淋巴瘤放化疗反应个案护理

淋巴瘤放化疗反应个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，48岁，已婚，育有1子，无业，因“发现右侧颈部淋巴结肿大3月，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，家族中无淋巴瘤及其他恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3月前无意间发现右侧颈部一约1.5cm×2.0cm大小淋巴结，质硬，活动度可，无压痛，无发热、盗汗、体重下降，未予重视；1周前自觉淋巴结增大至约3.0cm×2.5cm，伴持续性乏力，活动后明显，食欲较前减退（每日进食量较既往减少约1/3），无气促、胸痛、咳嗽，无腹痛、腹泻，遂至我院门诊就诊。门诊行右侧颈部淋巴结超声示：右侧颈部低回声结节，大小3.1cm×2.6cm，边界清，皮髓质分界不清，血流信号丰富；血常规示：白细胞6.8×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板240×10⁹/L；乳酸脱氢酶（LDH）290U/L（参考值109-245U/L）。为进一步诊治，门诊以“颈部淋巴结肿大性质待查”收入我科。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。右侧颈部可触及一3.0cm×2.5cm肿大淋巴结，质硬，边界清，活动度可，无压痛；左侧颈部、双侧腋窝及腹股沟区未触及明显肿大淋巴结。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例63%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白120g/L，血小板235×10⁹/L；生化全套：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）14μmol/L，直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L，白蛋白39g/L，肌酐（Cr）62μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，均正常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，糖类抗原125（CA125）25U/ml，均正常。病理检查：右侧颈部淋巴结穿刺活检示：弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型），免疫组化结果：CD20（+），CD79a（+），Ki-67（约65%+），CD3（-），CD5（-），CyclinD1（-），Bcl-6（-），MUM-1（+）。影像学检查：胸部CT：双肺野清晰，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常；腹部CT：肝脾未见肿大，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结；PET-CT：右侧颈部淋巴结代谢增高（SUVmax9.2），余全身各部位未见明显高代谢病灶，符合淋巴瘤表现，临床分期为Ⅰ期（AnnArbor分期）。（五）治疗方案患者入院后排除放化疗禁忌证，于202X年X月X日开始行R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗600mgd0静脉滴注，环磷酰胺750mg/m²d1静脉滴注，多柔比星50mg/m²d1静脉滴注，长春新碱1.4mg/m²d1静脉推注，泼尼松100mgd1-d5口服），同时予盐酸昂丹司琼止吐、还原型谷胱甘肽保肝、补液等对症支持治疗。化疗第2周期（202X年X月X日）开始同步行右侧颈部淋巴结区域放疗，放疗方案为三维适形放疗，总剂量45Gy，分25次完成，每周5次，每次照射剂量1.8Gy，放疗期间继续完成后续3周期R-CHOP方案化疗。