卵巢癌合并肠梗阻个案护理

卵巢癌合并肠梗阻个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，已婚，育有1女，退休教师，于202X年X月X日因“下腹部持续性胀痛3天，停止排气排便2天，伴呕吐”急诊入院。患者既往于202X年X月因“卵巢高级别浆液性癌（ⅢC期）”行“全子宫+双附件+大网膜+盆腔淋巴结清扫术”，术后规律行“紫杉醇+卡铂”方案化疗6周期，末次化疗时间为202X年X月，化疗后定期复查，病情稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒嗜好。（二）现病史患者入院前3天无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性，程度逐渐加重，VAS疼痛评分从初始3分升至入院时8分，疼痛无放射，活动后胀痛明显加剧。入院前2天患者完全停止排气排便，伴恶心，先后呕吐3次，呕吐物为黄绿色胃内容物，量约500ml，无咖啡样物质及鲜血，呕吐后胀痛症状暂缓解。发病以来患者精神萎靡，食欲差（近2天完全禁食），睡眠障碍（每日睡眠时间约3小时），小便量减少（近24小时约300ml），近1个月体重下降5kg。（三）体格检查入院时体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压105/65mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤弹性差，口唇黏膜干燥，眼窝轻度凹陷。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，未闻及干湿性啰音，心率102次/分，律齐。腹部膨隆，下腹部可见陈旧性手术瘢痕（长约15cm），全腹压痛，以左下腹为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分，未闻及气过水声。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.3%，血红蛋白105g/L，血小板计数230×10⁹/L；生化检查示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血尿素氮8.2mmol/L，血肌酐110μmol/L，血糖8.5mmol/L，白蛋白30g/L，总蛋白58g/L，乳酸脱氢酶280U/L；肿瘤标志物示CA125180U/ml（正常参考值0-35U/ml），HE4120pmol/L（正常参考值0-150pmol/L）。影像学检查：腹部立位X线片示：中下腹可见多个阶梯状液气平面，肠管扩张，最大肠管直径约5cm，符合肠梗阻表现；盆腔增强CT示：卵巢癌术后改变，腹腔内多发软组织结节（最大径约2.5cm），考虑肿瘤腹腔转移，小肠肠管扩张，肠壁增厚，肠腔内可见积液，未见明显肠管坏死征象，腹腔内少量积液（深度约2cm）。其他检查：心电图示窦性心动过速（105次/分），大致正常心电图；床旁腹部超声示肠管扩张，肠间隙积液，未见胆囊结石、胆管扩张。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肠管扩张、肠壁缺血痉挛及肿瘤转移压迫有关依据：患者主诉下腹部持续性胀痛，VAS评分8分，腹部压痛明显，活动后疼痛加剧，疼痛影响睡眠及情绪，符合急性疼痛的护理诊断标准。（二）体液不足：与呕吐、禁食禁饮、肠液分泌吸收障碍及肿瘤消耗有关依据：患者入院前呕吐3次（量约500ml），近2天完全禁食禁饮，24小时尿量约300ml（正常成人≥1000ml/24h）；体格检查示皮肤弹性差、口唇干燥、眼窝凹陷；生化检查示低钾血症（3.2mmol/L）、低钠血症（130mmol/L），血尿素氮及肌酐轻度升高，提示体液不足及电解质紊乱。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤慢性消耗、肠梗阻致禁食、肠吸收功能障碍有关依据：患者近1个月体重下降5kg，BMI19.8kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²下限）；生化检查示白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L）、总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L），血红蛋白105g/L（正常女性110-150g/L），均提示营养不良。