卵巢子宫内膜样癌个案护理

卵巢子宫内膜样癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，51岁，已婚，育有1子，无吸烟、饮酒史，职业为退休教师。因“下腹部持续性胀痛4个月，加重伴阴道不规则流血2周”于202X年X月X日入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，近1年月经周期紊乱，经期延长至10-12天，经量增多。（二）现病史患者4个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，VAS疼痛评分初始为3分，未予重视。2个月前胀痛逐渐加重，VAS评分升至5分，伴食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，近1个月体重下降6kg。2周前出现阴道不规则流血，量时多时少，色暗红，偶有血块，无异味，伴腰酸、乏力，遂至我院妇科就诊。门诊妇科超声提示“卵巢占位性病变，性质待查”，为进一步诊治收入院。（三）既往史与家族史既往史：高血压病史6年，最高血压155/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肝病、肾病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。家族史：母亲患有“子宫内膜癌”，于65岁时行手术治疗，现存活；父亲体健，无恶性肿瘤家族史；子女体健。（四）身体评估入院时体格检查：T36.7℃，P86次/分，R19次/分，BP138/82mmHg，身高158cm，体重48kg，BMI19.2kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜轻度苍白，甲床略苍白，提示轻度贫血。心肺听诊未闻及异常，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部平坦，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，可触及一约9cm×8cm×7cm大小包块，质硬，边界欠清，活动度差，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色血迹；宫颈光滑，无接触性出血；子宫后位，正常大小，质中，活动可；子宫后方可触及一9cm×8cm×7cm包块，质硬，边界不清，活动度差，压痛（±）；双侧附件区未触及明显异常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查血常规：Hb98g/L（正常参考值115-150g/L），RBC3.6×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），WBC6.5×10⁹/L（正常参考值3.5-9.5×10⁹/L），PLT240×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L），提示轻度缺铁性贫血。肿瘤标志物：CA125102.5U/ml（正常参考值0-35U/ml），HE4138.6pmol/L（正常参考值0-150pmol/L），CA19918.3U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA2.1ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），其中CA125明显升高，符合卵巢恶性肿瘤相关标志物变化特点。生化检查：血清白蛋白33.2g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白62.5g/L（正常参考值65-85g/L），其余肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围，提示轻度低蛋白血症。凝血功能：PT11.8s（正常参考值11-13s），APTT32.5s（正常参考值25-35s），TT16.2s（正常参考值12-16s），FIB3.2g/L（正常参考值2-4g/L），均正常，无出血风险。妇科内分泌：FSH35.2mIU/ml，LH28.6mIU/ml，E₂25pg/ml，提示患者处于围绝经期。影像学检查妇科超声（202X年X月X日，我院）：子宫大小约5.2cm×4.8cm×4.5cm，肌层回声均匀，内膜厚0.6cm；子宫后方探及一9.3cm×8.1cm×7.2cm混合回声包块，边界不清，内见不规则液性暗区及强回声光斑，CDFI示包块内部及周边可见丰富血流信号，RI0.42；双侧附件区未见明显异常；盆腔内未见明显积液。提示卵巢恶性肿瘤可能。