卵巢炎个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，30岁，已婚，育有1子，因“下腹部疼痛伴发热3天”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。月经周期规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经为2025年6月20日。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现下腹部持续性疼痛，呈钝痛，伴有腰骶部酸痛，疼痛程度逐渐加重，VAS评分从3分升至7分。同时出现发热，体温最高达39.2℃，伴有寒战、乏力、食欲减退。自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但疼痛无明显缓解。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“卵巢炎”收入院。（三）既往史平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。（四）个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无冶游史。（五）婚育史25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年3岁，顺产。性生活规律，近期无性生活紊乱史。（六）体格检查体温：38.8℃，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分，血压：110/70mmHg。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。皮肤黏膜：无黄染、皮疹、出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：下腹部压痛明显，以右侧为甚，伴有反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，3次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜充血，有大量黄色脓性分泌物；宫颈充血、水肿，举痛明显；子宫后位，大小正常，质中，活动度可，压痛阳性；右侧附件区可触及一约4cm×3cm大小包块，边界不清，压痛明显，左侧附件区轻度压痛。（七）辅助检查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。尿常规：未见异常。阴道分泌物检查：白细胞++++，脓细胞++，找到革兰阴性双球菌。血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。凝血功能：正常。超声检查：子宫大小正常，内膜厚度0.6cm，右侧附件区可见一混合性包块，大小约4.2cm×3.1cm，边界不清，内部回声不均匀，可见液性暗区，左侧附件区未见明显异常，盆腔内可见少量积液，深度约1.5cm。腹部X线：未见膈下游离气体。CT检查：右侧附件区占位性病变，考虑炎性病变可能性大，盆腔少量积液。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与卵巢炎症刺激有关患者下腹部持续性疼痛，VAS评分7分，伴有腰骶部酸痛，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张，右侧附件区包块压痛明显。（二）体温过高：与卵巢炎症引起的感染有关患者入院时体温38.8℃，最高达39.2℃，伴有寒战，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高。（三）焦虑：与疾病的疼痛、未知的预后及治疗过程有关患者精神萎靡，急性病容，对疾病的治疗和恢复存在担忧，表现出焦虑情绪。（四）知识缺乏：与对卵巢炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关患者对疾病的相关知识了解甚少，询问疾病的严重程度、治疗方法及预后等问题。（五）潜在并发症：盆腔脓肿、输卵管卵巢囊肿、不孕等患者右侧附件区已有包块形成，盆腔内有积液，若炎症控制不佳，可能出现上述并发症。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标护理计划密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次VAS评分。遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻疼痛。采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，转移患者注意力，缓解疼痛。避免剧烈活动，减少腹部刺激。护理目标患者疼痛程度减轻，VAS评分在24小时内降至4分以下，72小时内降至2分以下。患者能够描述减轻疼痛的方法，并能主动配合。（二）针对体温过高的护理计划与目标护理计划密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每小时测量一次。遵医嘱给予抗生素及退热药物，观察药物疗效及不良反应。给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。护理目标患者体温在24小时内降至38.5℃以下，48小时内恢复正常。患者无脱水及电解质紊乱等情况发生。（三）针对焦虑的护理计划与目标护理计划主动与患者沟通，倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，减轻其对疾病的担忧。鼓励家属陪伴，给予患者心理支持。创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。护理目标患者焦虑情绪减轻，能够平静面对疾病和治疗。患者能够主动与医护人员沟通，配合治疗和护理。（四）针对知识缺乏的护理计划与目标护理计划向患者讲解卵巢炎的病因、常见症状、治疗方法及预后。指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，避免性生活不洁。告知患者治疗期间的注意事项，如遵医嘱用药、避免劳累、合理饮食等。发放健康宣教资料，供患者及家属阅读。定期评估患者对知识的掌握情况，及时解答疑问。护理目标患者能够说出卵巢炎的病因、治疗方法及预防措施。患者能够积极配合治疗和护理，养成良好的卫生习惯。（五）针对潜在并发症的护理计划与目标护理计划密切观察患者的病情变化，如腹痛是否加剧、体温是否持续升高、有无腹胀、恶心、呕吐等症状。监测血常规、C反应蛋白等炎症指标的变化。遵医嘱足量、足疗程使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。若患者出现盆腔脓肿等并发症，及时报告医生，并配合做好手术前准备。指导患者按时复查，以便早期发现并发症并及时处理。护理目标患者未发生盆腔脓肿、输卵管卵巢囊肿等并发症。