二、护理问题与诊断（一）恶心、呕吐与化疗药物（环磷酰胺、多柔比星）刺激延髓化学感受器、胃肠道黏膜有关。患者于第1周期化疗d1输注多柔比星后1小时出现恶心，d1-d3每日呕吐2-3次，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml/次，进食量较化疗前减少约50%，恶心视觉模拟评分（VAS）为6-7分（0分为无恶心，10分为最剧烈恶心）。（二）口腔黏膜损伤（口腔黏膜炎）与化疗药物抑制口腔黏膜细胞增殖、放疗对口腔黏膜的辐射损伤有关。患者第2周期化疗联合放疗第5次后，主诉口腔疼痛，进食时疼痛加剧，VAS评分4-5分；口腔检查见双侧颊黏膜及舌缘散在0.2-0.4cm大小溃疡，表面覆白色假膜，牙龈轻度充血，无出血。（三）骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）与化疗药物及放疗抑制骨髓造血干细胞增殖分化有关。第1周期化疗后d7血常规示：白细胞2.2×10⁹/L，中性粒细胞1.1×10⁹/L，血小板115×10⁹/L；化疗后d10血常规示：白细胞1.6×10⁹/L，中性粒细胞0.9×10⁹/L，血小板95×10⁹/L；第2周期化疗联合放疗后d8血常规示：白细胞1.4×10⁹/L，中性粒细胞0.7×10⁹/L，血小板85×10⁹/L。（四）焦虑与对淋巴瘤预后不确定、担心放化疗不良反应加重、治疗周期长有关。患者入院后频繁向医护人员询问“我的病能不能治好”“放化疗会不会让我越来越难受”，夜间入睡困难，需服用艾司唑仑1mg才能入睡，白天精神状态差，对治疗配合度略显被动。（五）皮肤完整性受损风险与放疗引起局部皮肤辐射损伤（放射性皮炎）有关。放疗第8次后，患者右侧颈部皮肤出现淡红色斑疹，伴轻微瘙痒，皮肤干燥，无破损、渗液；放疗第12次后，局部皮肤发红加重，呈鲜红色，瘙痒明显，患者偶有抓挠动作。（六）营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、口腔疼痛导致进食减少有关。患者第1周期化疗后2周体重下降2.5kg（入院时体重56kg，化疗后2周体重53.5kg），白蛋白水平由入院时39g/L降至34g/L，患者自述每日进食量仅为正常时的60%，偶有腹胀、消化不良。三、护理计划与目标（一）恶心、呕吐护理计划与目标护理目标：①患者化疗期间恶心VAS评分≤3分，每日呕吐次数≤1次；②患者每日进食量恢复至化疗前的80%以上，无电解质紊乱。护理计划：①用药护理：遵医嘱于化疗前30分钟静脉滴注盐酸昂丹司琼8mg，化疗后4小时、8小时各口服盐酸昂丹司琼4mg，恶心明显时加用甲氧氯普胺10mg口服；②饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、少渣食物，如小米粥、蒸蛋羹、软面条，避免油腻、辛辣、生冷、气味浓烈食物，少食多餐，每日5-6餐，每餐量约150-200ml；③环境护理：保持病室安静、整洁，温度控制在18-22℃，湿度50-60%，避免病室内出现香水、消毒液等刺激性气味；④病情监测：记录患者恶心呕吐的次数、量、性质，监测24小时出入量，每周复查电解质2次。（二）口腔黏膜损伤护理计划与目标护理目标：①患者口腔疼痛VAS评分≤2分，进食时无明显疼痛；②放疗结束前口腔溃疡完全愈合，牙龈充血消退，无继发感染。护理计划：①口腔清洁护理：指导患者每日用生理盐水或2.5%碳酸氢钠溶液漱口4-6次，每次含漱30秒后吐出，避免使用牙刷用力刷牙；②溃疡护理：口腔溃疡处遵医嘱喷涂康复新液，每日3次，喷涂后30分钟内不进食饮水；疼痛明显时，进食前15分钟用2%利多卡因凝胶涂抹溃疡表面；③饮食调整：指导患者进食温凉、细软、无刺激食物，如蔬菜泥、水果泥、藕粉，避免过烫（温度≤40℃）、过硬、酸性食物（如橙子、醋）；④病情观察：每日观察口腔黏膜溃疡数量、大小、愈合情况，监测口腔pH值，观察有无发热、咽痛等感染征象。