卵巢囊肿合并蒂扭转个案护理

卵巢囊肿合并蒂扭转个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，32岁，已婚，育有1子（5岁），无流产史，职业为公司行政人员。主诉“突发下腹部持续性剧痛2小时，伴恶心、呕吐1次”于202X年X月X日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史；半年前单位体检行妇科B超提示“右侧卵巢囊肿，大小约5.2cm×4.8cm”，当时无腹痛、腹胀等不适，未遵医嘱定期复查，未行特殊治疗。（二）现病史与病情描述患者入院前2小时弯腰整理家务后突然出现下腹部剧痛，以右侧下腹部为主，呈持续性胀痛，无阵发性加重，疼痛放射至腰骶部，伴恶心，随后呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约150ml，无咖啡色液体，无发热、腹泻，无阴道流血、流液。自行口服“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g），疼痛未缓解，且逐渐加重，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例86.3%，血红蛋白118g/L，血小板计数235×10⁹/L；尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿HCG（-）；妇科B超提示“右侧卵巢区探及大小约8.3cm×7.6cm无回声区，形态欠规则，囊壁光滑，内透声可，囊蒂部可见‘漩涡征’，CDFI示囊蒂部血流信号明显减少，左侧卵巢大小形态正常，未见明显异常回声，子宫大小约5.8cm×4.5cm×3.9cm，内膜厚约0.8cm，宫腔内未见异常”；盆腔CT提示“右侧卵巢囊肿伴蒂扭转可能，盆腔少量积液（深度约1.2cm）”。急诊以“右侧卵巢囊肿合并蒂扭转”收入妇科病房。（三）入院后评估生命体征评估：入院时体温37.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者呈急性痛苦面容，面色苍白，辗转不安，双手按压右侧下腹部，拒绝他人触碰腹部。疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者主诉疼痛评分为8分（满分10分），疼痛性质为持续性胀痛，疼痛部位固定于右侧下腹部，活动后疼痛加重，休息后无缓解。妇科专科评估：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少、色白、无异味；宫颈光滑，无举痛、摇摆痛；子宫前位，大小正常，质中，无压痛；右侧附件区可触及一约8cm×7cm大小包块，质地中等，活动度差，压痛明显，左侧附件区未触及明显包块，无压痛；双侧宫旁组织无增厚，无压痛。心理状态评估：患者因突发剧痛且担心手术风险，情绪焦虑，反复询问“是不是癌症”“手术会不会影响以后生活”，焦虑自评量表（SAS）评分68分（正常参考值＜50分），家属因对疾病认知不足，同样表现出紧张情绪，频繁向医护人员询问病情进展。生活自理能力评估：采用Barthel指数评分，患者因剧烈疼痛无法自行翻身、下床活动，进食、如厕需家属协助，评分40分（中度依赖）。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合卵巢囊肿合并蒂扭转的疾病特点，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与卵巢囊肿蒂扭转导致卵巢组织缺血、缺氧及牵拉刺激有关诊断依据：患者主诉右侧下腹部持续性剧痛，VAS评分8分，呈急性痛苦面容，辗转不安，按压腹部时疼痛加重，B超提示囊蒂部“漩涡征”，血流信号减少，符合组织缺血引发疼痛的临床表现。（二）焦虑：与突发疾病、担心手术安全性及术后恢复效果有关诊断依据：患者反复询问疾病性质及手术风险，SAS评分68分，情绪紧张、烦躁；家属表现出焦虑情绪，频繁追问病情，均提示存在明显焦虑状态。（三）知识缺乏：与缺乏卵巢囊肿合并蒂扭转的疾病知识及围手术期护理知识有关诊断依据：患者半年前已知晓卵巢囊肿，但未定期复查；入院后询问“为什么会突然腹痛”“术前要做什么准备”“术后多久能出院”，对疾病诱因、手术流程及术后注意事项均不了解，符合知识缺乏的诊断标准。