卵巢囊肿破裂合并腹腔内出血个案护理

卵巢囊肿破裂合并腹腔内出血个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，32岁，已婚，育有1子，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。因“突发下腹部剧烈疼痛2小时，伴头晕、恶心呕吐”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。末次月经2025年2月20日，量色如常。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫体位（屈膝卧位）。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时无明显诱因出现下腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛放射至腰骶部，伴头晕、视物模糊，恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及鲜血。无腹泻、里急后重感，无阴道流血流液。家属急送我院急诊，查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32.1%；尿HCG阴性；腹部超声提示：子宫大小正常，内膜厚0.8cm，左侧附件区探及一大小约6.5cm×5.8cm混合性回声包块，边界不清，内可见不规则液性暗区，腹腔内探及大量游离液性暗区，最深约8.2cm。急诊以“卵巢囊肿破裂合并腹腔内出血”收入妇科病房。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²。神志清楚，精神差，面色苍白，口唇略发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈光滑，举痛、摇摆痛阳性，子宫前位，大小正常，质中，压痛明显，左侧附件区可触及一压痛性包块，边界不清，右侧附件区未触及明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-1515:00）：白细胞11.8×10⁹/L，中性粒细胞80.2%，淋巴细胞15.3%，单核细胞4.5%，血红蛋白98g/L，红细胞压积30.5%，血小板210×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L；淀粉酶55U/L；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂90mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3.2mmol/L，HCO₃⁻21.5mmol/L。2.影像学检查：腹部超声（2025-03-1514:40）：子宫前位，大小约5.2cm×4.5cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚0.8cm，左侧附件区可见6.5cm×5.8cm混合性回声包块，内见细密点状回声及不规则液性暗区，CDFI：包块周边可见少许血流信号，内部未见明显血流信号；腹腔内探及大量游离液性暗区，肝肾隐窝、脾肾隐窝及盆腔内均可见，最深约8.2cm，内可见点状回声漂浮。盆腔CT平扫（2025-03-1515:30）：左侧附件区见一类圆形混杂密度灶，大小约6.3cm×5.6cm，边界模糊，内可见脂肪密度影及软组织密度影，CT值约-15Hu至35Hu，增强扫描后病灶边缘轻度强化，内部无强化；腹腔及盆腔内见大量液性低密度影，CT值约15Hu，提示腹腔内出血。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率116次/分，ST-T段未见明显异常。阴道后穹窿穿刺：抽出不凝血5ml，符合腹腔内出血诊断。（五）病情评估患者目前存在卵巢囊肿破裂合并腹腔内出血，根据休克指数（脉搏/收缩压=118/85≈1.39）及血红蛋白下降速度，评估为失血性休克代偿期。患者腹痛剧烈，疼痛评分（NRS）8分，存在明显腹膜刺激征，腹腔内出血量较大，随时可能进展为失血性休克失代偿期，危及生命。需立即完善术前准备，急诊行手术治疗。同时患者因突发剧烈疼痛及对疾病预后的担忧，存在明显焦虑情绪。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与卵巢囊肿破裂、腹腔内出血刺激腹膜有关依据：患者主诉下腹部剧烈疼痛2小时，呈持续性胀痛，阵发性加剧，NRS评分8分，强迫屈膝卧位，腹部压痛、反跳痛明显。（二）体液不足：与卵巢囊肿破裂导致腹腔内大量出血有关依据：患者血压85/55mmHg，脉搏118次/分，面色苍白，血红蛋白由入院时105g/L降至98g/L，红细胞压积30.5%，腹腔内大量游离液性暗区，阴道后穹窿穿刺抽出不凝血，血气分析提示代谢性酸中毒倾向（BE-3.2mmol/L）。（三）焦虑：与突发疾病、担心手术效果及预后有关依据：患者精神萎靡，表情紧张，反复询问医护人员“我是不是很严重”“手术会不会有危险”，家属情绪也较为焦虑。（四）有感染的危险：与手术创伤、腹腔内积血、留置引流管有关依据：患者白细胞计数及中性粒细胞比例升高（白细胞11.8×10⁹/L，中性粒细胞80.2%），腹腔内存在积血，术后需留置腹腔引流管及导尿管，手术创伤破坏机体防御屏障。（五）知识缺乏：与对卵巢囊肿疾病相关知识、手术及术后康复知识不了解有关依据：患者询问“我为什么会得这个病”“手术后多久能恢复”“以后还会复发吗”等问题，对疾病的病因、治疗及康复过程认知不足。（六）潜在并发症：失血性休克失代偿期、术后出血、切口感染、肠粘连等依据：患者目前处于失血性休克代偿期，腹腔内出血未控制，手术创面可能存在出血风险；手术创伤及留置引流管增加切口感染风险；腹腔内手术操作可能导致肠粘连。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）1.患者疼痛得到缓解，NRS评分降至4分以下。2.