卵巢囊肿蒂扭转合并感染性休克个案护理

卵巢囊肿蒂扭转合并感染性休克个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，32岁，已婚，育有1子，因“突发下腹部剧烈疼痛8小时，伴发热、意识模糊2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月20日。2年前体检发现右侧卵巢囊肿，大小约3cm×2cm，当时无明显不适，未予特殊治疗，未定期复查。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。（二）主诉突发下腹部持续性剧烈疼痛8小时，体温升高至39.5℃，伴意识模糊、四肢湿冷2小时。（三）现病史患者于入院前8小时无明显诱因突发下腹部右侧剧烈疼痛，呈持续性绞痛，无放射性，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约500ml，无咖啡样物质。自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒后疼痛无缓解，遂前往当地卫生院就诊，查腹部B超提示：右侧卵巢区探及一大小约8cm×6cm×7cm囊性包块，边界清，内透声差，考虑卵巢囊肿蒂扭转可能；血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%。予“山莨菪碱”肌注及“头孢曲松钠”静脉滴注治疗后，疼痛仍进行性加重，且出现发热，体温最高达39.5℃，伴头晕、乏力、意识逐渐模糊、四肢湿冷，卫生院考虑病情危重，紧急转至我院急诊。入院时急诊查：体温39.2℃，脉搏135次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，呼之能应，急性病容，面色苍白，四肢湿冷，皮肤弹性差。下腹部膨隆，右侧压痛、反跳痛及肌紧张明显，移动性浊音可疑阳性。急诊血常规：白细胞计数25.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白105g/L，血小板计数110×10⁹/L；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐120μmol/L；凝血功能：PT14.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.0g/L；动脉血气分析：pH7.25，PaO₂80mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-8mmol/L，乳酸5.2mmol/L。急诊腹部CT提示：右侧附件区巨大囊性包块，大小约8.5cm×7cm×6.5cm，囊壁增厚，周围脂肪间隙模糊，腹腔及盆腔内可见少量积液，考虑卵巢囊肿蒂扭转伴感染。急诊以“卵巢囊肿蒂扭转、感染性休克、代谢性酸中毒、电解质紊乱”收入妇科ICU。（四）既往史否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（五）体格检查T39.2℃，P135次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。全身皮肤黏膜苍白，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率135次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹部右侧压痛、反跳痛及肌紧张明显，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，四肢湿冷，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量血性分泌物；宫颈举痛明显，子宫后位，正常大小，质中，压痛；右侧附件区可触及一约8cm×7cm大小包块，质硬，活动度差，压痛剧烈，左侧附件区未触及明显异常。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-1515:00）：白细胞计数25.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比5.2%（参考值20-50%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），血小板计数110×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）；血生化（2025-03-1515:10）：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐120μmol/L（参考值44-133μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L）；凝血功能（2025-03-1515:15）：PT14.5s（参考值11-13.5s），APTT35s（参考值25-35s），TT16s（参考值12-16s），FIB2.0g/L（参考值2-4g/L）；动脉血气分析（2025-03-1515:20）：pH7.25（参考值7.35-7.45），PaO₂80mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂30mmHg（参考值35-45mmHg），BE-8mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），乳酸5.2mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）；降钙素原（PCT）15ng/ml（参考值<0.05ng/ml）；C反应蛋白（CRP）180mg/L（参考值<10mg/L）。