日3次，每次30分钟。药物预防：术后12小时开始低分子肝素钠4000IU皮下注射（避开切口20cm，轮换注射部位）。观察与宣教：每日测量双下肢髌骨上10cm、髌骨下10cm腿围并记录，教李阿姨“若小腿突然肿胀、疼痛，或皮肤发红发热，立刻叫护士”。目标4：出院前SAS评分≤40分，能说出3项手术成功的表现（如能行走、疼痛减轻、屈膝角度增加）。

护理目标与措施措施：认知行为干预：用李阿姨的X线片和手术视频（经允许）解释“医生已经把磨损的软骨换成了光滑的假体，就像给膝盖换了层‘保护壳’”，展示同类患者术后1个月的康复视频（增强信心）。家属参与：邀请李阿姨的女儿一起参加宣教，教她“多鼓励妈妈，别总说‘别累着’，而是说‘今天比昨天多走了两步，真棒’”。目标5：出院前匹兹堡睡眠质量指数≤7分，能自主入睡。措施：睡眠卫生指导：建议“晚8点后不喝茶/咖啡，睡前温水泡脚10分钟，听轻音乐（推荐自然白噪音）”。

护理目标与措施疼痛-睡眠联动管理：若夜间疼痛影响睡眠，可在睡前1小时追加一次非甾体类镇痛药（需医生评估）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理关节外科修复术后并发症可轻可重，早发现、早处理是关键。结合李阿姨的情况，我们重点关注以下几点：

深静脉血栓（DVT）观察：术后7-10天是高发期，需警惕单侧下肢肿胀（腿围差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、Homan征（足背伸时小腿疼痛）阳性。李阿姨术后第3天诉“右小腿发紧”，立即复查D-二聚体（1.2μg/ml，高于正常0.5μg/ml），行下肢静脉超声，提示“肌间静脉丛少量血流信号”（早期血栓），立即启动抗凝（低分子肝素加量）+严格制动（避免按摩！），3天后复查超声血栓消失。护理：一旦确诊DVT，需抬高下肢20-30，避免热敷（可能促进血栓脱落），禁止剧烈活动；监测凝血功能（INR控制在2-3），观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。

关节感染（PJI）观察：术后2-4周为急性期感染高发期，表现为切口红肿、渗液（尤其是浑浊液体）、体温持续＞38.5℃、C反应蛋白（CRP）＞10mg/L、关节疼痛“静息时加重”（与康复训练后的肌肉酸痛不同）。李阿姨术后第5天体温37.8℃，但切口无红肿，CRP6mg/L，考虑为“吸收热”，通过物理降温（温水擦浴）后恢复正常。护理：严格无菌操作（换药时戴无菌手套，铺洞巾），保持切口干燥（出汗多者及时更换敷料）；指导患者“不要用手摸切口，瘙痒时轻拍周围皮肤”；若怀疑感染，立即留取渗液培养，遵医嘱使用广谱抗生素。

假体周围骨折（PFF）观察：多发生在术后3个月内（假体未完全骨整合），表现为“活动时突然剧痛”“关节不稳”“无法负重”。李阿姨术后第10天在卫生间滑倒，诉“右膝‘咔嗒’一声，不敢动”，立即拍X线提示“胫骨假体周围线性骨折”，紧急联系医生行外固定制动，指导“绝对卧床，避免屈膝”，3个月后骨折愈合。护理：重点在预防——教患者“起床时先坐30秒再站，卫生间铺防滑垫，穿鞋底有纹路的鞋”；术后3个月内避免深蹲、盘腿、爬陡坡。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，李阿姨坐在床边整理行李，突然说：“护士，我记了满满一页笔记，你再看看我有没有漏的。”她的笔记本上歪歪扭扭记着“每天走3次，每次10分钟”“切口痒别抓”“腿肿了要抬高”……这让我更确信：健康教育不是“填鸭式宣讲”，而是“帮患者把知识变成能操作的步骤”。1.术后1-3个月（康复关键期）活动指导：避免剧烈运动（如跑跳、爬山），可选择散步、游泳（术后3个月后）；坐位时膝盖不超过髋关节（不坐矮凳），睡觉可在小腿下垫软枕（抬高15）。切口护理：保持干燥，术后2周拆线，拆线后1周可淋浴（勿搓揉）；若切口发红、渗液，立即就诊。用药指导：继续服用抗凝药（如利伐沙班）至术后35天（TKA指南推荐），有胃痛、黑便及时停药；降血压药规律服用，监测血压（目标＜140/90mmHg）。

术后3-6个月（功能巩固期）康复目标：屈膝达120以上，能上下楼梯（先迈健腿，后迈患腿），完成“坐-站”动作（无需扶手）。预警信号：若出现“关节突然卡住动不了”“持续发热＞38℃”“夜间痛醒”，需警惕假体松动或感染，立即返院。

长期随访1术后1、3、6、12个月复查X线（观察假体位置），每年评估一次关节功能（如WOMAC评分）。2控制体重（BMI＜28），减少关节负荷；均衡饮食（补钙+维生素D，预防骨质疏松）。3最后，我给李阿姨和她女儿演示了“正确的穿脱裤方法”（患腿先伸，健腿后伸），并提醒：“孙子生日那天，你可以抱他，但时间别太长，他的快乐是看奶奶笑，不是看奶奶累。”08ONE总结

总结合上李阿姨的出院病历，我望着她扶着助行器慢慢走出病房的背影——和入院时相比，她的腰杆直了，脚步虽慢但稳定。这让我想起