（三）骨髓抑制护理计划与目标护理目标：①患者白细胞≥3.5×10⁹/L，中性粒细胞≥2.0×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L；②患者无发热、咳嗽、咽痛等感染症状，无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等出血症状。护理计划：①病情监测：化疗后每日复查血常规1次，直至血常规恢复正常，同时监测体温4次/日（6:00、10:00、14:00、18:00）；②保护性隔离：当白细胞≤2.0×10⁹/L或中性粒细胞≤1.0×10⁹/L时，将患者转入单人病房，病室每日用紫外线消毒2次，每次30分钟，限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子并洗手；③用药护理：遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，白细胞≤1.5×10⁹/L时剂量为150μg/次，每日1次，白细胞升至3.5×10⁹/L以上时停用；④预防感染与出血：指导患者戴口罩，避免去人群密集场所，保持皮肤清洁（每日温水擦浴），勤换内衣裤；指导患者使用软毛牙刷，避免用力擤鼻、剧烈咳嗽，防止磕碰。（四）焦虑护理计划与目标护理目标：①患者焦虑评分（SAS）由入院时58分（中度焦虑）降至40分以下（无焦虑）；②患者夜间能自主入睡，无需服用助眠药物，对治疗配合度提高。护理计划：①心理沟通：每日与患者沟通30-40分钟，倾听患者感受，解答患者关于疾病治疗、预后的疑问，向患者介绍弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅰ期的治疗效果（R-CHOP方案联合放疗有效率可达85%以上）；②经验分享：邀请同病房康复期淋巴瘤患者与患者交流，分享治疗经验与康复过程；③睡眠指导：指导患者睡前用温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），听舒缓音乐（如轻音乐、海浪声），避免睡前使用手机、电视等电子产品；④放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次15分钟，帮助缓解焦虑情绪。（五）皮肤完整性受损风险护理计划与目标护理目标：①患者放疗期间右侧颈部皮肤无破损、渗液，放射性皮炎分级≤Ⅰ级（皮肤发红、干燥、瘙痒）；②放疗结束后皮肤颜色恢复正常，无瘢痕形成。护理计划：①皮肤护理指导：指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦右侧颈部皮肤；保持皮肤清洁干燥，用温水轻轻擦拭，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；避免皮肤暴晒、冷热刺激，不抓挠皮肤；②皮肤保护：放疗区域皮肤遵医嘱涂抹医用凡士林软膏，每日2次，保持皮肤滋润；瘙痒明显时，遵医嘱用炉甘石洗剂涂抹，避免使用含酒精、香料的润肤产品；③病情观察：每日观察右侧颈部皮肤颜色、有无红肿、破损、渗液，记录皮肤损伤情况，发现异常及时处理。（六）营养失调护理计划与目标护理目标：①患者体重恢复至入院时水平（56kg），白蛋白水平≥38g/L；②患者每日进食量达到正常需要量的90%以上，无腹胀、消化不良。护理计划：①饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素食物，如牛奶、豆浆、鱼泥、鸡肉粥、猕猴桃泥等，根据患者口味调整食物种类，少食多餐，每日6餐；②营养支持：遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，必要时给予肠内营养制剂（如安素）口服；③体重监测：每周监测体重1次，记录饮食日记，评估患者进食量；④胃肠功能护理：指导患者适当活动，如床边散步，每日2次，每次15-20分钟，促进胃肠蠕动，改善食欲；腹胀时给予腹部顺时针按摩，每次10-15分钟，每日2次。