肿瘤科常见止痛药的使用专家讲座

肿瘤科常见止痛药使用蔡慧第1页开篇

除了有过疼痛经历人之外，可能没有些人比我们医护人员更了解长而连续、令人难以忍受疼痛给肉体和精神带来影响，甚至这种折磨能使人性格发生改变。。。今天我们就来一起学习关于“止痛药使用”相关知识.第2页主要内容（一）癌症疼痛定义、特点、分类

（二）癌痛治疗的常见药物（三）止痛药的副作用及防治第3页(一)癌症疼痛定义、特点、分类

国际疼痛学会（IASP）1994年定义：疼痛是一个与组织损伤或潜在组织损伤相关不愉快主观感觉和情感体验。与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点：癌症疼痛比较猛烈。连续时间比较长。常伴有心理改变，如非常担心，焦虑，失眠，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等。癌痛含有社会性。癌痛非常复杂。第4页（一）癌症疼痛定义、特点、分类

恶性肿瘤引发疼痛原因很多，可能与以下主要原因相关：1．肝脏、脾脏等器官肿瘤快速生长，器官表面包膜被牵拉，刺激到膜内痛觉神经末梢，能够想象一只被逐步吹大气球，它表面变得越来越担心。

2．癌肿压迫附近神经根部或主干，或直接长在神经主干上，如神经鞘瘤。

3．晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏神经。

第5页（一）癌症疼痛定义、特点、分类

4．食管、肠道、输尿管等空腔脏器肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引发梗阻。

5．肿瘤破裂引发出血及穿孔。6．肿瘤本身破溃感染，并引发周围组织坏死、水肿，释放出一些造成疼痛物质，使神经对疼痛刺激愈加敏感，形成恶性循环。7.癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，造成局部缺血、缺氧，可引发猛烈疼痛。第6页（一）癌症疼痛定义、特点、分类

癌痛分类（依据产生原因）分为：

1.与肿瘤本身相关疼痛（依据发生情况和连续时间）分为急性痛、慢性痛、暴发痛。

生理机制分为躯体痛、内脏痛、神经痛。

2.肿瘤治疗引发疼痛：手术后痛、放疗后疼痛、化学治疗后疼痛。

3.非肿瘤性疾病引发疼痛第7页（二）癌痛治疗惯用药品

一阶梯：对乙酰氨基酚、NSAIDs二阶梯：曲马多、奇曼丁、强痛定因止痛作用低于其它阿片，所以曲马多不提议用于癌痛治疗三阶梯：吗啡、羟考酮、芬太尼、杜冷丁阿片类药品是癌痛治疗关键药品，在肿瘤患者，尤其是接收化疗或同时服用抗凝药品患者，比NSAIDs更有效、安全。第8页

（1）非甾体类抗炎镇痛药对乙酰氨基酚是特殊中枢作用非酸性解热镇痛药，口服吸收快速，能够口服、直肠或静脉给药。合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效应，增量将造成副作用增加，主要毒性是肝脏毒性。NSAIDs能够抑制周围组织神经和神经前列腺素合成。消化道、肾脏、血小板三大毒副作用。特异性cox2抑制剂主要副作用是脏器毒性，血浆蛋白结合率高，有分离效应第9页（2）阿片类药品阿片是罂粟果实浆汁干燥物1805年，德国药剂师提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheum命名1941年合成硫酸吗啡口服起效时间：20分钟左右峰效时间：20~30分钟连续时间：3~4小时第10页吗啡（Morphine）惯用其盐酸盐或硫酸盐，为阿片受体激动剂。本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即可吸收60%。主要经肝脏代谢，肾脏排泄。适应症：1镇痛：短期用于急性剧痛；晚期癌症病人三阶梯止痛。2心肌梗死。3心源性哮喘。4麻醉和手术前给药。第11页

使用方法1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐步增量，个体化给药。2缓释片和控释片应依据癌痛严重程度、年纪及服用镇痛药史来决定，首次用药者普通10mg或者20mg，每12小时1次。3.成人皮下注射：惯用量为5-15mg/次，15-40mg/日。极量为20mg/次，60mg/日。4.成人静脉注射：镇痛惯用量为5-10mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，3-6次/日。5.成人硬膜外注射：极量为5mg/次。6成人蛛网膜下隙注射：单次0.1-0.3mg，不重复给药7老年人用量酌减。8儿童不宜使用本药。第12页长期有效阿片类药品：美施康定成份有效：硫酸吗啡控释片剂：采取独特，先进CONTING控释技术给药路径：主要为口服给药镇痛时间：12小时剂型：10mg和30mg60mg(中国未引进)需整片吞服CONTING控释技术示意图第13页美施康定作为控释片优势1.给药一次，绝大多数患者可达12小时持续平稳镇痛可减少用药次数，方便产期服用2.延长药物有效作用时间，可很好地改善睡眠3.血药浓度稳定，大大降低不良反应和耐药性的发生，并进一步降低“成瘾”的发生4.长期应用患者依从性高第14页第15页长期有效阿片类药品：奥施康定1h快速起效12h连续镇痛羟考酮ACROCONTINTM技术奥施康定®盐酸羟考酮控释片即释与控释双向释放口服生物利用度高：60%~87%剂型5mg和10mg需整片吞服适应症：中重度疼痛第16页奥施康定独特优势1小时内快速起效，12小时持续强效，同时满足快速及持续镇痛的双重需要对各种性质的癌痛和非癌痛均有效24-36小时达稳态，多种剂量规格，剂量滴定方便快捷有效治疗中至重度疼痛，覆盖WHO二、三阶梯，剂量无封顶，无需中途换药不良反应小，顺应性好药物经济学优势中度癌痛患者使用奥施康定®获益第17页奥施康定-治疗中至重度疼痛一线首选取药：B-Broad广谱对于各种类型疼痛都有效E-Easy方便易于剂量调整S-Speedy快速1小时内快速缓解疼痛T-Tolerant耐受不良反应少，耐受性好第18页长期有效阿片类药品：多瑞吉芬太尼透皮贴剂血清芬太尼浓度在12~24小时内到达稳定，并在今后保持相对稳定直至60~72小时芬太尼直接进入体循环：无胃肠道转运无肝脏首过效应剂型：4.2mg/8.4mg贴于皮肤第19页多瑞吉®采取独特透皮吸收体系含有独特优势