（四）潜在并发症：术后出血、切口感染、下肢深静脉血栓诊断依据：患者需行手术治疗，手术创伤可能导致血管损伤引发术后出血；手术为有创操作，若术中无菌操作不严格或术后切口护理不当，易引发切口感染；术后患者需卧床休息，活动量减少，下肢血流缓慢，可能增加下肢深静脉血栓的发生风险。（五）生活自理能力缺陷：与急性疼痛导致活动受限有关诊断依据：患者因剧痛无法自行完成翻身、进食、如厕等日常活动，Barthel指数评分40分，需家属协助，符合生活自理能力缺陷的诊断。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（拟行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术+蒂扭转复位术），制定以下护理计划与目标：（一）急性疼痛护理计划与目标护理目标：入院48小时内（术前及术后）患者疼痛程度控制在VAS评分≤3分，疼痛引发的不适症状（如面色苍白、辗转不安）缓解。护理计划：①术前每30分钟评估1次疼痛评分，术后每1小时评估1次，动态观察疼痛变化；②遵医嘱给予镇痛药物，术前选用阿片类镇痛药（如哌替啶），术后采用患者自控镇痛（PCA）泵联合非甾体类镇痛药；③指导患者采取舒适体位（如屈膝卧位），避免按压腹部，减少疼痛刺激；④采用非药物镇痛方法（如深呼吸、听轻音乐）分散注意力，辅助缓解疼痛。（二）焦虑护理计划与目标护理目标：术前患者SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗与护理，家属焦虑情绪缓解，对疾病及手术有正确认知。护理计划：①每日与患者及家属沟通30分钟，用通俗易懂的语言解释疾病诱因（如囊肿增大、体位突然改变）、手术方式（腹腔镜微创手术，创伤小、恢复快）及成功率（科室近1年同类手术成功率96%）；②邀请术后康复患者分享经验，缓解患者对手术的恐惧；③术前告知患者手术流程、麻醉方式及术后可能出现的不适（如切口疼痛、腹胀），让患者有心理准备；④关注家属情绪，解答家属疑问，鼓励家属给予患者情感支持。（三）知识缺乏护理计划与目标护理目标：出院前患者能准确说出卵巢囊肿蒂扭转的常见诱因、围手术期注意事项（术前准备、术后活动与饮食）及复查时间，家属能协助患者进行术后护理。护理计划：①术前发放《卵巢囊肿合并蒂扭转围手术期护理手册》，结合患者疑问逐一讲解，重点强调术前禁食禁水时间（术前8小时禁食、4小时禁水）、备皮范围（下腹部至会阴部）及肠道准备目的；②术后指导患者正确进行切口护理（保持干燥、避免摩擦）、早期活动方法（术后6小时翻身，第1天床边活动）及饮食过渡（从流质到半流质再到普食）；③出院前通过提问方式评估患者知识掌握情况，针对薄弱环节再次强化讲解。（四）潜在并发症预防计划与目标护理目标：术后患者无明显出血（切口渗血量＜5ml/24h，阴道出血量＜10ml/24h）、切口感染（切口无红肿、渗液，体温＜38.0℃）及下肢深静脉血栓（下肢无肿胀、疼痛，D-二聚体正常）。护理计划：①术后出血预防：密切观察生命体征（每30分钟测1次，共4次，平稳后改每1小时1次），观察切口渗血情况及阴道出血量，遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸），若发现切口渗血增多或阴道出血＞50ml/24h，立即报告医生；②切口感染预防：保持切口敷料干燥，术后第3天换药，观察切口有无红肿、热痛，遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛钠），指导患者注意个人卫生，避免盆浴；③下肢深静脉血栓预防：术后指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次），卧床时抬高下肢15-30°，术后第1天协助下床活动，必要时遵医嘱使用弹力袜。（五）生活自理能力护理计划与目标护理目标：术后72小时内患者生活自理能力改善，Barthel指数评分提升至80分以上，能自行完成进食、翻身、如厕等活动。护理计划：①术前协助患者完成个人卫生（如擦浴、更换病号服），协助进食、如厕；②术后根据患者疼痛缓解情况，逐步指导患者自主活动，先协助翻身，再指导坐起、床边站立，最后独立行走；③鼓励患者自主完成力所能及的活动，如自行进食、刷牙，逐步恢复生活自理能力。