体液不足得到纠正，血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在100次/分以下，血红蛋白稳定在90g/L以上，尿量≥30ml/h。3.患者焦虑情绪有所缓解，能配合各项治疗护理操作。4.术前准备在1小时内完成，确保患者及时进入手术室。（二）长期目标（住院期间至出院）1.患者疼痛完全缓解，无明显不适。2.生命体征平稳，血常规各项指标恢复正常，体液平衡维持良好。3.患者焦虑情绪消失，积极乐观面对疾病及康复过程。4.无感染发生，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，切口愈合良好，引流管拔除后无异常。5.患者掌握卵巢囊肿疾病相关知识、手术及术后康复知识，能正确进行自我护理。6.无失血性休克失代偿期、术后出血、切口感染、肠粘连等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测立即将患者安置于抢救室，取中凹卧位（头胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量。给予持续心电监护，每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，并详细记录。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度及湿度变化，观察腹痛性质、部位、程度及持续时间，准确记录出入量，尤其是尿量，若尿量＜30ml/h，提示肾灌注不足，及时报告医生。定期复查血常规、凝血功能及血气分析，监测血红蛋白、红细胞压积变化，评估出血情况及休克纠正程度。患者入院后30分钟复查血常规：血红蛋白92g/L，红细胞压积28.8%，血压82/50mmHg，脉搏122次/分，立即报告医生，遵医嘱加快补液速度。2.疼痛护理在明确诊断前，避免使用镇痛药物，以免掩盖病情。向患者解释疼痛的原因，给予心理支持，指导患者采用深呼吸、放松疗法等缓解疼痛。待医生明确诊断并决定手术治疗后，遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，用药后30分钟评估疼痛程度，NRS评分降至5分。同时密切观察用药后有无呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，患者用药后未出现明显不良反应。3.液体复苏与输血护理立即建立两条静脉通路，均选用18G静脉留置针，分别置于左上肢贵要静脉及右下肢大隐静脉，一条用于快速补液，另一条用于输血及给药。遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，随后输注羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml，补充血容量，改善微循环。同时联系血库，准备同型红细胞悬液4U及血浆200ml。输血前严格执行“三查八对”制度，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，调节输血速度，开始10分钟内速度为1-2ml/min，无异常反应后调至10ml/min。患者共输注红细胞悬液3U，血浆200ml，输血过程顺利，无输血反应发生。输血后复查血常规：血红蛋白105g/L，红细胞压积32.5%，血压升至95/60mmHg，脉搏105次/分，尿量增至40ml/h。4.心理护理患者因突发剧烈疼痛及对手术的担忧，情绪极度焦虑。护理人员主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释疾病的发生发展过程、手术的必要性及安全性，介绍手术医生的技术水平及成功案例，缓解患者及家属的紧张情绪。耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰，告知患者医护人员会密切关注其病情变化，随时做好抢救准备，增强患者的安全感。通过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，能配合各项治疗护理操作。5.术前准备遵医嘱完善术前各项检查，如心电图、胸片等。快速进行术前准备：备皮（范围上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部），用肥皂水清洁皮肤，再用碘伏消毒；留置导尿管，严格执行无菌操作，妥善固定，记录尿量；插胃管，胃肠减压，减轻胃肠道胀气，防止术中呕吐误吸；术前禁食禁水，告知患者禁食禁水的目的及时间；遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。同时准备好手术所需物品，如病历、影像学资料等，联系手术室，确保患者在入院1小时内被送入手术室。（二）术后护理1.生命体征监测与病情观察患者于2025年3月15日16:00在全麻下行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术+腹腔探查术+腹腔引流术”，手术历时1.5小时，术中出血约800ml，输注红细胞悬液2U，血浆100ml，术毕于17:30返回病房。回房后安置于监护室，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，平稳后改为每1小时监测1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度及湿度，观察腹部切口有无渗血、渗液，敷料是否干燥整洁。观察腹腔引流管引流液的颜色、性质及量，准确记录。术后1小时患者意识清醒，血压100/65mmHg，脉搏95次/分，体温36.7℃，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min），腹腔引流液为暗红色血性液，量约50ml，切口敷料干燥，无渗血渗液。2.呼吸道护理全麻术后患者易发生呼吸道分泌物潴留，导致肺部感染。给予鼻导管吸氧3L/min，保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。