卵巢黏液性囊腺瘤患者个案护理报告

卵巢黏液性囊腺瘤患者个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，35岁，已婚，育有1子（5岁），职业为公司行政人员，无烟酒不良嗜好，医保类型为城镇职工医保。患者因“下腹部胀痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院，入院时意识清楚，精神尚可，营养中等，体重62kg，身高163cm，BMI23.4kg/m²。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，疼痛评分（NRS）2-3分，活动后稍加重，休息后可缓解，未予重视。1周前胀痛明显加重，NRS评分升至4-5分，伴腰背部酸胀，偶有尿频（每日排尿8-10次），无尿急、尿痛，无阴道异常出血，无恶心、呕吐，无发热、乏力。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次）后疼痛稍缓解，但症状反复。为进一步诊治就诊于我院，门诊妇科超声提示“右侧卵巢囊性包块，考虑黏液性囊腺瘤可能”，遂以“右侧卵巢囊性包块”收入妇科病房。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“剖宫产术”于当地医院分娩，无其他手术史，无输血史，无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏）。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无职业暴露史，日常作息规律，每日睡眠时间约7小时，饮食均衡，每周运动1-2次（快走、瑜伽）。家族史：父亲患有“慢性胃炎”，母亲体健，无妇科肿瘤家族史，无遗传疾病史。（四）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，面色红润，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右侧下腹部可触及一约拳头大小包块，质软，边界清，活动度可，轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少、色白、无异味；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，正常大小，质中，活动可，无压痛；右侧附件区可触及一大小约8cm×7cm囊性包块，边界清，活动度可，轻压痛，左侧附件区未触及异常，无压痛。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L（均正常）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L（均正常）；肿瘤标志物：CA12535U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA2.1ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），AFP1.8ng/ml（正常参考值0-7ng/ml）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；阴道分泌物常规：清洁度Ⅱ度，无霉菌、滴虫感染。影像学检查：妇科经阴道+经腹部超声（202X年X月X日，我院门诊）：子宫大小约5.2cm×4.5cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚约0.8cm（增殖期改变）；右侧卵巢区可见一大小约8.5cm×7.2cm×6.8cm囊性包块，边界清，囊壁光滑，内透声可，可见细小点状回声，CDFI：包块内部及周边未探及明显异常血流信号；左侧卵巢大小约3.2cm×2.1cm，回声正常；盆腔内未见明显游离液性暗区。其他检查：心电图：窦性心律，正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见异常；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-）。（六）诊断与治疗方案诊断：右侧卵巢黏液性囊腺瘤（根据症状、体征、超声及肿瘤标志物结果，术前初步诊断，术后病理确诊）。