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院至手术前，共4.5小时）疼痛干预：患者入院时VAS评分8分，立即遵医嘱肌内注射哌替啶50mg，注射后30分钟复评VAS评分降至4分，患者面色苍白缓解，仍有轻微辗转；1小时后再次复评VAS评分3分，患者能安静卧床。期间指导患者取屈膝卧位，播放舒缓音乐，家属在旁陪伴，通过聊天分散患者注意力。术前准备干预：①完善术前检查：协助患者完成心电图、胸片检查（排除手术禁忌），采集血标本（凝血功能、肝肾功能、传染病筛查），告知患者检查目的及配合方法；②肠道准备：遵医嘱予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于1500ml温水中，指导患者在30分钟内分次口服，促进肠道排空，期间观察患者有无腹胀、呕吐，患者服药后1小时排便1次，为稀水样便，无不适；③皮肤准备：协助患者进行下腹部至会阴部备皮，动作轻柔，避免损伤皮肤，备皮后指导患者清洁皮肤；④禁食禁水：告知患者术前8小时禁食、4小时禁水，患者入院时间为14:00，故16:00后禁水，18:00后禁食，期间患者无口渴、饥饿主诉；⑤术前宣教：向患者及家属讲解手术时间（预计18:30开始，时长约1.5小时）、麻醉方式（全身麻醉），告知术前需取下首饰、假牙，更换手术服，指导患者术前排尿，避免术中膀胱充盈。心理干预：患者术前仍有焦虑，SAS评分60分，护士再次与患者沟通，详细解释腹腔镜手术的优势（切口小、出血少、恢复快，术后3-5天可出院），展示科室同类手术患者的术后恢复照片，告知手术医生为副主任医师，经验丰富，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至48分，表示愿意配合手术；同时与家属沟通，告知家属手术期间可在等候区等待，手术进展会及时告知，家属紧张情绪明显缓解。（二）术中配合（18:30-20:00）患者18:00由护士护送进入手术室，术中配合麻醉医生进行生命体征监测（心率、血压、血氧饱和度），协助手术医生摆放体位（膀胱截石位），严格执行无菌操作，传递手术器械，观察手术进展。手术过程顺利，术中见右侧卵巢囊肿大小约8.5cm×7.8cm，蒂部扭转360°，卵巢组织呈暗紫色（缺血表现），行蒂扭转复位术后，卵巢组织颜色逐渐恢复红润，随后行囊肿剥除术，术中出血量约20ml，未输血，术后标本送病理检查。（三）术后护理干预（20:00至出院）生命体征与病情监测：患者20:00返回病房，麻醉未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，共4次，结果分别为：T37.0℃、P88次/分、R19次/分、BP120/75mmHg；T37.1℃、P85次/分、R18次/分、BP118/72mmHg；T36.9℃、P82次/分、R18次/分、BP122/76mmHg；T37.0℃、P80次/分、R17次/分、BP120/75mmHg，生命体征平稳。术后2小时患者麻醉清醒，主诉切口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱连接PCA泵（药物为舒芬太尼，剂量2μg/ml，背景输注速率2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟），指导患者正确使用PCA泵，告知按压时机（疼痛明显时），避免频繁按压。切口与引流管护理：患者术后留置腹腔引流管1根，引流袋固定于床旁，低于切口水平，防止逆行感染。观察引流液颜色、性质、量，术后24小时内引流液为淡红色血性液体，量约50ml；术后48小时引流液转为淡黄色清亮液体，量约20ml，遵医嘱拔除引流管。切口为3个腹腔镜小切口（分别为1cm、0.5cm、0.5cm），敷料干燥，无渗血、渗液，术后第3天换药时观察切口无红肿、硬结，患者无切口疼痛主诉（VAS评分1分）。