淋巴结转移癌（孤立型）个案护理报告

淋巴结转移癌（孤立型）个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，48岁，退休教师，已婚，育有1子，家庭支持系统良好。于2024年1月15日因“右侧腋窝发现肿块5天，增大1天”入院，入住肿瘤科。患者身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m²，生命体征平稳（T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg），神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）病史采集既往史：患者2023年3月因“右侧乳腺癌（浸润性导管癌，Ⅱ级）”于本院行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后病理提示肿瘤大小2.0cm×1.5cm，腋窝淋巴结0/15转移，ER（+，强阳性，80%），PR（+，阳性，60%），HER-2（-）。术后遵医嘱规律服用“他莫昔芬10mgpobid”行内分泌治疗，每3个月定期复查，此前未见明显异常。现病史：2024年1月10日患者无意间发现右侧腋窝一“黄豆”大小肿块，无疼痛、压痛，无发热、乏力等不适，未予重视；1月14日肿块较前增大至“蚕豆”大小，遂来院门诊就诊，超声提示“右侧腋窝低回声结节，恶性可能”，门诊以“右侧腋窝淋巴结肿大性质待查：乳腺癌转移？”收入院。入院时患者主诉右侧腋窝隐痛，夜间平卧时疼痛加重，影响睡眠。（三）身体评估全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧颈部、锁骨上、双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。右侧腋窝可触及一肿大淋巴结，大小约2.5cm×2.0cm，质地硬，边界清，形态欠规则，活动度差，无压痛，与周围组织无明显粘连。右侧胸部可见长约15cm手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐；腹平软，无压痛、反跳痛；脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：2024年1月15日血常规示白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均在正常范围）；肿瘤标志物示CA15335U/ml（正常0-25U/ml），CEA4.2ng/ml，CA12518U/ml（后两项正常）。影像学检查：2024年1月15日胸部CT示右侧乳腺癌术后改变，双肺未见转移灶，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见异常；1月14日门诊右侧腋窝超声示低回声结节2.5cm×2.0cm，边界清，形态欠规则，内回声不均，可见丰富血流信号，考虑恶性（转移癌可能）。病理检查：1月16日右侧腋窝淋巴结穿刺活检示镜下见癌细胞，形态与原乳腺癌细胞一致，免疫组化ER（+，强阳性，75%），PR（+，阳性，55%），HER-2（-），Ki-67指数15%，确诊为“右侧腋窝淋巴结转移癌（乳腺癌来源，孤立型）”。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与右侧腋窝淋巴结肿大压迫周围神经、组织有关依据：患者入院后主诉右侧腋窝隐痛，呈持续性，VAS评分3分，夜间平卧时疼痛加重，每晚睡眠约6小时（较平时减少1小时），情绪因疼痛出现轻微烦躁。（二）焦虑：与担心疾病预后、转移癌治疗效果及治疗不良反应有关依据：患者频繁询问“转移是不是没救了”“化疗会不会很痛苦”，夜间入睡困难（需1小时以上入睡），SAS评分65分（中度焦虑）；家属反映患者近期不愿与人交流，对既往喜爱的活动失去兴趣。