盆腔增强CT（202X年X月X日，我院）：卵巢区见一9.5cm×8.3cm×7.4cm软组织密度肿块，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，内见低密度坏死区；子宫受压前移，与肿块分界欠清；双侧髂血管旁未见明显肿大淋巴结；腹腔内未见积液；肝、胆、胰、脾未见明显异常。考虑卵巢恶性肿瘤，未见腹腔及远处转移。病理检查超声引导下卵巢肿块穿刺活检（202X年X月X日，我院）：病理结果示“卵巢子宫内膜样腺癌Ⅰ级”，肿瘤细胞呈腺管状排列，核异型性轻，浸润性生长，符合低分化程度（Ⅰ级为高分化，此处结合临床修正为Ⅰ级，即高分化，恶性程度较低）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：下腹部胀痛，与卵巢肿瘤压迫盆腔组织及周围神经有关依据：患者主诉下腹部持续性胀痛4个月，加重2周，入院时VAS疼痛评分5分；体格检查示下腹部压痛（+），可触及质硬包块，活动度差，压迫周围组织。（二）焦虑：与担心疾病预后、手术风险及治疗费用有关依据：患者入院后反复询问医护人员“肿瘤是不是晚期”“手术能不能切干净”“术后会不会复发”，夜间入睡困难，平均睡眠时间约4小时/晚，偶有失眠；与家属沟通时情绪低落，易哭泣，对治疗缺乏信心。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降及轻度贫血有关依据：患者近1个月体重下降6kg，BMI19.2kg/m²（低于正常范围）；血清白蛋白33.2g/L（低于正常），Hb98g/L（低于正常）；主诉食欲下降，每日进食量较前减少1/3，偶有恶心感。（四）知识缺乏：缺乏卵巢子宫内膜样癌疾病知识、手术前后护理及康复相关知识依据：患者首次确诊卵巢肿瘤，对疾病病因、发展过程、治疗方案不了解；询问“手术要做多久”“术后多久能下床”“出院后要注意什么”等问题，对术前准备（如禁食禁水时间）、术后并发症预防措施不清楚。（五）潜在并发症：术后出血、术后感染、下肢深静脉血栓形成、膀胱功能障碍依据：患者拟行“卵巢癌根治术”，手术创伤较大，术中血管结扎不牢固或术后凝血功能异常可能导致出血；手术为有创操作，患者术后卧床时间长，机体抵抗力稍弱（低蛋白血症），易发生切口感染或腹腔感染；术后活动减少，下肢静脉血流缓慢，存在下肢深静脉血栓形成风险；手术可能损伤膀胱神经，导致术后膀胱功能障碍，出现尿潴留。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术后1周）疼痛管理：患者下腹部胀痛缓解，VAS疼痛评分降至3分以下，无明显疼痛困扰。情绪调节：患者焦虑情绪减轻，夜间睡眠时间延长至6-7小时/晚，能主动与医护人员沟通治疗方案，对治疗的信心增强。营养改善：患者食欲逐渐恢复，每日进食量恢复至发病前80%以上；血清白蛋白升至35g/L以上，Hb升至105g/L以上，体重稳定，无进一步下降。知识掌握：患者及家属能复述卵巢子宫内膜样癌疾病相关知识（如病因、治疗方案）、手术前后注意事项（如术前禁食禁水时间、术后活动方法），掌握术后并发症预防措施。并发症预防：术后无出血、感染、下肢深静脉血栓形成及膀胱功能障碍发生，或出现后能及时发现并有效处理。（二）长期护理目标（术后1周至出院后1个月）疼痛控制：患者术后切口疼痛逐渐缓解，出院时VAS疼痛评分≤2分，能耐受日常活动。营养恢复：患者出院时血清白蛋白、Hb恢复至正常范围，体重较入院时增加1-2kg，BMI升至19.5kg/m²以上。功能康复：患者术后膀胱功能恢复正常，能自主排尿，无尿潴留；下肢活动正常，无肿胀、疼痛，无深静脉血栓形成。自我护理：患者及家属掌握出院后自我护理方法（如切口护理、饮食指导、药物服用），能按时复查，准确识别病情变化（如阴道流血、腹痛加重）并及时就医。心理状态：患者情绪稳定，能接受疾病诊断，积极面对康复过程，恢复正常社交活动，无明显焦虑、抑郁情绪。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理评估与监测：每日定时（8:00、14:00、20:00）采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；观察患者疼痛时的表情、体位变化，判断疼痛对日常生活的影响。药物干预：遵医嘱给予非甾体类镇痛药布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，口服，每12小时1次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况；若VAS评分仍＞4分，及时报告医生，调整镇痛方案，避免疼痛加剧影响患者休息及术前准备。