卵巢子宫内膜异位症个案护理

卵巢子宫内膜异位症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，32岁，某中学语文教师，已婚，G0P0（孕0产0），于2025年X月X日因“进行性痛经5年，加重伴左下腹坠胀3个月”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史，无药物及食物过敏史；月经初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经家族史；日常工作以站立授课为主，平均每日站立时长4-5小时，近期因疼痛影响睡眠及工作效率，遂来院就诊。（二）现病史与主诉细节患者5年前无明显诱因出现经期下腹痛，初期疼痛较轻，视觉模拟评分（VAS）3-4分，可通过口服“布洛芬缓释胶囊”缓解，未规律就诊；近3个月痛经明显加重，VAS评分升至6-7分，口服止痛药效果减弱，且出现经前1周左下腹坠胀感，经期坠胀加重，偶伴腰骶部酸痛，月经结束后症状逐渐缓解。入院前1周于我院门诊行妇科超声检查，提示“左卵巢囊性包块（考虑子宫内膜异位囊肿）”，为进一步治疗收治入院。（三）入院查体与辅助检查数据体格检查：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压120/76mmHg；身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m²，营养状态良好；腹部平软，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，黏膜无充血，分泌物量中、色白、无异味；宫颈光滑，无举痛；子宫后位，大小约4.5cm×4.2cm×3.8cm，质地中等，活动度差，宫体压痛（+）；左附件区可触及直径约6cm囊性包块，边界清，活动差，压痛（+）；右附件区未触及明显异常，无压痛。实验室检查：血清CA12586U/ml（参考值0-35U/ml），CA19923U/ml（参考值0-37U/ml），CEA1.2ng/ml（参考值0-5ng/ml）；血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能、凝血功能均正常。影像学检查：妇科超声（2025年X月X日）示：子宫后位，肌层回声均匀，内膜厚度0.8cm（增殖期）；左卵巢可见6.1cm×5.8cm×5.2cm囊性暗区，内透声差，可见细密光点（“巧克力样”积液特征），囊壁光滑，CDFI示囊壁未见明显异常血流信号；右卵巢大小2.8cm×2.5cm，形态及回声正常；盆腔内可见深约1.2cm游离液性暗区。（四）诊疗计划与手术情况入院后完善术前评估，排除手术禁忌证，于2025年X月X日在全麻下行“腹腔镜下左卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术+盆腔粘连松解术”。术中探查：子宫后位，宫体后壁及骶韧带散在多个紫蓝色异位结节，直径0.3-0.5cm；左卵巢增大，形成6cm×5cm囊性肿物，囊壁薄，内为暗褐色“巧克力样”黏稠液体；左卵巢与子宫后壁、乙状结肠系膜形成致密粘连；右卵巢外观正常，盆腔内可见暗红色积液约50ml。手术过程顺利，完整剥除左卵巢囊肿，松解盆腔粘连，术中出血约50ml，麻醉效果满意，术后患者安返病房，带回留置尿管1根，引流尿色清，遵医嘱给予头孢呋辛钠抗感染、帕瑞昔布钠镇痛、平衡液补液治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛诊断依据：患者术后返回病房即诉腹部切口疼痛，VAS评分4分，表情痛苦，自主翻身时疼痛加重；查体可见患者腹部肌肉轻微紧张，切口敷料无渗血，符合“急性疼痛”诊断，与手术创伤、盆腔粘连松解后组织牵拉刺激有关。（二）焦虑诊断依据：入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分58分（中度焦虑）；日常沟通中患者反复询问“手术能彻底治好吗？”