2.影像学检查：腹部B超（2025-03-1510:00，当地卫生院）：子宫后位，大小约5.0cm×4.5cm×4.0cm，肌层回声均匀，内膜厚约0.8cm。右侧卵巢区探及一大小约8cm×6cm×7cm囊性包块，边界清，内透声差，可见细密点状回声，包块周边可见少量血流信号，蒂部未见明显血流信号，考虑卵巢囊肿蒂扭转可能。腹腔及盆腔内可见少量液性暗区，最深约2.5cm。腹部CT（2025-03-1514:00，我院急诊）：右侧附件区见一巨大囊性肿块，大小约8.5cm×7cm×6.5cm，囊壁增厚、毛糙，囊内密度不均匀，可见多发絮状稍高密度影，肿块蒂部增粗、扭曲，周围脂肪间隙模糊、渗出，腹腔及盆腔内可见少量积液影。子宫形态大小正常，肌层密度均匀，内膜无明显增厚。双侧输尿管无扩张，膀胱充盈可，壁光滑。3.心电图（2025-03-1515:30）：窦性心动过速，心率138次/分，ST-T段未见明显异常。（七）病情评估患者目前诊断明确为卵巢囊肿蒂扭转合并感染性休克，存在以下病情特点：①患者年轻女性，既往有卵巢囊肿病史，未定期随访，囊肿短期内增大并发生蒂扭转；②出现典型的感染性休克表现，如高热、意识模糊、血压下降（80/50mmHg）、心率增快（135次/分）、呼吸急促（28次/分）、四肢湿冷、乳酸升高（5.2mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.25，BE-8mmol/L）；③感染指标显著升高，白细胞计数25.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，PCT15ng/ml，CRP180mg/L，提示严重感染；④存在电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）及轻度贫血；⑤腹部体征明显，下腹部右侧压痛、反跳痛及肌紧张，提示腹膜炎可能。病情危重，需立即抢救治疗。二、护理问题与诊断（一）感染性休克：与卵巢囊肿蒂扭转致囊壁缺血坏死、继发严重感染有关依据：患者体温39.2℃，脉搏135次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg，意识模糊，四肢湿冷；白细胞计数25.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，PCT15ng/ml，CRP180mg/L；动脉血气分析提示代谢性酸中毒，乳酸5.2mmol/L。（二）急性疼痛：与卵巢囊肿蒂扭转及腹膜炎有关依据：患者突发下腹部右侧持续性剧烈疼痛8小时，NRS疼痛评分8分（0-10分制），下腹部右侧压痛、反跳痛及肌紧张明显。（三）体温过高：与卵巢囊肿蒂扭转继发感染有关依据：患者体温39.2℃，PCT、CRP等感染指标显著升高。（四）体液不足：与感染性休克致血管扩张、液体外渗及呕吐有关依据：患者呕吐3次，量约500ml；皮肤弹性差，四肢湿冷；血压下降，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钾3.2mmol/L。（五）焦虑与恐惧：与病情危重、对疾病预后及手术担心有关依据：患者意识模糊状态下仍表现出烦躁不安，家属因患者病情危急而情绪紧张、焦虑，反复询问病情预后。（六）知识缺乏：与对卵巢囊肿疾病认知不足、未定期随访有关依据：患者2年前发现卵巢囊肿，未予特殊治疗及定期复查，对囊肿蒂扭转的危险性及预防措施不了解。（七）潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）、手术切口感染、肠粘连等依据：患者目前存在感染性休克，严重感染可诱发MODS；凝血功能指标PT轻度延长，存在DIC风险；术后切口易因感染而愈合不良；腹腔内感染及手术操作可能导致肠粘连。三、护理计划与目标（一）感染性休克护理计划与目标1.计划：立即建立静脉通路，快速液体复苏；遵医嘱应用血管活性药物维持血压；给予高流量吸氧，维持有效通气；及时采集血培养及相关标本，遵医嘱应用广谱抗生素；密切监测生命体征、意识状态、尿量、乳酸及血气分析等指标。2.目标：24小时内患者休克症状得到纠正，血压维持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，呼吸平稳（12-20次/分），意识转清，乳酸降至2mmol/L以下，血气分析恢复正常。（二）急性疼痛护理计划与目标1.计划：密切评估疼痛程度、性质及持续时间；遵医嘱给予镇痛药物；采取舒适体位，减少腹部刺激；做好术前准备，尽早手术解除病因。2.目标：患者疼痛程度减轻，NRS疼痛评分降至3分以下，直至手术解除蒂扭转后疼痛消失。（三）体温过高护理计划与目标1.计划：给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）；遵医嘱应用退热药物；保持室内通风，调节室温；补充水分，促进散热；监测体温变化，每1-2小时测量一次。2.目标：24小时内患者体温降至38.5℃以下，48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃）。（四）体液不足护理计划与目标1.