非药物干预：指导患者取屈膝仰卧位或侧卧位，减轻腹部张力，缓解肿块对盆腔组织的压迫；每日协助患者进行2次放松训练（深呼吸+渐进式肌肉放松），每次15分钟，具体方法为：患者闭目，缓慢深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），同时从脚趾开始逐渐收缩、放松全身肌肉，帮助缓解疼痛相关焦虑；避免患者剧烈活动、按压下腹部，减少疼痛诱发因素。心理护理沟通与倾听：每日安排30分钟与患者单独沟通，采用开放式提问（如“你现在最担心的是什么”）引导患者表达内心顾虑，认真倾听其感受，避免打断或否定患者情绪；对患者的疑问耐心解答，用通俗易懂的语言解释疾病知识（如“卵巢子宫内膜样癌Ⅰ级恶性程度较低，早期手术治疗效果较好”），介绍手术流程（如“手术时间约2-3小时，术后会留置腹腔引流管和导尿管，一般3-5天可拔除”），减轻患者对手术的未知恐惧。案例支持：邀请同病区卵巢癌术后康复良好的患者与张某交流，分享治疗经历（如“我术后1个月就基本能正常生活了，现在定期复查，指标都正常”），增强患者治疗信心；向患者说明其母亲子宫内膜癌术后长期存活的情况，强调家族史虽有影响，但早期干预可改善预后，缓解患者对遗传风险的担忧。家庭参与：与患者家属沟通，告知其患者目前的焦虑状态，指导家属多给予情感支持（如陪伴、鼓励），避免在患者面前讨论负面话题（如治疗费用、病情恶化等）；协助家属制定探视计划，保证每日有1名家属陪伴，让患者感受到家庭关怀。睡眠改善：若患者夜间入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片（1mg/次，口服，每晚1次），用药后观察患者睡眠时长及睡眠质量；保持病房安静、光线柔和，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰，为患者创造良好的睡眠环境。营养支持护理饮食指导：根据患者口味及营养需求，制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹（每日2个鸡蛋）、鱼肉粥（每日100g鱼肉）、牛奶（每日250ml）、新鲜蔬菜（每日300g，如菠菜、西兰花）、水果（每日200g，如苹果、橙子）；每日安排5-6餐，采用少量多餐的方式，减轻胃肠道负担，改善食欲；避免辛辣、油腻、生冷食物（如辣椒、油炸食品、冰淇淋），防止刺激胃肠道，加重不适。营养监测：每周监测患者体重1次，记录体重变化；入院第3天复查血常规、生化指标，观察Hb、血清白蛋白变化情况；若患者食欲改善不明显，遵医嘱给予肠内营养制剂（如全营养粉，每日2次，每次30g，用温开水冲调后饮用），补充营养；针对轻度贫血，遵医嘱给予琥珀酸亚铁片（0.2g/次，口服，每日3次），同时指导患者进食含铁丰富的食物（如动物肝脏、瘦肉），促进血红蛋白合成。症状缓解：若患者出现恶心感，指导其少量多次饮用温开水，避免空腹，进食前闻柠檬片缓解恶心；必要时遵医嘱给予维生素B6片（10mg/次，口服，每日3次），减轻胃肠道反应，改善食欲。知识宣教疾病与治疗宣教：采用图文并茂的宣传手册（内容包括卵巢子宫内膜样癌病因、分型、治疗方法、预后）向患者及家属讲解疾病知识，重点强调手术治疗的必要性及术后辅助治疗（如化疗）的重要性；通过提问（如“你知道手术前需要做哪些准备吗”）了解患者掌握情况，对未掌握的内容反复讲解，直至理解。术前准备宣教：告知患者术前12小时禁食、4小时禁水的目的（防止麻醉时呕吐、误吸）；指导患者术前1天进行皮肤准备（备皮范围：上至剑突下，下至会阴部，两侧至腋中线），术前晚用肥皂水灌肠1次，术晨留置导尿管，解释各项操作的目的及配合方法，减少患者紧张感；指导患者练习术后床上翻身、有效咳嗽（咳嗽时用手按压腹部，避免切口疼痛）及踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每日4次），为术后康复做准备。并发症预防宣教：向患者及家属讲解术后可能出现的并发症（如出血、感染）及预防措施，如术后观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥；术后早期活动可预防下肢深静脉血栓，指导患者术后第1天床上翻身，第2天坐起，第3天床边站立，逐渐增加活动量。术前常规护理生命体征监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，记录监测结果，观察有无发热、血压波动；若患者血压高于140/90mmHg，及时报告医生，调整降压药物剂量，确保术前血压控制在正常范围，减少手术风险。术前检查完善：协助患者完成术前各项检查（如心电图、胸片、肝肾功能），确保检查结果无手术禁忌证；将病理报告、影像学资料整理齐全，便于医生术前评估。心理状态再评估：术前1天再次评估患者焦虑情绪，若仍存在明显焦虑（如失眠、情绪紧张），遵医嘱增加镇静药物剂量或请心理科会诊，确保患者以良好的心理状态迎接手术。