若患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液，促进痰液排出。患者术后未出现咳嗽咳痰困难，肺部听诊呼吸音清，无干湿性啰音。3.切口护理腹腔镜手术切口较小，共3个，分别位于脐部（1cm）、左下腹（0.5cm）、右下腹（0.5cm）。术后每日用碘伏消毒切口2次，观察切口有无红肿、渗血、渗液，敷料是否清洁干燥。若切口有渗液，及时更换敷料，保持切口干燥。告知患者避免剧烈活动，防止切口裂开。术后第3天，患者切口无红肿、渗液，愈合良好。4.引流管护理妥善固定腹腔引流管，避免扭曲、受压、脱落，引流袋低于引流口平面，防止逆行感染。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，记录引流液的颜色、性质及量。术后第1天引流液为暗红色血性液，量约100ml；术后第2天引流液颜色变浅，为淡红色，量约30ml；术后第3天引流液基本消失，量约5ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后用碘伏消毒引流口，覆盖无菌纱布，观察引流口有无渗液。留置导尿管期间，每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，每周更换导尿管及引流袋1次，鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，以稀释尿液，防止泌尿系统感染。术后第2天，患者自主排尿功能恢复，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适。5.疼痛护理术后患者因手术创伤出现切口疼痛及腹部胀痛，NRS评分4-5分。告知患者疼痛的原因及持续时间，指导患者采用放松疗法、分散注意力等方法缓解疼痛，如听音乐、与家属聊天等。若疼痛难以忍受，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛程度，NRS评分降至2-3分。术后第3天，患者疼痛基本缓解，NRS评分1-2分。6.饮食护理术后禁食禁水，待胃肠功能恢复，肛门排气后开始进食。遵循由流质饮食→半流质饮食→软食→普通饮食的原则。术后第1天下午患者肛门排气，给予少量温开水，无不适后给予米汤、稀藕粉等流质饮食；术后第2天给予小米粥、鸡蛋羹等半流质饮食；术后第3天给予软食，如面条、馒头、蔬菜等；术后第4天过渡到普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及矿物质，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物，少量多餐，细嚼慢咽。告知患者多饮水，保持大便通畅，防止便秘。7.活动指导术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复，预防肠粘连、下肢深静脉血栓等并发症。术后6小时协助患者在床上翻身，活动四肢；术后第1天协助患者坐起，在床边活动；术后第2天鼓励患者下床活动，从短距离行走开始，逐渐增加活动量和活动时间。告知患者活动时避免剧烈运动，防止切口裂开及引流管脱落。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、腹痛等不适，如有异常及时停止活动并报告医生。8.并发症预防与护理（1）术后出血：密切观察患者生命体征、切口渗血情况及腹腔引流液的颜色、性质、量。若患者出现血压下降、脉搏加快、面色苍白、切口大量渗血或引流液短时间内增多，提示术后出血，及时报告医生，做好抢救准备。患者术后未出现术后出血情况。（2）切口感染：保持切口清洁干燥，严格执行无菌操作，观察切口有无红肿、热痛、渗液等感染征象。遵医嘱合理使用抗生素，术后给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用3天。患者术后体温正常，切口无感染征象。（3）肠粘连：鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，避免肠粘连。指导患者合理饮食，保持大便通畅，避免便秘。若患者出现腹痛、腹胀、停止排气排便等肠粘连症状，及时报告医生处理。患者术后胃肠功能恢复良好，无肠粘连发生。（4）下肢深静脉血栓：术后指导患者活动四肢，定时翻身，按摩下肢肌肉，促进下肢血液循环。鼓励患者早期下床活动，避免长时间卧床。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状，若出现异常及时报告医生。患者术后未发生下肢深静脉血栓。9.心理护理与健康宣教术后患者情绪较为稳定，但仍担心疾病复发及术后恢复情况。护理人员继续与患者及家属沟通，告知患者手术成功，囊肿为良性（术后病理回报：左侧卵巢成熟性畸胎瘤），消除患者的顾虑。向患者及家属讲解术后康复知识，包括饮食、活动、切口护理、并发症预防等，指导患者正确进行自我护理。告知患者卵巢囊肿的病因尚不明确，可能与遗传、内分泌、环境等因素有关，术后需定期复查，一般术后1个月、3个月、6个月各复查1次超声，以后每年复查1次，以便早期发现复发情况。指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，术后1个月内避免性生活及盆浴，防止感染。鼓励患者保持良好的生活习惯，避免熬夜，适当运动，增强体质。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前抢救及时有效：患者入院时处于失血性休克代偿期，护理人员立即建立两条静脉通路，快速补液输血，密切监测生命体征及病情变化，在1小时内完成术前准备，为患者及时手术赢得了时间，有效改善了患者的预后。2.疼痛管理规范：在明确诊断前避免使用镇痛药物，防止掩盖病情；诊断明确后及时给予镇痛药物，缓解患者疼痛，同时密切观察用药不良反应，体现了疼痛管理的规范性和安全性。3.引流管护理到位：妥善固定引流管，严格执行无菌操作，准确记录引流液情况，根据引流液量及时拔除引流管，减少了感染及其他并发症的发生风险。4.健康宣教全面：针对患者的知识缺乏，护理人员从疾病病因、手术及术