计划：根据医嘱进行液体复苏，补充晶体液和胶体液；监测尿量（每小时记录一次）、中心静脉压（CVP）；及时纠正电解质紊乱，遵医嘱补充钾、钠、氯等；观察皮肤弹性、黏膜湿润度等脱水体征。2.目标：患者体液不足得到纠正，尿量维持在30ml/h以上，皮肤弹性恢复，电解质水平恢复正常（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠137-147mmol/L，血氯99-110mmol/L）。（五）焦虑与恐惧护理计划与目标1.计划：与患者家属进行充分沟通，告知病情及治疗方案，缓解家属焦虑情绪；在患者意识转清后，用温和的语言给予安慰和鼓励；创造安静、舒适的治疗环境，减少不良刺激。2.目标：患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（六）知识缺乏护理计划与目标1.计划：在患者病情稳定后，向其及家属讲解卵巢囊肿的病因、临床表现、治疗方法及定期随访的重要性；告知卵巢囊肿蒂扭转的诱因、危险性及预防措施。2.目标：患者及家属对卵巢囊肿疾病有基本认知，了解定期随访的重要性，出院后能遵医嘱进行复查。（七）潜在并发症护理计划与目标1.计划：密切监测生命体征、意识状态、尿量、凝血功能、肝肾功能等指标；遵医嘱应用抗生素预防感染；术后鼓励患者早期下床活动，预防肠粘连；观察手术切口情况，及时发现感染迹象。2.目标：患者未发生MODS、DIC、手术切口感染、肠粘连等并发症，或并发症得到及时发现和处理。四、护理过程与干预措施（一）感染性休克的护理干预1.快速液体复苏：患者入院后立即建立两条外周静脉通路（16G留置针）及一条中心静脉通路（右颈内静脉置管），遵医嘱进行液体复苏。初始30分钟内快速输注生理盐水1000ml，随后根据CVP监测结果调整输液速度。监测CVP维持在8-12cmH₂O，每小时尿量维持在30ml以上。第一个24小时内共输注晶体液3500ml，胶体液（羟乙基淀粉）1000ml，红细胞悬液2U。2.血管活性药物应用：在液体复苏的同时，遵医嘱静脉泵入去甲肾上腺素，初始剂量为0.1μg/（kg·min），根据血压变化调整剂量，维持收缩压在90mmHg以上。密切观察患者四肢末梢循环情况，如皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间，随着血压逐渐稳定，逐渐减少去甲肾上腺素用量，入院后12小时停用。3.呼吸支持：给予经鼻高流量吸氧，氧浓度40%，流量50L/min，监测血氧饱和度维持在95%以上。患者呼吸急促逐渐缓解，入院后6小时呼吸频率降至20次/分，血氧饱和度98%。定期复查动脉血气分析，根据结果调整吸氧参数，入院后24小时血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-2mmol/L，乳酸1.8mmol/L，代谢性酸中毒纠正。4.抗感染治疗：入院后立即采集血培养（双侧双瓶）、腹腔积液培养及宫颈分泌物培养，遵医嘱应用广谱抗生素哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时一次，联合甲硝唑0.5g静脉滴注，每12小时一次。48小时后血培养结果提示大肠埃希菌生长，对哌拉西林他唑巴坦钠敏感，继续原方案抗感染治疗，疗程共10天。5.病情监测：密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，待病情稳定后改为每1-2小时测量一次。监测意识状态，每小时评估GCS评分，入院后8小时患者意识转清，GCS评分15分。监测尿量，每小时记录一次，确保尿量≥30ml/h。监测实验室指标，包括血常规、血生化、凝血功能、乳酸、PCT、CRP等，每日复查1-2次，根据结果调整治疗方案。（二）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用NRS疼痛评分量表，每小时评估患者疼痛程度，记录疼痛性质、部位及持续时间。患者入院时NRS评分8分，给予镇痛处理后每30分钟评估一次，直至疼痛评分降至3分以下。2.镇痛措施：遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌肉注射，注射后30分钟患者NRS疼痛评分降至4分；1小时后再次评估，疼痛评分仍为4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，30分钟后疼痛评分降至2分。同时协助患者采取半卧位，屈膝屈髋，减少腹部牵拉，缓解疼痛。3.术前准备：积极完善术前准备，包括备皮、导尿、胃肠减压、术前用药等，在入院后2小时内将患者送至手术室行急诊手术。手术方式为“经腹右侧卵巢囊肿蒂扭转复位术+右侧卵巢囊肿剥除术”，术中见右侧卵巢囊肿大小约9cm×8cm×7cm，蒂部扭转3圈，囊壁呈紫黑色，部分缺血坏死，腹腔内少量脓性积液约100ml，吸净积液并送培养。术后患者疼痛明显缓解，NRS疼痛评分降至1分。（三）体温过高的护理干预1.物理降温：患者入院时体温39.2℃，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管处，每15-20分钟擦拭一次，同时在头部放置冰袋冷敷（用毛巾包裹，避免冻伤）。保持室内通风，室温调节至24-26℃，减少盖被，促进散热。2.药物降温：经物理降温1小时后，患者体温仍为38.9℃，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，注射后1小时体温降至38.2℃，4小时后降至37.5℃。3.体温监测：每1小时测量体温一次，记录体温变化趋势。