“术后还能怀孕吗？”“疾病会不会复发？”，夜间入睡困难，需借助睡前听音乐缓解紧张情绪，与担心手术效果、术后生育功能及疾病复发风险有关。（三）知识缺乏诊断依据：患者入院后询问“术后要吃什么药？”“多久能恢复工作？”“复查需要做哪些检查？”，对卵巢子宫内膜异位症的发病机制、术后用药（如亮丙瑞林）的作用及不良反应、随访周期等知识不了解，与缺乏疾病相关健康教育经历有关。（四）潜在并发症：出血、感染、尿潴留诊断依据：手术创伤可能导致盆腔创面渗血，术后机体抵抗力下降增加感染风险；患者术后留置尿管，若膀胱功能训练不足，拔除尿管后可能出现尿潴留；目前患者生命体征平稳，切口无渗血，尿液清，暂无并发症表现，但存在潜在风险，需重点预防。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标护理目标：术后48小时内患者腹部切口疼痛VAS评分≤3分，能自主完成翻身、床上坐起及下床行走等活动，无明显痛苦表情。护理计划：①遵医嘱按时给予镇痛药物，用药后30分钟评估镇痛效果；②采用非药物镇痛措施，如协助患者取屈膝仰卧位（减轻腹部牵拉）、指导深呼吸放松训练、播放患者喜欢的轻音乐分散注意力；③避免按压腹部切口，翻身时协助托扶腹部，减少组织牵拉。（二）焦虑护理计划与目标护理目标：出院前患者SAS评分≤40分（轻度或无焦虑），能主动向护士反馈身体感受，夜间入睡时间缩短至30分钟内，对术后恢复及生育计划有合理预期。护理计划：①每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，讲解手术成功案例（如科室近期同类手术患者术后3个月成功备孕）；②术前向患者详细说明手术流程、麻醉方式及术后恢复时间，术后及时告知病理结果（良性）及恢复情况；③鼓励家属参与护理，如陪伴患者散步、共同学习疾病知识，增强患者心理支持。（三）知识缺乏护理计划与目标护理目标：出院前患者能准确复述术后饮食要求、活动禁忌、用药方法（如亮丙瑞林注射时间及不良反应）及随访时间，掌握3项及以上自我护理要点。护理计划：①采用“口头讲解+图文手册”结合方式，分阶段开展健康教育（术前讲解手术配合要点，术后讲解康复及用药知识）；②每日通过提问方式评估患者知识掌握情况，如“术后多久能吃普通食物？”，针对薄弱点强化指导；③提供科室自制的《卵巢子宫内膜异位症术后康复手册》，包含饮食、活动、用药、随访等内容，方便患者随时查阅。（四）潜在并发症预防计划与目标护理目标：住院期间患者无出血（生命体征平稳，切口无渗血，血红蛋白无明显下降）、感染（体温≤38℃，切口无红肿渗液，血常规白细胞正常）、尿潴留（拔除尿管后能自主排尿，尿量正常）发生。护理计划：①出血预防：每2小时监测生命体征，观察切口敷料及引流液颜色、量，若出现血压下降、切口渗血增多，及时报告医生；②感染预防：严格执行无菌操作（如换药时戴无菌手套），遵医嘱按时使用抗生素，指导患者保持外阴清洁，每日用温水擦拭外阴2次；③尿潴留预防：术后定时夹闭尿管（每2小时开放1次）训练膀胱功能，拔除尿管前协助患者床上翻身活动，拔除后鼓励患者多饮水并尽早下床排尿。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预心理护理：入院当天责任护士主动与患者及家属沟通，了解患者焦虑核心原因（主要担心生育问题），用通俗语言讲解“卵巢子宫内膜异位症虽可能影响生育，但术后解除粘连、去除囊肿后，生育概率会提高”，展示科室手术成功率数据（近期同类手术成功率98%）；术前1天带领患者参观手术室及术后恢复病房，介绍麻醉医生及手术护士，减轻对陌生环境的恐惧；指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚趾到头部逐部位放松），术前晚患者SAS评分降至52分，入睡时间缩短至25分钟。