治疗方案：完善术前检查，排除手术禁忌证后，于入院第3天在全身麻醉下行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术”（若术中发现囊肿较大或粘连严重，备用开腹手术方案）；术后给予预防感染、止血、镇痛、补液等对症支持治疗，密切观察病情变化。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛诊断依据：患者主诉下腹部胀痛3个月，加重1周，NRS评分4-5分；妇科检查提示右侧附件区囊性包块，轻压痛；口服止痛药后症状可暂时缓解，活动后疼痛加重。相关因素：卵巢囊性包块牵拉周围组织、压迫盆腔脏器（如膀胱）；包块可能存在轻微扭转或炎症刺激。（二）焦虑诊断依据：患者入院时自述“担心手术风险，害怕术后影响生育”，SAS焦虑自评量表评分7分（中度焦虑，标准分50-59分为轻度，60-69分为中度）；夜间入睡困难，入睡时间延迟2-3小时；反复向护士询问手术细节、术后恢复时间及并发症情况。相关因素：对卵巢黏液性囊腺瘤疾病知识缺乏；对腹腔镜手术流程及效果不了解；担心手术影响卵巢功能及后续生活质量。（三）知识缺乏诊断依据：患者入院时不清楚卵巢黏液性囊腺瘤的病因、性质（良性/恶性）；不了解术前准备（如肠道准备、皮肤准备）的目的及方法；对术后饮食、活动、伤口护理及复查时间无认知。相关因素：首次患病，无相关疾病护理经验；未接受过系统的卵巢囊肿疾病健康教育。（四）潜在并发症：术中出血、术后感染、术后腹胀术中出血：相关因素为手术操作损伤卵巢血管或盆腔血管，患者凝血功能异常（虽术前检查正常，但术中仍存在风险）；术后感染：相关因素为手术创伤导致机体抵抗力下降，术前阴道清洁不彻底，术后伤口护理不当或引流管护理不规范；术后腹胀：相关因素为腹腔镜手术中二氧化碳气体残留于腹腔，术后活动减少导致肠蠕动减慢，术后饮食不当（如过早进食产气食物）。（五）睡眠形态紊乱诊断依据：患者入院后每日睡眠时间不足5小时，夜间易醒（2-3次/晚），醒后难以再次入睡；白天精神稍疲惫，偶有头晕；自述“环境陌生，担心手术，睡不着”。相关因素：病房环境陌生（噪音、光线）；焦虑情绪；下腹部疼痛不适。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内患者下腹部胀痛NRS评分降至3分以下，疼痛对睡眠、活动的影响减轻；术后72小时内疼痛得到有效控制，可自主完成翻身、坐起等基础活动。护理计划：①疼痛评估：入院后每4小时评估1次疼痛（NRS评分、性质、部位、持续时间），记录于疼痛护理单；②非药物干预：指导患者取舒适体位（如侧卧位、屈膝卧位），避免按压下腹部；通过听舒缓音乐、与家属聊天等方式转移注意力；热敷下腹部（温度40-45℃，每次15-20分钟，每日3次，避开包块区域）；③药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，若疼痛评分≥4分，临时加用对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后30分钟复评疼痛；④术后疼痛管理：术后返回病房后，每30分钟评估1次疼痛，连接静脉镇痛泵（配方：舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量1ml/次，锁定时间15分钟），指导患者正确使用镇痛泵，若疼痛控制不佳，及时报告医生调整用药。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院3天内患者SAS评分降至5分以下（轻度焦虑）；术前1天患者能主动表达对手术的认知，情绪平稳，愿意配合术前准备；术后1周内焦虑情绪完全缓解，积极参与术后康复。护理计划：①心理沟通：责任护士每日与患者沟通2次（每次20-30分钟），倾听患者顾虑，用通俗易懂的语言解答疑问（如“卵巢黏液性囊腺瘤多为良性，剥除术后一般不影响卵巢功能，您已生育，对生育影响更小”）；②疾病与手术教育：术前1天通过PPT、视频等方式，讲解疾病知识（病因、良性性质、预后）、腹腔镜手术优势（创伤小、出血少、恢复快）、手术流程（麻醉方式、手术时长约1.5-2小时、术后住院时间3-5天）；③同伴支持：邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，减轻患者对手术的恐惧；④家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与术前准备，增强患者信心。