（三）有感染的风险：与后续化疗导致白细胞减少、免疫力下降有关依据：医嘱拟于1月20日行“多西他赛+环磷酰胺”化疗，该方案骨髓抑制发生率约60%，可能导致白细胞降低；患者右侧腋窝淋巴结肿大，局部皮肤虽完整，但化疗后皮肤屏障功能可能减弱，增加局部感染风险。（四）知识缺乏：缺乏淋巴结转移癌治疗流程、化疗不良反应应对及自我护理知识依据：患者对“化疗需几次”“出现呕吐如何处理”“出院后要观察什么”等问题无法准确回答，对随访时间和项目不清楚，自行上网查询非专业信息后产生更多顾虑。（五）潜在的皮肤完整性受损：与后续放疗导致局部皮肤损伤有关依据：医生建议化疗2周期后行右侧腋窝放疗，放疗后局部皮肤可能出现红斑、干燥、破损（RTOG皮肤反应Ⅰ-Ⅱ度发生率约70%）；患者目前右侧腋窝皮肤虽完整，但放疗后皮肤耐受性下降，存在受损潜在风险。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：定时采用VAS评分评估疼痛，实施舒适体位指导、局部冷敷等非药物干预，疼痛VAS≥4分时遵医嘱使用止痛药物。目标：48小时内患者VAS评分降至2分以下，夜间睡眠恢复至7小时以上，无因疼痛引发的情绪波动。（二）焦虑护理计划与目标计划：每日开展1次心理疏导，鼓励家属参与护理，指导患者进行深呼吸放松训练，提供疾病预后相关案例支持。目标：1周内患者SAS评分降至50分以下，能主动咨询治疗细节，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，情绪稳定。（三）感染预防护理计划与目标计划：加强皮肤、口腔基础护理，提供高蛋白营养支持，化疗期间每日监测血常规，限制探视并保持病房通风。目标：住院期间（至2月5日化疗第1周期结束）患者无发热（体温＜37.3℃），白细胞维持在3.5×10⁹/L以上，右侧腋窝皮肤无红肿、渗液。（四）知识宣教护理计划与目标计划：分3阶段（入院后、化疗前、出院前）开展宣教，结合图文手册和口头讲解，通过提问反馈强化记忆。目标：1周内患者能准确复述治疗流程（化疗4周期+放疗15次）、3种化疗不良反应应对方法及随访时间（每周查血常规，每月查超声）。（五）皮肤护理计划与目标（潜在皮肤完整性受损）计划：放疗前指导皮肤保湿，放疗期间每日评估皮肤情况，提供无刺激护理用品，避免皮肤摩擦和刺激。目标：放疗期间皮肤反应控制在Ⅰ度（仅红斑、干燥），无破损和感染，患者能正确执行皮肤护理措施。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：自1月15日起，每日8:00、14:00、20:00记录VAS评分，同时询问疼痛性质、诱发因素。15日8:00VAS3分（隐痛，平卧加重），14:00评分无变化，无缓解迹象。非药物干预：①体位指导：指导患者采取左侧卧位或半坐卧位，右侧腋窝下方垫5cm软枕减轻压迫，避免右侧卧位；②局部冷敷：用无菌冰袋外包毛巾（避免直接接触皮肤），每次15-20分钟，每日3次（10:00、16:00、22:00），冷敷后观察皮肤有无苍白、麻木。1月16日8:00评估VAS2分，夜间睡眠7.5小时；17日8:00VAS1分，疼痛基本缓解，停止冷敷。药物备用：备好布洛芬缓释胶囊（0.3gpoq12h），告知患者疼痛加重时可使用，整个住院期间患者未需用药。（二）焦虑护理干预心理疏导：每日15:00-15:30与患者单独沟通，用通俗语言解释“孤立型转移灶治疗效果较好，目前无其他部位转移，规范治疗后生存期可延长”，分享2例类似患者（隐去隐私）化疗后病情稳定的案例；针对患者担心的化疗脱发问题，告知“停药后3-6个月头发会再生，可提前准备假发”。家庭支持：1月17日与家属沟通，指导家属每日陪伴患者至少4小时，多聊生活趣事，避免提及“病情严重”等话题；鼓励家属协助患者进行放松训练，如一起听舒缓音乐。