术前准备：①肠道准备：术前1天午餐指导患者进半流质饮食（小米粥、面条），晚餐进流质饮食（米汤），避免产气食物（如豆浆）；术前晚8点遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，指导患者在2小时内匀速饮完，期间每30分钟询问有无恶心、腹胀，患者饮服1500ml时出现轻微恶心，立即指导其暂停饮服5分钟，深呼吸并听舒缓音乐，症状缓解后继续饮服；当晚11点患者开始排便，共排便4次，最后1次为清水样便，符合手术肠道准备要求。②皮肤准备：术前1天下午协助患者清洁腹部及会阴部皮肤，用一次性备皮刀剃除手术区域毛发（上至剑突下，下至会阴部，两侧至腋中线），动作轻柔避免划伤皮肤，备皮后协助患者更换干净病号服。③其他准备：术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠，患者睡眠时长7小时；术前30分钟给予阿托品0.5mg肌内注射，预防麻醉后心率减慢；协助患者佩戴腕带，核对姓名、住院号、手术名称等信息，确认无误后送手术室。（二）术后护理干预生命体征与病情监测：术后患者返回病房，立即连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟1次，连续4次：第一次体温36.8℃、脉搏82次/分、呼吸18次/分、血压118/75mmHg，后续三次监测值波动范围小，生命体征平稳，改为每2小时监测1次，直至术后24小时；同时观察患者意识状态、切口敷料情况及尿管引流情况，术后2小时内尿管引流尿液400ml，尿色清，切口敷料干燥无渗血。疼痛护理：术后6小时患者诉切口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后复评VAS评分降至2分；术后12小时患者下床站立时疼痛加重（VAS3分），协助其取舒适坐位，用40-45℃热水袋热敷下腹部（避开切口），指导缓慢深呼吸（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒），1小时后复评VAS评分1分；术后24小时、48小时分别评估，VAS评分依次为1分、0分，患者可自主下床行走50米，无明显疼痛。切口与引流管护理：①切口护理：术后24小时观察切口敷料，保持干燥清洁，无渗血渗液；术后48小时遵医嘱换药，拆除切口表面无菌敷料，用碘伏棉球由内向外消毒切口及周围5cm皮肤，观察切口边缘整齐，无红肿、硬结及渗液，消毒后覆盖新的无菌敷料，患者无换药相关不适。②尿管护理：妥善固定尿管，避免扭曲、受压，引流袋低于膀胱水平；每日用0.05%聚维酮碘棉球消毒尿道口及尿管近端（距尿道口10cm内）2次，更换引流袋1次；术后24小时遵医嘱拔除尿管，拔除前1小时夹闭尿管，待患者有尿意后拔除，拔除后协助患者下床至卫生间排尿，患者顺利排出尿液300ml，无尿潴留；后续观察患者排尿情况，每日尿量约1500-2000ml，尿色清，无尿频、尿急、尿痛。用药护理：①抗感染治疗：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次，共用药3天，用药期间观察患者有无皮疹、恶心、腹泻等不良反应，患者无不适症状，术后3天复查血常规，白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比58%，感染指标正常，停用抗生素。②术后长期用药指导：术后第3天医生开具亮丙瑞林微球3.75mg，向患者及家属讲解药物作用（抑制卵巢功能，降低雌激素水平，预防疾病复发）、注射时间（月经来潮第1-5天皮下注射，每28天1次，共6次）及常见不良反应（潮热、阴道干涩、骨质疏松）；告知患者需同时服用碳酸钙D3片600mg口服，每日1次，预防骨质疏松，定期（术后3个月、6个月）监测骨密度；若出现潮热明显，可穿透气衣物、保持室内通风，必要时就医调整用药。