患者能够了解并发症的早期表现，及时告知医护人员。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理入院后立即对患者进行疼痛评估，VAS评分7分，遵医嘱给予肌肉注射盐酸布桂嗪100mg，30分钟后再次评估，VAS评分降至4分。之后每4小时评估一次疼痛，根据疼痛程度调整止痛药物剂量。协助患者取半卧位，此体位可使腹肌放松，减轻疼痛，同时有利于盆腔内炎性渗出物积聚于直肠子宫陷凹，使炎症局限。指导患者进行深呼吸训练，用鼻深吸气，然后用口缓慢呼气，每次10-15分钟，每日3次，以放松身心，缓解疼痛。为患者播放舒缓的音乐，如古典音乐、轻音乐等，每次30分钟，每日2次，转移其注意力，减轻疼痛感受。告知患者避免剧烈活动，如翻身时动作轻柔，下床活动时有人搀扶，防止腹部受到碰撞和牵拉，加重疼痛。（二）体温过高的护理入院时体温38.8℃，每4小时测量一次体温，并记录在体温单上。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后30分钟、1小时、2小时分别测量体温，观察退热效果。给予温水擦浴，水温32-34℃，擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每个部位擦拭3-5分钟，擦拭过程中注意保暖，避免受凉。鼓励患者多饮水，告知患者多饮水的好处，如促进新陈代谢、帮助退热等，患者表示理解并积极配合，每日饮水量达2500ml左右。保持病室通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时将患者转移至隔壁病房或用屏风遮挡，避免直接吹风。患者出汗较多时，及时协助更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防感冒。（三）焦虑的护理主动与患者交流，询问其感受，患者表示担心疾病会影响以后的生育，害怕治疗效果不好。针对患者的担忧，向其详细介绍卵巢炎的治疗方法和预后，告知只要及时治疗，大多数患者都能痊愈，不会影响生育，同时列举类似的成功案例，减轻其心理负担。鼓励患者家属多陪伴患者，与患者聊天，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。保持病室安静、整洁、舒适，光线柔和，减少噪音和人员走动，为患者创造良好的休息环境。指导患者进行放松训练，如冥想、渐进性肌肉放松等，每日1次，每次20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。（四）知识缺乏的护理入院当天，向患者发放卵巢炎的健康宣教手册，手册内容包括疾病的病因、症状、治疗方法、护理措施及预防知识等，并耐心讲解手册中的重点内容。向患者讲解卵巢炎的常见病因，如性生活不洁、下生殖道感染上行蔓延、宫腔内手术操作后感染等，告知患者注意个人卫生的重要性，如每日用温水清洗外阴，勤换内裤，避免使用刺激性的洗液等。告知患者治疗期间的注意事项，如遵医嘱按时按量用药，不可自行停药或增减药量；注意休息，避免劳累；饮食以清淡、易消化、富含营养为主，避免辛辣、刺激性食物等。定期对患者进行知识提问，如“卵巢炎的主要症状有哪些？”“治疗期间应注意什么？”等，了解患者对知识的掌握情况，对回答不正确的地方及时纠正和补充。（五）潜在并发症的护理密切观察患者的病情变化，每2小时巡视一次病房，询问患者有无腹痛加剧、腹胀、恶心、呕吐等症状，观察腹部体征的变化，如压痛、反跳痛及肌紧张是否加重。每日监测血常规、C反应蛋白等炎症指标，观察其变化趋势。入院第2天，血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.3%，较入院时有所下降，说明炎症得到初步控制。遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2g，每日1次，联合甲硝唑0.5g，每日2次，抗感染治疗，观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等。患者用药期间未出现不良反应。告知患者若出现腹痛加剧、高热不退、阴道大量脓性分泌物等症状，应及时告知医护人员，以便早期发现并发症并及时处理。指导患者出院后按时复查，如出院后1周、2周、1个月分别来院复查超声和血常规，观察附件区包块和盆腔积液的变化情况。五、效果评价与数据分析（一）急性疼痛的效果评价经过护理干预，患者的疼痛程度逐渐减轻。入院当天，VAS评分7分，肌肉注射止痛药物后30分钟降至4分；入院第1天晚，VAS评分3分；入院第2天，VAS评分2分；入院第3天，VAS评分1分；入院第4天，患者无明显疼痛，VAS评分0分。达到了24小时内VAS评分降至4分以下，72小时内降至2分以下的护理目标。患者能够描述减轻疼痛的方法，如取半卧位、深呼吸、听音乐等，并能主动配合护理措施。（二）体温过高的效果评价患者的体温逐渐恢复正常。入院时体温38.8℃，入院后给予退热药物和物理降温后，2小时后体温降至38.2℃；入院第1天晚，体温37.5℃；入院第2天上午，体温37.0℃，恢复正常。达到了24小时内降至38.5℃以下，48小时内恢复正常的护理目标。患者每日饮水量充足，未出现脱水及电解质紊乱等情况，血生化检查各项指标均在正常范围。（三）焦虑的效果评价患者的焦虑情绪明显减轻，能够平静地与医护人员交流，主动配合治疗和护理。通过与患者沟通了解到，患者对疾病的治疗和预后有了更清晰的认识，不再过度担忧。患者家属能够积极配合，给予患者足够的心理支持，患者的精神状态明显好转。（四）知识缺乏的效果评价出院前对患者进行知识测评，患者能够正确说出卵巢炎的病因、治疗方法及预防措施，如知道性生活不洁是常见病因之一，需要遵医嘱使用抗生素治疗，平时要注意个人卫生等。患者能够积极配合治疗和护理，养成了良好的卫生习惯，如每日清洗外阴、勤换内裤等。（五）潜在并发症的效果评价患者在住院期间未发生盆腔脓肿、输卵管卵巢囊肿等并发症，腹痛逐渐减轻，体温恢复正常，血常规等炎症指标逐渐下降至正常范围。入院第4天，血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.0%，C反应蛋白5mg/L，均在正常范围。超声检查显示，入院第4天右侧附件区包块大小约2.1cm×1.8cm，较入院时明显缩小，盆腔积液深度约0.5cm，炎症得到有效控制。患者能够了解并发症的早期表现，表示若出现异常情况会及时告知医护人员。（六）数据分析指标入院时入院第2天入院第4天正常范围白细胞计数（×10⁹/L）15.612.57.84-10中性粒细胞比例（%）85.278.365.050-70VAS评分（分）7200-10体温（℃）38.837.036.536-37.2右侧附件区包块大小（cm）4.2×3.13.0×2.52.1×1.8-盆腔积液深度（cm）1.51.00.5-从以上数据可以看出，经过积极的治疗和护理，患者的各项指标均逐渐恢复正常，说明护理干预取得了良好的效果。六、护理反思与改进（一）护理反思优点护理措施落实到位，针对患者的疼痛、体温过高、焦虑等问题采取了有效的护理干预措施，患者的症状得到及时缓解，各项指标逐渐恢复正常。与患者及家属的沟通良