放松训练：指导患者深呼吸训练（吸气4秒、呼气6秒，每次10组，每日3次），睡前播放自然音效（如海浪声）30分钟。1月21日评估SAS评分48分，患者说“现在知道治疗有希望，不那么怕了”，夜间入睡时间25分钟。（三）感染预防干预基础护理：①皮肤护理：每日用38℃温水擦拭全身，右侧腋窝擦拭时动作轻柔，避免摩擦；指导患者穿棉质宽松衣物，每日更换；②口腔护理：每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口，出现口干时使用人工唾液喷雾（每日3次）。营养支持：根据患者体重制定饮食方案：早餐（鸡蛋2个+牛奶500ml+全麦面包2片）、午餐（瘦肉100g+米饭150g+蔬菜250g）、晚餐（鱼肉80g+面条100g+蔬菜250g），上午10点加苹果1个，下午3点加酸奶200ml；每周测体重1次，1月22日体重60.5kg（较入院时增加0.5kg）。化疗防护：1月20日化疗前遵医嘱用格拉司琼（止吐）、地塞米松（防过敏）；化疗后每日查血常规（1月21日白细胞5.2×10⁹/L，23日3.8×10⁹/L，25日4.0×10⁹/L）；病房每日通风2次（每次30分钟），限制探视（每次≤2人，≤30分钟），指导患者避免去走廊人群密集处。至2月5日出院，患者无发热，腋窝皮肤无异常。（四）知识宣教干预分阶段宣教：①入院第2天（1月16日）：讲解疾病诊断和治疗流程（化疗4周期，每21天1次，后放疗15次），发放简易手册（含治疗流程示意图）；②化疗前1天（1月19日）：重点讲不良反应应对（恶心呕吐：及时告医护，喝温开水；脱发：戴假发保暖；白细胞低：查血常规），通过情景提问“若化疗后吐了怎么办”强化记忆；③出院前1天（2月4日）：讲自我护理（腋窝避免提重物，观察淋巴结大小/压痛，皮肤破损及时就诊）和随访（每周一查血常规，每月5日查超声），将随访时间写在卡片上让患者随身携带。反馈强化：1月23日评估，患者能准确说出化疗周期和不良反应应对方法；2月4日再次评估，患者可完整复述随访项目和自我观察要点，知识掌握良好。（五）皮肤护理干预（针对潜在受损）放疗前准备：1月20日开始指导患者用医用维生素E乳膏涂抹右侧腋窝（每日2次），演示“轻柔打圈涂抹，范围覆盖腋窝及周围5cm皮肤”，让患者回示教确保方法正确；告知患者避免使用肥皂、香水，放疗前避免暴晒。防护用品准备：为患者提供专用医用保湿乳，避免自行购买刺激性产品；在护理记录单中增设“皮肤湿度”项，每日记录（1月25日皮肤湿度正常，无干燥）。目前患者尚未开始放疗，但已掌握护理方法，为后续防护奠定基础。五、护理反思与改进（一）护理效果总结疼痛控制：48小时内VAS评分从3分降至1分，睡眠恢复，未用止痛药物，非药物干预效果显著。焦虑缓解：1周内SAS评分从65分降至48分，情绪稳定，家属参与对焦虑缓解起到关键作用。感染预防：住院期间无发热、白细胞降低未达危险值，无局部感染，基础护理和营养支持有效。知识掌握：患者能完整复述治疗、护理及随访要点，分阶段宣教和卡片记忆提升了掌握度。皮肤防护：放疗前护理准备充分，患者掌握保湿方法，潜在皮肤受损风险得到控制。（二）护理不足分析疼痛评估：仅用VAS评分，未结合FPS-R评分（面部表情评分），对表述不清患者可能评估不准；未记录冷敷后皮肤温度，无法精准判断冷敷效果。焦虑护理：未挖掘患者隐藏顾虑（家属提及患者担心治疗费用），心理疏导缺乏针对性；“一对一”沟通频次不足（每日1次），对焦虑情绪缓解力度有限。知识宣教：手册内容复杂（文字过多），患者反映“看不完”；宣教后未定期复查记忆情况，可能导致出院后遗忘。皮肤护理：未统一提供放疗后专用皮肤护理包，患者后续可能自行使用刺激性产品；未记录皮肤弹性变化，无法动态调整保湿方案。（三）改进措施制定优化疼痛评估：采用“VAS+FPS-R”联合评分，增加“冷敷后皮肤温度”记录（正常36-37℃），根据