四、护理过程与干预措施（一）恶心、呕吐护理干预第1周期化疗前30分钟，遵医嘱为患者静脉滴注盐酸昂丹司琼8mg，化疗过程中密切观察患者反应。化疗d1输注多柔比星约30分钟后，患者出现轻微恶心，VAS评分4分，无呕吐，立即协助患者取半坐卧位，指导其进行深呼吸（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒），同时播放舒缓音乐（患者选择的古典音乐），转移注意力。30分钟后患者恶心症状缓解，VAS评分降至2分。化疗后4小时，协助患者口服盐酸昂丹司琼4mg，化疗后8小时再次口服4mg，当日患者未出现呕吐，晚餐进食小米粥150ml、蒸蛋羹1份。化疗d2早晨，患者进食少量面包后出现恶心，随后呕吐1次，量约150ml，为胃内容物。立即协助患者取坐位，头偏向一侧，清理呕吐物，用温水为患者漱口，更换污染床单。遵医嘱加用甲氧氯普胺10mg口服，30分钟后患者恶心症状减轻，指导其进食藕粉100ml，无不适。当日下午及夜间，患者未再出现呕吐，仅偶有轻微恶心（VAS评分1分），进食软面条200ml、蔬菜泥100ml。化疗d3，患者恶心症状明显缓解，无呕吐，能正常进食三餐，每餐量约180-200ml，每日进食量约1100ml，达到化疗前的85%。化疗期间监测电解质2次，结果均正常（血钾3.9mmol/L，血钠136mmol/L）。第2-5周期化疗时，继续沿用上述护理措施，患者恶心VAS评分均≤2分，每日呕吐次数≤1次，进食量恢复至化疗前的90%以上。（二）口腔黏膜损伤护理干预放疗开始后，立即指导患者进行口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，每次含漱30秒。放疗第5次后，患者主诉口腔疼痛，进食时加重，VAS评分5分，口腔检查见双侧颊黏膜及舌缘3处0.2-0.4cm溃疡，表面覆白色假膜，牙龈充血。立即调整护理方案：改用2.5%碳酸氢钠溶液漱口，每日6次；溃疡处喷涂康复新液，每日3次，喷涂后叮嘱患者30分钟内不进食饮水；进食前15分钟，用无菌棉签蘸取2%利多卡因凝胶涂抹溃疡表面，减轻疼痛。同时与营养师沟通，为患者制定温凉、细软的饮食计划，如香蕉泥、南瓜粥、鱼肉泥，避免酸性、过烫食物。每日观察口腔黏膜情况，放疗第7次时，患者口腔疼痛VAS评分降至3分，溃疡数量减少至2处，表面假膜变薄；放疗第10次时，口腔疼痛VAS评分降至2分，溃疡完全愈合，牙龈充血消退；放疗结束时，患者口腔黏膜完好，无疼痛，能正常进食固体食物（如米饭、馒头）。（三）骨髓抑制护理干预第1周期化疗后d7，血常规示白细胞2.2×10⁹/L，中性粒细胞1.1×10⁹/L，血小板115×10⁹/L，立即将患者转入单人病房，病室每日用紫外线消毒2次（9:00、15:00），每次30分钟，消毒时协助患者戴眼罩、口罩离开病房。限制探视人员，仅允许家属1人陪护，陪护者需戴口罩、帽子，进入病房前洗手。指导患者戴口罩，避免外出，每日温水擦浴1次，更换棉质内衣裤，使用软毛牙刷刷牙，避免用力擤鼻。遵医嘱给予G-CSF75μg皮下注射，每日1次。化疗后d10，血常规示白细胞1.6×10⁹/L，中性粒细胞0.9×10⁹/L，血小板95×10⁹/L，将G-CSF剂量调整为150μg皮下注射，每日1次。期间每日监测体温4次，患者体温均在36.5-37.2℃之间，无发热、咳嗽、咽痛等感染症状，皮肤黏膜无瘀斑、牙龈无出血。化疗后d13，血常规示白细胞4.9×10⁹/L，中性粒细胞3.3×10⁹/L，血小板150×10⁹/L，停用G-CSF，解除保护性隔离。第2周期化疗联合放疗后d8，血常规示白细胞1.4×10⁹/L，中性粒细胞0.7×10⁹/L，血小板85×10⁹/L，再次给予G-CSF150μg皮下注射，每日1次，同时加强保护性隔离，化疗后d15血常规恢复正常，无感染、出血并发症发生。（四）焦虑护理干预入院当日，与患者沟通时发现其焦虑明显，SAS评分58分，频繁询问疾病预后。耐心向患者讲解弥漫大B细胞淋巴瘤的病因、治疗方案及预后，展示相关治疗成功案例（如康复患者的治疗过程记录），告知其Ⅰ期淋巴瘤经过规范治疗后5年生存率可达70%以上，缓解患者对预后的担忧。