（三）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：入院3天内患者能准确复述卵巢黏液性囊腺瘤的良性性质、手术方式及术前准备要点；术后2天内掌握术后饮食、活动、伤口护理的方法；出院前能说出出院后复查时间及注意事项。护理计划：①术前健康教育：分阶段进行，入院当天讲解疾病基础知识，入院第2天讲解术前准备（皮肤准备：上至剑突下、下至大腿上1/3、两侧至腋中线，包括会阴部；肠道准备：术前1天晚8点口服聚乙二醇电解质散137.15g+温开水2000ml，2小时内饮完，直至排出清水样便；术前12小时禁食、6小时禁水）；②术后健康教育：术后返回病房后，讲解镇痛泵使用方法、生命体征监测的意义；术后第1天讲解饮食过渡（流质→半流质→软食→普食）、活动计划（翻身→坐起→下床）；术后第2天讲解伤口护理（保持干燥，避免沾水，若出现红肿、渗液及时告知）；③出院指导：出院前1天发放书面健康手册，口头强调出院后注意事项（休息2周，避免剧烈运动、重体力劳动1个月；饮食清淡，避免辛辣、产气食物；术后1个月、3个月、6个月复查妇科超声），并通过提问方式确认患者掌握程度。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：患者术中未发生大量出血（出血量＜100ml）；术后未发生感染（体温＜38.5℃，伤口无红肿、渗液，血常规正常）；术后48小时内顺利排气，无明显腹胀（腹胀评分＜2分，腹胀评分标准：0分无腹胀，1分轻微腹胀，2分明显腹胀，3分严重腹胀伴腹痛）。护理计划：①预防术中出血：术前完善凝血功能、血常规检查，确认无异常；术前遵医嘱备血（悬浮红细胞2U），备好止血药物（氨甲环酸）；术中与手术室护士配合，密切监测患者血压、心率变化，若出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞100次/分），及时报告医生；②预防术后感染：术前1天指导患者用0.05%聚维酮碘溶液坐浴（每次15分钟，每日2次），清洁阴道；术前30分钟遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠1.5g（预防感染）；术后保持病房空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），室温控制在22-24℃，湿度50-60%；严格执行无菌操作，更换伤口敷料时戴无菌手套，观察伤口情况（每日2次）；术后每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温＞38.5℃，及时查血常规、C反应蛋白，遵医嘱给予降温处理；③预防术后腹胀：术后6小时协助患者翻身（每2小时1次），促进肠蠕动；术后12小时指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次10-15分钟，每日3次）；术后24小时协助下床活动（先床边站立5分钟，无头晕再缓慢行走，每次10-15分钟，每日3次）；饮食上避免过早进食牛奶、豆类等产气食物，术后第1天从米汤、稀藕粉开始，逐渐过渡。（五）针对“睡眠形态紊乱”的护理计划与目标护理目标：入院3天内患者每日睡眠时间达到6-7小时，夜间觉醒次数≤1次；术后1周内睡眠质量恢复至术前水平，白天无明显疲惫感。护理计划：①环境调整：保持病房安静，夜间关闭大灯，开地灯；告知同病房患者及家属夜间轻声交谈，避免噪音；调整床单位舒适度（枕头高度、被褥厚度）；②睡前干预：睡前1小时指导患者用温水泡脚（水温38-40℃，每次15-20分钟）；避免睡前使用手机、电脑等电子产品；给予腹部轻柔按摩（顺时针方向，每次10分钟），缓解疼痛不适；③药物干预：若经非药物干预后睡眠仍未改善，遵医嘱给予地西泮片5mg口服（睡前30分钟），用药后观察睡眠效果及有无头晕、乏力等不良反应；④疼痛控制：确保疼痛得到有效缓解，避免疼痛影响睡眠（如夜间疼痛评分≥3分，及时使用镇痛药物）。