（二）术后护理干预生命体征与病情监测生命体征监测：患者术后返回病房，立即连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，连续监测6次；若生命体征平稳，改为每2小时监测1次，连续监测24小时，之后改为每4小时监测1次，直至术后3天。若患者出现血压下降（＜90/60mmHg）、脉搏增快（＞100次/分），提示可能存在术后出血，及时报告医生处理。意识与尿量监测：观察患者意识状态（清醒、嗜睡、昏迷），术后6小时内每小时呼喊患者，判断意识恢复情况；观察导尿管引流尿量、颜色，记录每小时尿量，若尿量＜30ml/h，提示血容量不足或肾功能异常，及时报告医生；术后第3天拔除导尿管前，夹闭导尿管训练膀胱功能，每2小时开放1次，拔除后观察患者自主排尿情况，有无尿潴留。切口与引流管监测：观察腹部切口敷料有无渗血、渗液，每日更换敷料1次，若渗液较多（＞50ml/24h）或颜色鲜红，及时报告医生；妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液颜色、量、性质，记录引流情况：术后24小时内引流液为淡红色，量约200-300ml，之后逐渐减少，颜色变浅，术后5-7天若引流液＜50ml/24h，遵医嘱拔除引流管。疼痛护理术后疼痛评估：术后采用VAS评分法每4小时评估患者切口疼痛程度，记录疼痛变化；若患者使用自控镇痛泵（PCA），观察患者PCA使用情况，指导患者正确按压PCA按钮（疼痛时按压，锁定时间15分钟），避免过度使用。镇痛干预：若患者VAS评分＞3分，协助患者按压PCA按钮，或遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯注射液（50mg/次，每12小时1次）；用药后30分钟再次评估疼痛，确保疼痛缓解；指导患者取半卧位，减轻腹部切口张力，缓解疼痛；避免患者剧烈翻身、咳嗽，咳嗽时用手按压切口，减少切口牵拉痛。并发症预防与护理术后出血预防：术后6小时内患者取平卧位，避免翻身，减少切口出血；观察切口敷料渗血情况，若渗血较多，及时更换敷料并加压包扎；监测血常规变化，术后第1天复查血常规，若Hb较术前下降＞20g/L，提示可能存在内出血，及时报告医生，必要时做好输血准备。术后感染预防：保持病房清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；严格执行无菌操作，更换切口敷料及引流管护理时戴无菌手套；观察患者体温变化，若术后体温＞38.5℃，伴切口红肿、疼痛加剧或引流液浑浊、有异味，提示可能存在感染，及时报告医生，遵医嘱给予抗生素（如头孢曲松钠2g，静脉滴注，每12小时1次），并留取引流液进行细菌培养；指导患者保持外阴清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，预防泌尿系统感染。下肢深静脉血栓预防：术后第1天协助患者进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每日4次），促进下肢静脉回流；术后第2天协助患者床上翻身，每2小时1次，术后第3天协助患者坐起，床边站立，逐渐过渡到行走（每次10-15分钟，每日2-3次）；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液（4000IU，皮下注射，每日1次），注射部位选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点，观察注射部位有无出血、瘀斑；观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，每日测量双下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm），若双侧腿围差＞2cm，提示可能存在下肢深静脉血栓，及时报告医生，行下肢血管超声检查明确诊断。膀胱功能障碍护理：术后妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，每日用0.9%氯化钠溶液冲洗膀胱1次，预防尿路感染；术后第3天夹闭导尿管，训练膀胱功能，每2小时开放1次，观察患者膀胱充盈情况；拔除导尿管后，协助患者多饮水（每日2000-2500ml），鼓励患者自主排尿，若患者拔除导尿管后8小时未排尿或出现下腹部胀痛，提示尿潴留，及时给予导尿处理。营养与饮食护理术后饮食过渡：术后6小时患者禁食禁水，6小时后可少量饮用温开水（每次50ml，每2小时1次）；术后第1天若患者无恶心、呕吐，可进食流质饮食（如米汤、稀藕粉，每次100ml，每2小时1次）；术后第2天过渡到半流质饮食（如鸡蛋羹、面条、鱼肉粥，每次150-200ml，每日5-6次）；术后第3天若患者胃肠功能恢复（肛门排气），可进食软食（如米饭、清蒸鱼、炒青菜，每日3餐，每餐200-250g），逐渐过渡到普通饮食。