每日固定时间（16:00-16:40）与患者沟通，倾听其感受，解答治疗相关疑问。邀请同病房一名康复期淋巴瘤患者（已完成治疗，病情稳定）与患者交流，该患者分享了自己放化疗期间的应对经验（如如何缓解恶心、口腔疼痛）及康复过程，患者表示“听了她的经历，我觉得我也能坚持下来，没那么害怕了”。指导患者进行睡眠护理，每晚21:00协助患者用温水泡脚20分钟，播放舒缓音乐（海浪声），指导其进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5秒收缩、10秒放松）。干预1周后，患者SAS评分降至45分，夜间能自主入睡，无需服用助眠药物；干预2周后，SAS评分降至38分，对治疗配合度明显提高，主动向医护人员询问下一步治疗计划。（五）皮肤完整性受损风险护理干预放疗前，向患者发放放疗皮肤护理健康宣教手册，详细讲解放射性皮炎的症状及护理方法，明确告知可使用的皮肤护理产品（医用凡士林软膏）及禁用产品（含酒精、香料的润肤露、肥皂）。指导患者穿宽松的棉质开衫，避免右侧颈部皮肤摩擦。放疗第8次后，患者右侧颈部皮肤出现淡红色斑疹，伴轻微瘙痒，立即协助患者用温水轻轻擦拭皮肤，待皮肤干燥后涂抹医用凡士林软膏，每日2次。告知患者避免抓挠，瘙痒明显时用手掌轻轻拍打皮肤，遵医嘱用炉甘石洗剂涂抹1次，瘙痒症状缓解。放疗第12次后，患者右侧颈部皮肤发红加重，呈鲜红色，无破损、渗液，继续涂抹医用凡士林软膏，增加涂抹次数至每日3次，同时提醒患者避免皮肤暴晒，外出时佩戴棉质围巾保护颈部皮肤。每日观察皮肤情况，放疗第20次时，皮肤发红减轻，呈淡粉色；放疗结束时，皮肤颜色恢复正常，无破损、渗液及瘢痕形成，皮肤完整性保持良好。（六）营养失调护理干预入院时评估患者饮食偏好（喜欢甜食、清淡口味，不喜欢油腻、辛辣食物），与营养师共同制定饮食计划。第1周期化疗后，患者因恶心呕吐进食减少，每日为其准备南瓜粥、香蕉泥、苹果泥等甜食，采用少食多餐方式，每2小时进食1次，每次50-100ml。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充营养。化疗后2周，患者体重降至53.5kg，白蛋白34g/L，调整饮食计划：每日增加蛋白质摄入（如鸡蛋羹、鱼肉泥、牛奶），每餐加入1个鸡蛋或50g鱼肉泥，睡前饮用牛奶200ml；指导患者每日床边散步2次，每次20分钟，促进胃肠蠕动。腹胀时，协助患者进行腹部顺时针按摩，每次15分钟，每日2次。干预1周后，患者食欲明显改善，每日进食量约1500ml，体重增至54.5kg；干预2周后，体重恢复至56kg，白蛋白升至38g/L；化疗结束时，体重57kg，白蛋白40g/L，营养状况良好，无腹胀、消化不良症状。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者经过5周期R-CHOP方案化疗联合右侧颈部放疗（总剂量45Gy），放化疗不良反应得到有效控制，未发生严重感染、出血、皮肤破损等并发症。出院时复查：血常规（白细胞5.2×10⁹/L，血红蛋白128g/L，血小板245×10⁹/L）、生化全套（白蛋白40g/L，ALT30U/L，AST26U/L）均正常；右侧颈部淋巴结超声示：淋巴结缩小至1.0cm×0.8cm，质软，活动度可；疗效评价为部分缓解（PR）。患者焦虑症状缓解（SAS评分36分），营养状况良好，能正常生活，对护理服务满意度为98%。（二）护理优点不良反应观察及时：通过密切监测患者生命体征、血常规、口腔黏膜及皮肤情况，及时发现骨髓抑制、口腔黏膜炎等不良反应，早期采取干预措施（如保护性隔离、口腔护理），有效预防了严重并发症的发生。例如，第1周期化疗后d7发现白细胞下降，立即实施保护性隔离并使用G-CSF，患者未发生感染。护理措施个性化：根据患者的饮食偏好、焦虑程度制定个性化护理方案，如针对患者喜欢甜食的特点调整饮食计划，针对焦虑情绪采用“沟通+康复患者分享”的干预方式，提高了护理措施的有效性和患者的依从性。多学科协作：与营养师密切协作，为患者制定科学的营养计划，及时调整饮食方案，有效改善了患者的营养