四、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预疼痛护理实施：入院当天10:00评估患者疼痛NRS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，10:30复评评分降至4分；14:00再次评估评分4分，指导患者取侧卧位，播放舒缓音乐（患者喜欢的古典音乐），14:30复评评分降至3分；18:00评估评分3分，给予热敷下腹部（温度42℃，15分钟），睡前评估评分2分，患者可安静入睡。入院第2天，每4小时评估疼痛，评分维持在2-3分，未再使用临时止痛药。焦虑护理实施：入院当天14:00，责任护士与患者沟通，患者表示“担心手术会切卵巢，以后不能再怀孕”，护士解释“您的囊肿是良性的，手术只剥除囊肿，保留卵巢，您已经有孩子了，即使卵巢功能轻微影响，也不会影响生活”，患者情绪稍有缓解；入院第2天，邀请术后第3天的患者王某与李某交流，王某分享“手术当天就能下床，现在恢复很好，没什么不舒服”，李某表示“听她这么说，我没那么怕了”；术前1天SAS评分降至4分（轻度焦虑），患者主动询问术前皮肤准备的具体方法，配合护士完成备皮。知识教育实施：入院当天发放疾病手册，讲解卵巢黏液性囊腺瘤的良性性质、病因（可能与激素水平、遗传有关）；入院第2天，示范皮肤准备范围，讲解肠道准备的目的（避免术中污染、便于手术操作），指导患者口服聚乙二醇电解质散的方法（分多次饮用，避免一次性大量饮用导致呕吐）；术前1天，通过视频展示腹腔镜手术过程，告知患者麻醉方式为全身麻醉（术前需取下假牙、首饰），术后可能出现的不适（如肩部酸痛，为二氧化碳气体刺激所致，2-3天缓解），患者能准确复述“术前12点后不能吃东西，6点后不能喝水，手术做腹腔镜，保留卵巢”。术前准备实施：术前1天下午，协助患者完成皮肤准备（备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤）；晚上8:00，指导患者口服聚乙二醇电解质散137.15g+温开水2000ml，患者分5次饮完，至晚上11:00排出清水样便；术前当天6:00，测量生命体征（体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg），遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少腺体分泌），协助患者更换手术服，取下假牙、首饰，建立静脉通路（留置针，选择右前臂贵要静脉），8:00由手术室护士接患者入手术室。（二）术中护理配合患者于8:30进入手术间，巡回护士核对患者信息（姓名、年龄、住院号、手术名称），建立静脉通路（连接麻醉回路），协助麻醉医生进行全身麻醉诱导；手术开始后（9:00），密切监测患者生命体征（每15分钟记录1次血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压），维持患者体温在36-37℃（使用加温毯）；器械护士提前备好腹腔镜器械，协助医生进行消毒、铺巾，术中准确传递器械（如囊肿剥除钳、止血钳），及时清理器械上的黏液；手术过程中，患者血压维持在110-125/70-85mmHg，心率75-85次/分，血氧饱和度98-100%，呼气末二氧化碳分压35-45mmHg；10:30手术结束（手术时长90分钟），术中出血量约50ml，无异常情况，患者带气管插管返回麻醉恢复室，巡回护士与恢复室护士交接患者病情（术中生命体征、出血量、用药情况）。（三）术后护理过程与干预术后病情监测：患者于11:30从麻醉恢复室返回病房，意识清楚，生命体征：体温37.1℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg；连接心电监护仪，每30分钟监测1次生命体征，记录于术后护理单；观察患者意识、面色、皮肤温度，查看伤口敷料（3个腹腔镜切口，直径0.5-1cm，敷料干燥，无渗血）；保留导尿管（术后24小时拔除），记录尿量（术后1小时尿量50ml，淡黄色，清亮）；术后6小时内，生命体征平稳，无头晕、恶心、呕吐等不适，6小时后改为每1小时监测1次生命体征，直至术后24小时。疼痛护理实施：术后返回病房时，患者主诉下腹部轻微疼痛，NRS评分3分，已连接静脉镇痛泵，指导患者“若疼痛加重，按镇痛泵上的PCA键”；术后1小时评估评分2分，术后4小时评分2分，患者表示“疼痛能忍受，不用加药”；术后12小时，患者肩部出现轻微酸痛（NRS评分2分），解释为“腹腔镜手术中二氧化碳气体刺激膈肌所致”，指导患者取半坐卧位，缓慢深呼吸，术后24小时肩部酸痛缓解（评分0分）；术后48小时，停用镇痛泵，患者疼痛评分维持在1-2分，可自主翻身、坐起。