（四）焦虑：与疾病预后不确定、肠梗阻所致疼痛不适及治疗周期长有关依据：患者精神萎靡，情绪低落，反复向医护人员询问“是不是癌症恶化了”“还能不能治好”，夜间睡眠障碍（每日仅3小时），家属反映患者入院后沉默寡言，对治疗缺乏信心，符合焦虑的护理诊断表现。（五）有皮肤完整性受损的风险：与卧床休息、营养不良、皮肤弹性差有关依据：患者因腹痛、腹胀活动受限，需长期卧床；存在营养不良（白蛋白30g/L），皮肤弹性差，受压部位（如骶尾部、足跟）皮肤抵抗力下降，具备皮肤完整性受损的高危因素。（六）有感染的风险：与机体抵抗力下降、胃肠减压管留置及肿瘤相关免疫抑制有关依据：患者白细胞计数12.5×10⁹/L、中性粒细胞比例85.2%，提示存在感染倾向；需留置胃肠减压管，增加局部感染风险；肿瘤患者免疫功能低下，易发生感染并发症。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标48小时内将患者VAS疼痛评分降至≤4分，患者主诉疼痛明显缓解，活动时疼痛不影响基本生活需求，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥5小时）。（二）体液纠正目标72小时内纠正患者体液不足及电解质紊乱，具体指标为：24小时尿量≥500ml，皮肤弹性恢复，口唇黏膜湿润；血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，血尿素氮、肌酐降至正常范围。（三）营养支持目标1周内改善患者营养状况，白蛋白升至35g/L左右，血红蛋白升至110g/L以上，体重稳定（无进一步下降）；2周内实现从肠外营养向肠内营养平稳过渡，患者可耐受半流质饮食，营养相关实验室指标基本正常。（四）心理护理目标1周内患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员、家属沟通病情，情绪低落状态改善；2周内患者睡眠质量恢复（每日睡眠时间≥6小时），对疾病治疗及预后建立合理预期，配合治疗的依从性提高。（五）皮肤保护目标住院期间患者皮肤完整性保持良好，受压部位无红肿、硬结、破损，无压疮发生。（六）感染预防目标住院期间患者体温维持在36.0-37.5℃，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常；胃肠减压管留置期间，管道周围皮肤无红肿、渗液，无肺部感染、泌尿系统感染等并发症。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估与监测：建立疼痛评估记录表，每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，同时记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况。入院时VAS评分8分，立即启动疼痛干预措施，首次干预后30分钟复评，之后每1小时复评1次，直至VAS评分≤4分，再改为每4小时复评。药物镇痛干预：遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，q6h，必要时追加剂量（每次间隔≥4小时）。首次用药后30分钟复评VAS评分降至6分，第2次用药（入院后6小时）后复评降至4分，第3天患者疼痛控制稳定，遵医嘱改为口服氨酚羟考酮片（5mg/325mg）1片，q12h，维持VAS评分在3-4分。用药期间密切观察药物不良反应，如呼吸抑制（监测呼吸频率，维持≥12次/分）、恶心呕吐（与止吐药联用）、便秘（预防性使用缓泻剂），患者用药期间未出现呼吸抑制，仅轻度恶心，遵医嘱加用甲氧氯普胺10mg口服，q8h后恶心缓解。非药物镇痛干预：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻腹部张力，缓解肠管对腹膜的刺激；给予腹部热敷（温度40-45℃，用热水袋外包毛巾），每次20分钟，q4h，避免烫伤；指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，q6h，配合轻音乐分散注意力，缓解疼痛相关焦虑情绪。