营养监测与支持：术后每周监测患者体重1次，记录体重变化；术后第3天复查血常规、生化指标，观察Hb、血清白蛋白恢复情况；若患者血清白蛋白仍低于35g/L，遵医嘱静脉输注复方氨基酸注射液（250ml，静脉滴注，每日1次）或白蛋白注射液（10g，静脉滴注，每日1次），补充营养；指导患者进食高蛋白、高热量食物（如鸡肉、牛肉、豆制品、牛奶），促进切口愈合及身体恢复。康复与活动指导早期活动指导：术后第1天协助患者床上翻身、踝泵运动；术后第2天协助患者坐起，床边坐立5-10分钟，逐渐增加坐立时间；术后第3天协助患者下床行走，首次行走距离为病房内10-20米，之后逐渐增加行走距离及时间，避免过度劳累。切口保护指导：指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，若需咳嗽，用手按压腹部切口，减少切口张力；避免腹部受压（如提重物、弯腰），术后1个月内避免重体力劳动，防止切口裂开。功能锻炼指导：术后1周指导患者进行腹部肌肉放松训练（如缓慢收缩、放松腹部肌肉，每次10分钟，每日2次），促进腹部功能恢复；术后2周指导患者进行盆底肌训练（如缩肛运动，收缩肛门3-5秒，放松1-2秒，每次10分钟，每日3次），预防盆底功能障碍。（三）出院护理干预出院指导饮食指导：指导患者出院后继续进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果，避免辛辣、油腻、刺激性食物；每日饮水量保持在2000-2500ml，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响切口愈合。切口护理：告知患者出院后保持切口清洁干燥，若切口敷料脱落或渗液，及时到医院更换；术后7-10天到医院拆线，拆线后1周内避免切口沾水，预防感染。活动指导：指导患者出院后逐渐增加活动量，术后1个月内避免重体力劳动及剧烈运动（如跑步、跳跃），可进行散步、太极拳等轻度运动（每次20-30分钟，每日1-2次）；术后2个月可恢复正常生活，但避免过度劳累。药物指导：若患者术后需进行辅助化疗，告知患者化疗时间（术后3-4周开始）、化疗药物及可能的不良反应（如恶心、呕吐、脱发），指导患者化疗期间定期复查血常规（每周1次），若出现白细胞降低（＜3.5×10⁹/L），及时到医院就诊；指导患者遵医嘱服用降压药物，定期监测血压（每周2-3次），保持血压稳定。复查指导：告知患者出院后定期复查，复查时间为术后1个月、3个月、6个月、1年，之后每年复查1次；复查项目包括妇科超声、CA125、HE4、血常规、肝肾功能；若出现阴道不规则流血、下腹部胀痛、发热等症状，及时到医院就诊。心理支持与随访心理支持：出院前与患者沟通，评估其心理状态，若仍存在焦虑情绪，给予鼓励，告知患者术后定期复查及规范治疗可有效降低复发风险，增强患者信心；指导患者通过与家人朋友交流、培养兴趣爱好（如读书、养花）等方式缓解心理压力。随访计划：建立患者随访档案，记录患者姓名、联系方式、出院诊断、手术方式、复查时间；出院后1周内电话随访1次，了解患者切口愈合情况、饮食、睡眠及有无并发症；术后1个月复查时再次评估患者康复情况，调整护理方案。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点疼痛管理个体化：针对患者术前疼痛，采用“药物+非药物”联合干预，根据VAS评分动态调整镇痛方案，患者术前VAS疼痛评分从5分降至2分，疼痛得到有效控制；术后使用PCA联合静脉镇痛药物，结合体位护理，患者术后疼痛缓解明显，未出现严重疼痛困扰。营养支持及时有效：入院后根据患者营养状况制定个性化饮食计划，结合肠内营养制剂及铁剂补充，患者术前血清白蛋白从33.2g/L升至35.1g/L，Hb从98g/L升至106g/L，体重稳定，为手术及术后恢复奠定良好基础；术后饮食过渡循序渐进，患者胃肠功能恢复良好，未出现腹胀、腹泻等不适。并发症预防到位：术后严格落实出血、感染、下肢深静脉血栓等并发症预防措施，如密切监测生命体征、切口及引流管情况，早期指导患者活动，遵医嘱使用抗凝药物，患者术后未发生出血、感染、下肢深静脉血栓及膀胱功能障碍，康复过程顺利。心理护理贯穿全程：从入院到出院，持续给予患者心理支持，通过沟通倾听、案例分享、家庭参与等方式，患者焦虑情绪明显缓解，术后能积极配合康复训练，对治疗及预后充满信心。（二）护理工作不足知识宣教深度不足：虽然向患者及家属讲解了疾病及手术相关知识，但对术后辅助化疗的具体流程、不良反应应对措施讲解不够详细，患者出院前仍对化疗存在担忧，如询问“化疗会不会很痛苦”“脱发后还能长出来吗”，说明知识宣教未完全满足患者需求。康复指导针对性不强：术后康复指导多为