并发症预防护理：①预防感染：术后遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠1.5g（每12小时1次，共3天），每日监测体温4次，术后第1天体温37.3℃（低热，考虑吸收热），第2天恢复至36.8℃；术后第1天更换伤口敷料，观察切口无红肿、渗液，术后第3天再次更换敷料，切口愈合良好；术后第2天，指导患者用0.05%聚维酮碘溶液清洁外阴（每日2次），保持外阴干燥，导尿管拔除后，患者排尿正常，无尿急、尿痛；②预防腹胀：术后6小时协助患者翻身（每2小时1次），术后12小时指导患者进行腹式呼吸（每次15分钟，每日3次），患者主诉轻微腹胀（评分1分）；术后24小时，协助患者下床站立（5分钟），无头晕，当日下午患者顺利排气，腹胀缓解（评分0分）；术后第1天给予米汤（每次100ml，每日5次），患者无腹胀，术后第2天改为小米粥、鸡蛋羹，术后第3天过渡到软食（软面条、清蒸鱼）；③预防出血：术后观察伤口敷料有无渗血，腹腔引流管（若放置）引流液颜色、量（本例患者未放置引流管），术后第1天血常规：血红蛋白120g/L，无明显下降，未出现出血迹象。睡眠护理实施：术后第1天夜间，保持病房安静，开地灯，指导患者睡前温水泡脚（20分钟），患者主诉轻微疼痛（评分2分），未使用止痛药，22:00入睡，次日6:00醒来，睡眠时间8小时，无夜间觉醒；术后第2天，患者睡眠恢复至术前水平，白天精神良好，无疲惫感。出院前护理：术后第5天，患者生命体征平稳，伤口愈合良好（无红肿、渗液），可自主行走（每次20分钟，每日3次），无腹痛、腹胀、尿频等不适，达到出院标准。出院前，责任护士再次讲解出院后注意事项：①休息：在家休息2周，避免熬夜，保证每日7-8小时睡眠；②活动：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳）、重体力劳动（如提重物＞5kg），可进行散步（每次30分钟，每日2次）；③饮食：清淡饮食，多吃富含蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉）和维生素（新鲜蔬菜、水果）的食物，避免辛辣、油腻、生冷食物；④复查：术后1个月、3个月、6个月来院复查妇科超声，若出现腹痛加剧、阴道异常出血、发热等情况，及时就诊；⑤伤口护理：术后1周可洗澡（淋浴），避免盆浴，洗澡后用碘伏消毒伤口，保持干燥。患者表示已掌握所有注意事项，家属陪同出院，留下随访电话，建立随访档案。五、护理反思与改进（一）护理效果评价本例患者住院期间，通过系统的护理干预，各项护理目标均达成：①疼痛控制：入院48小时内疼痛NRS评分降至2-3分，术后72小时内评分维持在1-2分，无严重疼痛；②焦虑缓解：术前SAS评分降至4分，术后无焦虑情绪，主动配合护理；③知识掌握：出院前能准确复述疾病知识、术后护理及复查要点；④并发症预防：术中出血量少（50ml），术后无感染、腹胀、出血等并发症；⑤睡眠改善：术后每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好。患者及家属对护理工作满意度较高（满意度评分98分），顺利康复出院。（二）护理亮点个性化疼痛管理：根据患者疼痛评分动态调整干预措施，结合药物与非药物方法（热敷、音乐疗法、体位指导），避免单一依赖止痛药，有效控制疼痛的同时减少药物不良反应。多维度心理干预：不仅通过护士与患者的沟通缓解焦虑，还引入同伴支持（术后患者分享经验）和家庭支持，形成“护士-患者-家属”三方互动的心理支持体系，更易被患者接受，焦虑缓解效果显著。阶梯式健康教育：将健康教育分为术前、术后、出院前三个阶段，每个阶段聚焦不同重点（术前准备、术后康复、出院随访），通过“讲解-示范-提问”的方式确认患者掌握程度，避免信息过载，提高教育效果。（三）护理不足与原因分析术后早期活动依从性不足：术后24小时协助患者下床活动时，患者因“担心伤口裂开、疼痛加剧”拒绝下床，仅完成站立5分钟（低于计划的10-15分钟），经反复解释后才配合。原因分析：①术前健康教育中对“术后活动与伤口愈合的关系”强调不