（二）体液不足护理干预静脉补液与电解质纠正：遵医嘱建立两路静脉通路，一路用于输注晶体液纠正脱水，另一路用于补充电解质及营养物质。初始补液方案为：0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液3g（滴速60滴/分），5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g（滴速50滴/分），羟乙基淀粉注射液500ml（滴速40滴/分）。根据每4小时尿量、血压及电解质结果调整补液速度及种类，入院第1天总补液量2500ml，其中氯化钾补充6g；第2天根据血钾3.4mmol/L、血钠132mmol/L，调整补液量2000ml，氯化钾补充4g，并加用口服补液盐（每次50ml，q3h）；第3天复查血钾3.6mmol/L、血钠136mmol/L，补液量减至1500ml，氯化钾补充2g。病情监测：每2小时测量患者血压、心率，维持血压在110-130/70-80mmHg，心率在80-100次/分；每4小时记录尿量，使用一次性尿袋准确计量，入院第1天尿量450ml，第2天增至600ml，第3天达800ml，符合体液纠正目标；每日清晨空腹采集血标本复查电解质、肾功能，动态监测纠正效果，第3天血尿素氮7.0mmol/L、肌酐95μmol/L，恢复正常范围。呕吐护理：记录呕吐次数、量、颜色及性质，患者入院后第1天呕吐1次（量约100ml，黄绿色胃内容物），遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射后未再呕吐；呕吐后及时协助患者漱口，清洁口腔，更换污染衣物及床单，保持舒适环境，避免呕吐物刺激加重不适。（三）肠梗阻专项护理干预胃肠减压护理：入院后立即遵医嘱留置14号硅胶胃管，经鼻腔插入，插入深度55cm（从鼻尖至耳垂再至剑突），确认胃管在胃内（抽取胃液、听气过水声）后，接一次性负压吸引器，设定负压值为-0.02~-0.04MPa。每日更换负压吸引袋，记录引流液颜色、量、性质，入院第1天引流液为黄绿色胃内容物，量约800ml；第2天量约500ml；第3天约300ml，颜色逐渐变浅。每日用20ml生理盐水冲洗胃管1次，保持管道通畅，冲洗时动作轻柔，避免压力过大损伤胃黏膜；观察胃管固定情况，每日更换固定胶布，防止管道脱出，患者住院期间胃管固定良好，仅第3天出现引流不畅，经生理盐水冲洗后恢复通畅。禁食禁饮管理：向患者及家属详细解释禁食禁饮的目的（减少肠内容物，减轻肠管负担），避免私自进食进水。在床头放置“禁食禁饮”标识，每日告知患者当前肠梗阻缓解情况，增强配合度。直至入院第5天，患者肛门恢复排气，腹胀明显减轻，腹部X线复查示液气平面减少，遵医嘱开始进食少量流质饮食（米汤），每次50ml，q2h，无腹痛、腹胀加重后，逐渐增加剂量及种类，第6天过渡至稀粥，第8天过渡至半流质饮食（烂面条、蒸蛋羹）。灌肠护理：遵医嘱给予肥皂水灌肠（温度38℃，量500ml），每日1次，协助患者取左侧卧位，灌肠筒高度距肛门40-60cm，插入肛管深度10-15cm，缓慢灌入液体，灌完后协助患者平卧，保留30分钟后排便。入院第3天灌肠后患者排出少量稀便，第4天排出较多成形便，腹胀进一步缓解；灌肠后及时清洁肛周皮肤，观察有无肛周黏膜损伤，患者未出现肛周不适。（四）营养支持护理干预肠外营养支持：入院第2天，因患者禁食且白蛋白偏低，遵医嘱启动肠外营养（TPN）支持，通过中心静脉导管（经右侧颈内静脉穿刺置管）输注。TPN配方为：20%脂肪乳剂250ml+复方氨基酸注射液（18AA）500ml+50%葡萄糖注射液200ml+维生素复合物1支+微量元素1支+10%氯化钾注射液10ml，每日1次，输注时间控制在12-14小时（使用输液泵精确控制速度）。输注期间每6小时监测血糖，维持血糖在6.0-8.0mmol/L，患者血糖最高8.2mmol/L，未使用胰岛素，通过调整葡萄糖输注速度后降至正常范围；每周更换中心静脉导管敷料2次，观察穿刺点有无红肿、渗液，患者置管期间穿刺点无感染迹象。肠内营养过渡：入院第5天患者开始进食流质饮食后，逐渐减少TPN剂量，第5天给予半量TPN，第7天完全停用。肠内营养启动后，遵循“少量多餐、循序渐进”原则，从米汤（50ml/次，q2h）开始，逐渐过渡至稀粥（100ml/次，q3h）、肠内营养制剂（短肽型，初始50ml/h鼻饲，温度38-40℃），每4小时观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适。