经皮给药连续72小时稳定疼痛控制吸收不受消化道问题影响消化道不良反应少三天一次贴用，使用最方便，患者依从性好适合用于更广泛癌痛患者第20页黏贴步骤

1.皮肤准备清水洗涤，待皮肤完全干燥。2.撕开沿包装袋边缘撕开并取出贴片，防止接触粘性成份。将贴片平整地贴上。3.固定

以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保贴片与皮肤充分接触。第21页合理应用阿片类药品口服给药仍为首选规范的剂量滴定和调整---初始阿片治疗患者---阿片类耐药患者合理增加辅药爆发痛治疗及时预防和治疗副作用维持治疗第22页剂量滴定：吗啡初始及耐受定义阿片耐受FDA耐受定义:最小剂量：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25

g/h，口服羟考酮30mg/d,口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮8mg/d，或等效剂量其它阿片类药品时间：连续服药一周或更长时间阿片初始:

不符合上述阿片类药品耐受定义患者，阿片类药品剂量未到达上述标准并连续一周或更长时间患者，仍作为阿片初始患者为确定阿片滴定起始剂量提供依据虽过量，但不连续者-----初始患者要与通常意义耐药，而需要换药加以区分第23页阿片类药品剂量滴定给药60分钟后进行癌痛再评定理想止痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至0~3分假如疼痛控制不理想，能够考虑加量25%再评定2~3小时口服原来相同剂量疼痛评分降至4~6分假如疼痛控制不理想，考虑加量25%~50%再评定60分钟剂量增加50%~100%假如2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有改变或增加再评定60分钟第24页关于滴定周期通常在经过2~3个周期后，大多数病人能够取得满意止痛控制；假如4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全方面评定病人疼痛，调整改疗方案:

口服滴定改为静脉滴定

考虑特殊疼痛综合征

如有指证，给予辅助镇痛治疗

请疼痛专科医师会诊第25页即释→控缓释转换控缓释之间转换滴定到达满意程度后，将24小时剂量换算成控缓释制剂进行维持治疗芬太尼透皮贴吗啡口服羟考酮口服氢吗啡酮口服可待因口服25

g/h60mg/d30mg/d7.5mg/d200mg/d曲马多因止痛效果作用低于其它阿片，所以不提议用于癌痛治疗芬太尼透皮贴适合用于阿片耐受，且疼痛控制稳定患者吗啡或可待因因肾功效衰竭患者防止使用第26页阿片类药品维持治疗标准止痛剂量稳定时连续性疼痛缓释阿片药品镇痛时间缩短特殊难以用单一阿片类控制疼痛及时将短效阿片药更换为长期有效阿片制剂以控制慢性连续性疼痛

以控缓释阿片类药品为主

同时处理短效药品治疗暴发痛增加药品剂量

增加辅药，多学科治疗第27页阿片类药品常见副作用及防治1.便秘2.恶心、呕吐3.过分镇静4.尿潴留5.呼吸抑制第28页1.便秘因吗啡会降低胃肠道蠕动并影响中枢神经排便反射，因而造成便秘。便秘一旦发生，不会逐步耐受预防办法：刺激性泻药+大便软化剂阿片类药品加量，泻药也因增加增加膳食纤维及液体摄入假如条件允许，适当参加锻炼第29页2.恶心、呕吐恶心、呕吐发生率为15％~33％。可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药品相关胃排空延迟引发。普通最初几天显著，以后逐步减轻女性，消化系肿瘤，合并放化疗者易引发恶心、呕吐在处方阿片类药品同时给药止吐药可加用精神神经安定剂来改进症状防止使用5-ＨＴ３止吐药第30页3.过分镇静

表现：思睡、嗜睡原因：长久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表现若症状连续加重，警觉药品过量预防：首次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：降低阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其它止痛药，或改变用药路径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h护理上要给予准确评定并给予对应解释和指导第31页4.尿潴留

发生率低于5%预防：防止同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿第32页5.呼吸抑制呼吸抑制症状：轻者呼吸频率减慢、潮气量个每分钟通气量降低重者表现为呼吸减慢（２～３次／分）或不规则、昏迷、瞳孔缩小呈针尖样急性中毒三联症候群一下原因与呼吸抑制相关首次用量过大或调整剂量时加量过快将控释片咀嚼后口服，致血药浓度骤然升高恶液质／低蛋白血症病人血浆蛋白结合降低，游离型吗啡增加严重肝肾功效损害，致吗啡分解代谢减慢，第一关卡效应减弱，同时排泄降低