术后患者体温逐渐下降，入院后24小时体温降至37.1℃，恢复正常范围，之后改为每日测量4次体温，均维持在正常水平。4.补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000ml以上，对于意识模糊期间无法自行饮水者，通过静脉输液补充水分，保证液体入量，促进代谢产物及毒素排出。（四）体液不足的护理干预1.液体复苏监测：通过中心静脉通路监测CVP，每小时记录一次，根据CVP调整输液速度，维持CVP在8-12cmH₂O。监测尿量，每小时记录一次，确保尿量≥30ml/h，反映肾灌注情况。2.电解质纠正：根据血生化检查结果，遵医嘱补充电解质。患者血钾3.2mmol/L，给予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，缓慢输注（每小时不超过20mmol/L），输注过程中监测血钾变化，4小时后复查血钾3.5mmol/L，恢复正常。血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，通过输注生理盐水纠正，24小时后复查血钠136mmol/L，血氯100mmol/L，电解质水平恢复正常。3.脱水体征观察：观察患者皮肤弹性、口唇黏膜湿润度、眼窝凹陷情况等，评估脱水纠正程度。入院时患者皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝轻度凹陷，经过液体复苏后，24小时后皮肤弹性恢复，口唇湿润，眼窝凹陷消失。（五）焦虑与恐惧的护理干预1.家属沟通：患者入院时病情危重，家属情绪紧张焦虑，护士主动与家属进行沟通，用通俗易懂的语言告知患者目前的病情、诊断及治疗方案，强调急诊手术的必要性和紧迫性，同时介绍科室的医疗技术水平和既往成功案例，缓解家属的焦虑情绪。及时向家属反馈患者的病情变化，让家属了解治疗进展，增强信心。2.患者心理护理：患者意识转清后，表现出对疾病的恐惧和对手术的担心，护士耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰，告知手术的目的是解除病因，促进康复，鼓励患者积极配合治疗。在护理操作过程中，动作轻柔，态度温和，增加患者的安全感。3.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，光线柔和，减少不必要的人员探视和噪音刺激，为患者创造良好的治疗休息环境，有助于缓解患者的紧张情绪。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识讲解：在患者病情稳定后（术后第3天），向患者及家属讲解卵巢囊肿的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法（保守治疗和手术治疗）及预后。重点讲解卵巢囊肿蒂扭转的诱因（如剧烈运动、突然改变体位、妊娠期或产后子宫大小位置改变等）、临床表现（突发下腹部剧烈疼痛、恶心呕吐等）及危险性，让患者了解及时就医的重要性。2.定期随访指导：告知患者卵巢囊肿患者需定期进行妇科超声检查，一般每3-6个月复查一次，观察囊肿的大小、形态变化，如囊肿短期内增大或出现不适症状，应及时就诊。指导患者出院后遵医嘱按时复查，如有异常及时处理。3.健康生活方式指导：建议患者保持规律作息，避免过度劳累和剧烈运动；合理饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加诱发囊肿蒂扭转；保持心情舒畅，避免情绪波动过大。（七）潜在并发症的护理干预1.MODS的预防与护理：密切监测患者的生命体征、意识状态、尿量、肝肾功能等指标，每日复查血常规、血生化、血气分析等。患者术后肝肾功能指标均在正常范围内，未出现MODS表现。2.DIC的预防与护理：监测凝血功能指标（PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体），每日复查一次。患者术后凝血功能指标逐渐恢复正常，D-二聚体0.5mg/L（参考值<0.55mg/L），未发生DIC。3.手术切口感染的预防与护理：观察手术切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，每日更换切口敷料，保持切口清洁干燥。遵医嘱应用抗生素预防感染，患者术后切口愈合良好，无红肿、渗液，术后第7天拆线。4.肠粘连的预防与护理：术后待胃肠功能恢复（肛门排气后），鼓励患者早期下床活动，术后第1天在床上进行翻身、四肢活动，术后第2天坐起，术后第3天下床站立并缓慢行走，逐渐增加活动量。指导患者合理饮食，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、普食，避免进食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，防止腹胀。患者术后胃肠功能恢复良好，未发生肠粘连。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.快速识别病情，抢救及时：患者入院时已出现感染性休克，护士能迅速识别病情危重程度，立即建立静脉通路、给予吸氧、监测生命体征等急救措施，为后续治疗赢得了时间。在液体复苏过程中，严格按照感染性休克的复苏指南进行操作，密切监测CVP、尿量等指标，确保复苏效果。2.疼痛管理规范：采用NRS疼痛评分量表动态评估患者疼痛程度，根据评分及时给予镇痛药物，联合舒适体位等非药物镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高