饮食与活动指导：①饮食指导：术后6小时禁食禁水，6小时后给予少量温开水，观察无恶心、腹胀，逐渐过渡到米汤、稀粥等流质饮食；术后12小时改为半流质饮食（蒸蛋、面条）；术后24小时过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白（如鱼肉、瘦肉、牛奶，每日摄入量约60g）、高维生素（新鲜蔬菜、水果，每日蔬菜500g、水果200g）、易消化食物，避免辛辣（辣椒、花椒）、油腻（油炸食品）、产气（豆类、红薯）食物；患者食欲良好，术后3天每日进食三餐规律，无腹胀、腹泻。②活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时1次，预防压疮；术后12小时指导患者床上坐起，活动四肢（屈伸膝关节、踝关节）；术后24小时拔除尿管后，协助患者下床站立，缓慢行走，初始每次10-15分钟，每日3-4次；术后48小时患者可自主行走，每次20-30分钟，无头晕、乏力；告知患者术后1个月内避免剧烈运动（跑步、跳跃）及重体力劳动（提重物＞5kg），避免腹压增加影响盆腔创面愈合。心理护理：术后每日上午与患者沟通，告知“手术切除囊肿完整，盆腔粘连已松解，病理结果为良性，恢复情况良好”；针对生育担忧，讲解“术后3-6个月身体恢复后，可在医生指导下备孕，定期监测排卵，必要时借助生殖技术辅助受孕”；邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，患者情绪逐渐放松，出院前SAS评分降至38分，夜间入睡时间缩短至20分钟，能主动与护士讨论出院后的康复计划。（三）出院护理干预出院健康教育：①饮食：继续保持高蛋白、高维生素饮食，每日饮水量1500-2000ml，保持大便通畅，避免便秘（便秘时腹压增加可能诱发盆腔疼痛）；②活动：术后1个月内可进行散步、瑜伽轻柔动作等轻度活动，避免长时间站立（教师职业，建议授课时每30分钟坐立休息5分钟），术后2个月可恢复正常工作，避免过度劳累；③用药：严格遵医嘱注射亮丙瑞林，不可自行停药，随身携带用药时间表，记录每次注射时间；坚持服用碳酸钙D3片，不可漏服；④随访：术后1个月返院复查，项目包括妇科超声、CA125；术后3个月、6个月再次复查，之后每6个月复查1次，持续2年；若出现腹痛加重、阴道异常出血、发热（体温＞38℃）等症状，及时就医；⑤生育：术后3-6个月到生殖科就诊，评估卵巢功能及生育能力，监测排卵情况，备孕期间避免接触有毒有害物质（如农药、放射性物质）。出院准备：协助患者整理出院资料（病历复印件、用药清单、复查时间表），确认患者及家属掌握用药方法及随访要点，通过提问“亮丙瑞林多久注射一次？”“术后多久复查？”，患者均能准确回答；留下科室护理咨询电话，告知患者有疑问可随时联系，患者及家属对护理服务满意，签字确认出院。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛管理精细化：采用“药物+非药物”联合镇痛模式，及时评估疼痛并调整措施，患者术后48小时疼痛完全缓解，VAS评分降至0分，舒适度明显提高；通过热敷、体位指导等非药物措施，减少镇痛药物用量，降低药物不良反应风险。心理护理针对性强：针对患者核心焦虑点（生育问题），结合手术效果及成功案例讲解，避免笼统说教，患者SAS评分从58分降至38分，心理状态改善明显，提高了治疗与护理配合度。健康教育分阶段实施：术前侧重手术配合，术后侧重康复与用药，出院侧重长期管理，结合图文手册与口头提问，患者知识掌握扎实，出院前能准确复述关键护理要点，为术后自我护理奠定基础。（二）存在不足术前肠道准备护理不足：患者服用复方聚乙二醇电解质散时出现轻微恶心，当时仅给予暂停饮服及深呼吸指导，未提前告知患者可能出现的不适及应对方法，导致患者短暂紧张，影响服药依从性。术后睡眠评估缺失：术后未将睡眠质量纳入常规评估内容，术后第1晚患者因切口轻微疼痛（VAS2分）影响睡眠，直至次日晨沟通时才发现，未能及时给予睡前镇痛干预，影响患者恢复效率。个性化护理细节不足：患者为教师，出院指导中虽提及“避免长时间站立”，但未针对其职业特点制定具体方案（如如何调整授课节奏、课间休息活动方式），个性化支持不够充分。（三）改进措施优化术前肠道准备流程：术前向患者详细讲解泻药服用方法