饮食与活动干预：术后6小时患者肛门未排气，遵医嘱予少量温开水口服，无腹胀、呕吐；术后12小时肛门排气，指导患者进食流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每日5-6次；术后第1天（入院第2天）过渡至半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），告知患者避免进食产气食物（如牛奶、豆浆）；术后第2天（入院第3天）肛门排便，过渡至普食，指导患者进食高蛋白、高维生素食物（如鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜），促进切口愈合。活动方面，术后6小时协助患者翻身，每2小时1次；术后第1天协助患者坐起，床边站立5-10分钟，患者无头晕、乏力；术后第2天指导患者独立行走，每次10-15分钟，每日3-4次，同时指导患者进行踝泵运动（每小时15次），预防下肢深静脉血栓，患者术后未出现下肢肿胀、疼痛。并发症观察与干预：术后密切观察患者有无出血迹象，切口渗血量每日＜5ml，阴道出血量每日＜10ml，无异常出血；术后每日监测体温，最高体温37.2℃，无发热，切口无红肿、渗液，无感染迹象；术后第3天复查D-二聚体，结果为0.3mg/L（正常参考值＜0.5mg/L），下肢血管超声提示双侧下肢深静脉血流通畅，无血栓形成。心理与知识宣教干预：术后每日与患者沟通，告知手术病理结果（右侧卵巢浆液性囊腺瘤，良性），患者得知结果后情绪明显放松，SAS评分降至35分；向患者讲解术后注意事项，如切口护理（保持干燥，术后7天拆线，拆线前避免洗澡）、活动强度（术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳绳）、饮食禁忌（避免辛辣刺激食物）；指导患者观察术后异常情况（如阴道大量出血、切口红肿疼痛加重、发热），告知应对方法（及时就医）。（四）出院护理干预（入院第5天）出院评估：患者生命体征平稳（T36.8℃、P78次/分、R18次/分、BP120/75mmHg），切口愈合良好，无渗血、渗液，已拆线；能独立完成进食、如厕、行走等活动，Barthel指数评分95分（基本自理）；患者能准确说出卵巢囊肿蒂扭转的诱因（囊肿增大、体位突然改变）、术后复查时间（术后1个月返院复查妇科B超）及异常情况应对方法，知识掌握良好；SAS评分32分，无焦虑情绪。出院指导：①休息与活动：术后1个月内避免重体力劳动，可进行轻度家务（如洗碗、扫地），术后3个月内避免性生活；②饮食：继续保持高蛋白、高维生素饮食，避免生冷、辛辣食物；③复查：术后1个月返院复查妇科B超，观察卵巢恢复情况，若出现腹痛、阴道出血、发热等症状，及时就诊；④随访：告知患者科室随访电话，术后3个月内每月电话随访1次，了解恢复情况。五、护理反思与改进（一）护理成效反思疼痛管理成效：通过术前哌替啶镇痛、术后PCA泵联合非药物干预，患者疼痛得到有效控制，术前VAS评分从8分降至3分，术后48小时内VAS评分维持在1-3分，无疼痛相关并发症，说明疼痛护理措施合理、有效，符合急性疼痛管理的临床规范。焦虑缓解成效：通过多次沟通、疾病知识讲解、康复案例分享，患者SAS评分从68分降至32分，家属焦虑情绪缓解，患者能主动配合治疗，体现了心理护理在围手术期的重要性，也验证了“个性化沟通+经验分享”模式对缓解焦虑的有效性。并发症预防成效：术后患者无出血、感染、下肢深静脉血栓等并发症，切口愈合良好，说明术后生命体征监测、切口护理、早期活动等干预措施到位，符合腹腔镜手术术后并发症预防的临床要求。知识掌握与自理能力恢复成效：出院时患者能准确掌握疾病及护理知识，生活自理能力基本恢复，Barthel指数评分从40分提升至95分，说明知识宣教与自理能力训练的措施有效，达到了“以患者为中心”的护理目标。（二）护理不足与改进方向术前家属护理不足及改进：术前护理重点集中在患者身上，对家属的心理支持不够充分，家属虽焦虑但未得到针对性干预。改进方向：制定“患者-家属双轨心理护理计划”，术前除与患者沟通外，增加1次家属专项沟通，讲解手术风险、术后护理配合要点（如协助患者翻身、观察异常情况），发放《家属护理指南》，让家属参与护理过程，同时缓解其焦虑。术后早期活动指导细节不足及改进：术后虽指导患者早期活动，但未根据患者疼痛变化调整活动强度，部分时段患者因轻微疼痛不愿活动，需护士反复督促。改进方向：制定“疼痛-活动联动指导表”，根据患者VAS评分调整活动计划（如VAS评分1