抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

xxx人民医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案根据卫生部、省卫生厅《201l年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，结合我院抗菌药物临床应用现状，制定本实施方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容。坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手。采取行之有效的措施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、基本原则(一)坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存在的突出问题使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。(二)坚持立足长远、标本兼治。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，促进临床合理应用抗菌药物，增强自觉性和规范性。(三)坚持实事求是、科学合理。加强对临床科室合理应用抗菌药物的指导，针对不同科室、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。(四)坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事，加大考核奖惩力度，严格奖惩，维护制度的严肃性。(五)坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，与深化公立医医院改革有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平。三、活动目标(一)通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，有效遏制细菌耐药。(二)完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范。四、组织管理医院药事管理与药物治疗学委员会负责制订全院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，组织对全院活动开展情况进行督导检查。医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，罗光雄任组长，李俊贤、王俊任副组长，工作组成员：方铭、卢碧章、马开祥、朱莉芬、罗东旭、张庆繁、吴爱华、顾学斌、肖本忠、罗爱云、卢合江、肖本旭、敖彦、文讯，工作组下设抗菌药物管理办公室，办公地点设在医务科。五、重点内容(一)明确抗菌药物临床应用管理责任制1．院长是抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人；要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为医院医疗质量安全和医院管理的重要内容。2．层层落实责任制．建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院长与临床科室、临床科室与职工分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制出申请，并详细说明理由，经同意后方可调整，调整后的采购目录必须符合抗菌药物购用品规数量规定。5.因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学剂科临时一次性购入使用，每次采购量仅限一名患者、一个疗程用量；同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不超5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。(六)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。1．医院每月住院患者抗菌药物使用率不超过60％，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD／100人／天以下。2．I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％。3．住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。(七)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。1．医院抗菌药物管理工作组开展抗菌药物临床应用监测，并利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。2．医院抗菌药物管理工作组每三个月分析一次本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。3．医院抗菌药物管理工作组每半年对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，需及时采取有效干预措施。(八)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1．临床医生根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不得低于30％。2．控感办对本院细菌耐药情况进行监测，每三个月定期分析、评估、监测数据并提供相关信息，提出干预和改进措施，建立细菌耐药预警机制，配合医务科监督实施。3．抗菌药物管理工作组针对不同的细菌耐药水平必须采取相应应对措施。(1)对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本院医务人员。(2)对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。(3)对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。(4)对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。(九)落实抗菌药物处方点评制度。1．抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。2．每个月组织对25％的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份(条)处方或医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例,点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。3．建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。抗菌药物管理工作组根据点评结果，对合理使用抗菌药物前l0名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。4.抗菌药物管理工作组对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权至少半年；限制处方权后，仍连续出观2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。5．抗菌药物管理工作组对药师连续3次以上末按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜，超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格至少半年。(十)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。1．对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权。2．构成犯罪的，依法追究刑事责任。3．对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。六、工作要求(一)提高认识，加强领导，明确责任。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，采取有效措施保障活动的顺利开展。(二)突出重点，集中治理，务求实效。各科室要根据本方案，制定本科室工作方案，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，强化教育培训，加大治理力度，确保活动取得实效。(三)认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。附件1关于越级使用"特殊使用级"类别抗菌药物的情况说明(一)感染病情严重者:(1)菌血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症;(2)中枢神经系统感染;(3)脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等;(4)感染性心内膜炎、化脓性心包炎等;(5)严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等;(6)重度烧伤、严重复合伤、多发伤及含并重症感染者;(7)有混合感染可能的患者。(二)免疫功能低下患者发生感染时，包括:(1)接受免疫抑制剂治疗;(2)接受抗肿瘤化疗;(3)接受大剂量肾上腺皮质激素治疗;(4)血WBC<1×lO9/L或中性粒细胞<0.5×109/L;(5)脾切除后不明原因的发热者;(6)艾滋病;(7)先天性免疫功能缺陷者;(8)老年患者。(三)致病菌只对限制使用级以上抗菌药物敏感的感染。附件2抗菌药物使用率和使用强度等指标计算方法说明(1)门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例＝就诊使用抗菌药物人次x100％同期就诊总人次目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况，明确抗菌药物的范围。就诊使用抗茵药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个患者挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物1人次同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，患者就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的患者人次。统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。(2)住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率＝出院患者使用抗菌药物总例数x100％同期总出院人数目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况此项是以患者使用抗菌药物例数计算的．一个病例中无论其使用了几种抗菌药物(包括不同剂型)，都只计为1例使用抗菌药物例数。(3)1类切口手术患者预防使用抗菌药物使用率使用率＝1类切口手术预防使用抗菌药物例数x100％同期I类切口手术总例数目的：测算1类切口手术病例预防用药的水平I类切口手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的I类切口手术病例同期I类切口手术总例数：是按1类切口手术例数统计(4)接受外科手术及内科介入手术，术前0．5-2．0小时内给药率术前0．5-2．0小时内给药率＝术前0，5-2．0小时内给药例数xl00％同期外科手术乃内科介入手术总例数（5）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率=使用了抗菌药物的出院患者中送检例数X100%同期治疗性使用抗菌药物的出院患者总例数目的:测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的能力。住院用抗菌药物患者:是指治疗用抗菌药物患者。统计:做了病原学检查的出院病例数除以同期使用治疗性抗菌药物的住院病例数乘100(6)抗菌药物使用强度(AUD)计算公式抗菌药物使用强度=抗菌药物累计消耗量(累计DDD数)X100同期全院出院患者(人次)X同期全院平均住院天数释义:抗菌药物使用强度:是指住院患者每100人\天中消耗抗菌药物的DDD数。DDD值:按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算:(defineddailydoses,DDD)，同一通用名的药物，剂型不同DDD值也不同。某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物某一时段消耗量除以DDD值。例:如某医院所用头孢呋辛注射剂规格为:1.5克/支，查其DDD值为:3克，2011年3月份住院部共计消耗该药1000支，2011年3月份出院患者数800人次，该月平均住院天数为11.8天，则该药3月份消耗量为:1.5克/支x1000支=1500克，据此DDD数(DDDS)为:DDDS头孢呋辛注射剂=1500克/3克=500DDD，则该院头孢呋辛注射剂2011年3月份的使用强度(AUD)为:AUD(头孢呋辛注射剂=500DDDx100/(800人x11.8天)=5.30DDD/100人/天。如果需要计算某个科室某个抗菌药物的AUD，也是计算出该科室某抗菌药物的DDDS，再乘以100后除以全院该取样