患者第6天鼻饲肠内营养制剂时出现轻度腹胀，减慢输注速度至30ml/h后缓解，第7天恢复50ml/h，第9天增至80ml/h，同时添加半流质饮食，第12天复查白蛋白34g/L、血红蛋白110g/L，营养状况明显改善。营养监测：每周测量2次体重，记录体重变化，患者入院第7天体重52.5kg（较入院时增加0.5kg），第14天53kg，体重稳定；每日评估患者食欲情况，记录进食量，确保每日热量摄入≥1500kcal；定期复查生化指标，动态调整营养支持方案。（五）心理护理干预情绪评估与沟通：每日与患者进行2次针对性沟通（每次30分钟），采用焦虑自评量表（SAS）每周评估1次焦虑程度，入院时SAS评分65分（中度焦虑）。沟通中耐心倾听患者主诉，对患者的担忧表示理解，避免否定或回避患者的疑问，用通俗语言解释卵巢癌合并肠梗阻的发病机制、治疗方案（如胃肠减压、营养支持的必要性）及预后，告知当前治疗有效的客观指标（如疼痛缓解、排气排便恢复、肿瘤标志物变化），减轻患者对“癌症恶化”的恐惧。家庭支持动员：与患者家属（女儿、丈夫）沟通，告知家属患者的心理状态对治疗的影响，鼓励家属多陪伴患者（每日4-6小时），给予情感支持，如共同回忆生活趣事、分享家庭近况，分散患者对疾病的注意力；指导家属观察患者情绪变化，当患者出现焦虑时，给予安慰而非否定，如“我知道你现在不舒服，我们一起配合医生，会慢慢好起来的”。睡眠改善干预：创造安静舒适的睡眠环境，夜间（22:00-6:00）尽量减少护理操作，避免灯光直射；遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，每晚1次，用药3天后患者睡眠时间增至6小时，第5天停用镇静药物，通过睡前温水泡脚（15分钟）、听舒缓音乐等方式帮助入睡，第7天SAS评分降至45分（轻度焦虑），睡眠质量明显改善。（六）皮肤完整性与感染预防护理干预皮肤保护措施：每日评估患者皮肤状况（尤其是骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位），记录皮肤颜色、弹性、有无红肿硬结；每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤，翻身前后检查受压部位皮肤；骶尾部垫软枕（厚度5cm），足跟垫海绵垫，减轻局部压力；每日用温水擦拭皮肤2次，保持皮肤清洁干燥，更换宽松、柔软的纯棉衣物，避免皮肤受摩擦刺激；患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。感染预防措施：每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），患者入院第1天体温37.8℃，第2天降至37.2℃，第3天恢复正常（36.8℃），之后维持在正常范围；胃肠减压管护理中，每日用碘伏棉签消毒管道周围皮肤2次，更换固定胶布，保持局部清洁干燥；每日进行2次口腔护理（生理盐水擦拭口腔黏膜、牙齿），预防口腔感染，患者口腔黏膜完整，无异味；遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注，qd，共5天，第5天复查血常规示白细胞8.5×10⁹/L、中性粒细胞70%，恢复正常；鼓励患者在病情允许时床上活动（如翻身、四肢屈伸），促进肺部扩张，预防肺部感染，患者住院期间无肺部感染、泌尿系统感染等并发症。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院14天期间，通过系统化护理干预，各项护理目标均基本达成：疼痛得到有效控制（VAS评分稳定在3-4分），体液不足及电解质紊乱纠正（血钾3.6mmol/L、血钠136mmol/L，尿量800ml/24h），营养状况改善（白蛋白34g/L、体重增加1kg），焦虑情绪缓解（SAS评分从65分降至45分），住院期间无压疮、感染等并发症，于202X年X月X日好转出院，出院时可耐受半流质饮食，肛门正常排气排便，腹痛、腹胀症状消失。（二）护理过程不足营养评估及时性不足：患者入院时已存在明显营养不良（白蛋白30g/L、体重下降5kg），但直至入院第2天才启动肠外营养支持，未在入院24小时内完成全面营养评估（如NRS2002营养风险筛查），导致营养支持