慢性膀胱炎合并膀胱憩室个案护理

慢性膀胱炎合并膀胱憩室个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，58岁，农民，于202X年X月X日因“反复尿频、尿急、尿痛3年，加重伴下腹部胀痛1周”入院。患者身高158cm，体重65kg，BMI26.0kg/m²，无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子1女，家庭支持良好。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现尿频，每日排尿10-12次，夜间排尿3-4次（夜尿症），伴尿急（有尿意时需立即排尿，无法延迟）、排尿时尿道刺痛，无肉眼血尿、发热、腰痛等症状。曾在外院就诊，查尿常规示“尿白细胞（++）”，诊断为“慢性膀胱炎”，予口服“左氧氟沙星片”（具体剂量不详）治疗1周后症状缓解，但停药后每2-3个月复发1次，均自行服用抗生素（种类、剂量不固定），症状缓解后即停药。1周前患者劳累后上述症状加重，每日排尿15-18次，夜间排尿5-6次，尿急明显，排尿时下腹部刺痛感加剧，伴下腹部持续性胀痛（休息后无缓解），视觉模拟疼痛评分（VAS）6分，无发热、寒战、腰痛，无恶心、呕吐，为进一步规范治疗就诊于我院，门诊以“慢性膀胱炎急性发作？膀胱憩室？”收入泌尿外科。（三）既往史与个人史既往“2型糖尿病”史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，未规律监测血糖，自述空腹血糖“大概8-10mmol/L”；无高血压、冠心病、慢性肾病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物、食物过敏史；无输血史。个人史：长期从事农田劳动，日常饮水约1000-1500ml/日，有憋尿习惯（农忙时需3-4小时才排尿1次）；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g，喜食腌制食品。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），神志清楚，精神欠佳，呈慢性病容，自主体位，查体合作。全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，下腹部轻度膨隆，下腹部正中压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无亢进或减弱；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：尿道口无红肿、糜烂，无异常分泌物；阴道指检（患者为女性，替代直肠指检）：膀胱区叩诊呈浊音，按压膀胱区时患者诉胀痛加剧，未触及明显包块，尿道口周围无压痛。（五）辅助检查尿常规（入院当日）：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿糖（++），尿蛋白（±），尿亚硝酸盐（+），尿比重1.025，pH值6.0。尿培养+药敏试验（入院第2天回报）：大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10⁵CFU/ml，对头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦钠敏感，对阿莫西林、左氧氟沙星耐药。泌尿系超声（入院第1天）：膀胱壁增厚（约5mm，正常参考值2-3mm），黏膜毛糙，于膀胱右侧壁探及一大小约3.5cm×2.8cm的无回声区，边界清，与膀胱腔相通（可见交通口宽约0.8cm），考虑膀胱憩室；膀胱残余尿量约80ml（正常参考值<50ml）；双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张。泌尿系CT（入院第3天）：膀胱右侧壁见囊袋状突起，大小约3.6cm×2.9cm，壁薄，与膀胱腔相通，憩室内未见高密度结石影；膀胱壁弥漫性增厚，增强扫描可见强化；双肾未见积水及结石，双侧输尿管走行正常，未见扩张或狭窄；盆腔未见积液。血糖相关检查（入院当日）：空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白7.9%（正常参考值4.0-6.0%）。肝肾功能（入院当日）：血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，均在正常范围。血常规（入院当日）：白细胞计数7.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L，无明显感染或贫血表现。（六）入院诊断慢性膀胱炎急性发作（大肠埃希菌感染）膀胱憩室（右侧壁，3.5cm×2.8cm）2型糖尿病（血糖控制不佳）二、护理问题与诊断（一）排尿异常（尿频、尿急、尿痛）诊断依据：患者每日排尿15-18次，夜间5-6次，尿急明显，排尿时尿道刺痛，膀胱残余尿量80ml，尿常规示尿白细胞（+++），泌尿系超声提示膀胱壁增厚、膀胱憩室。相关因素：膀胱黏膜慢性炎症刺激；膀胱憩室导致尿液潴留，尿液反复刺激膀胱黏膜；糖尿病高血糖状态加重膀胱神经敏感性。（二）慢性疼痛（下腹部胀痛）诊断依据：患者下腹部持续性胀痛，VAS评分6分，按压膀胱区时疼痛加剧，泌尿系CT提示膀胱壁增厚、憩室形成。相关因素：膀胱憩室内尿液潴留，压迫周围组织；膀胱黏膜炎症导致局部充血、水肿，刺激痛觉神经。（三）感染风险（尿路感染加重）诊断依据：患者尿培养示大肠埃希菌生长（1.2×10⁵CFU/ml），尿常规白细胞（+++），存在2型糖尿病（血糖控制不佳），既往有慢性膀胱炎反复发作史。相关因素：膀胱憩室尿液潴留（残余尿80ml），为细菌滋生提供环境；糖尿病高血糖状态抑制免疫功能，降低机体抗感染能力；既往不规范使用抗生素导致细菌耐药（对左氧氟沙星耐药）。（四）知识缺乏（疾病相关知识、用药知识、自我护理知识）诊断依据：患者既往慢性膀胱炎反复发作时自行不规范使用抗生素，停药后复发；日常饮水不足（1000-1500ml/日），有憋尿习惯；对膀胱憩室的病因、危害及自我护理方法不了解。相关因素：患者为农民，文化程度较低（小学学历），信息获取渠道有限；未接受过系统的疾病相关健康教育。（五）焦虑诊断依据：患者因慢性膀胱炎反复发作3年，症状加重1周，担心疾病无法治愈、影响日常生活及劳动能力，入院时精神欠佳，自述“晚上睡不着，总想着病啥时候好”，焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑，正常参考值<50分）。相关因素：疾病反复发作，症状困扰；对疾病预后不确定；担心治疗费用及家庭负担。（六）潜在并发症：膀胱结石、肾功能损害、膀胱憩室破裂诊断依据：患者膀胱憩室存在（3.5cm×2.8cm），尿液潴留（残余尿80ml），慢性膀胱炎病史，高血糖状态。相关因素：膀胱憩室内尿液长期潴留，尿液中晶体易沉积形成结石；长期尿液潴留可能导致膀胱内压力升高，逆行感染引发肾盂肾炎，进而损害肾功能；膀胱憩室壁较薄，若合并剧烈运动、腹部受压或感染加重，可能导致憩室破裂。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间排尿异常、疼痛症状缓解，尿路感染得到控制，血糖控制在目标范围；掌握疾病相关知识及自我护理方法，焦虑情绪缓解；无膀胱结石、肾功能损害、憩室破裂等并发症发生；出院后能坚持健康生活方式，减少疾病复发。（二）具体护理计划与目标针对“排尿异常（尿频、尿急、尿痛）”护理目标：住院1周内，患者每日排尿次数减少至8次以内，夜间排尿2次以内，尿急、尿痛症状消失，膀胱残余尿量降至50ml以下。护理计划：①指导定时排尿，促进憩室内尿液排出；②监测排尿频率、尿量及症状变化；③遵医嘱使用敏感抗生素控制感染，减轻黏膜刺激；④协助调整血糖，降低膀胱神经敏感性。针对“慢性疼痛（下腹部胀痛）”护理目标：住院3天内，患者下腹部胀痛VAS评分降至3分以下，按压膀胱区无明显疼痛。护理计划：①指导热敷下腹部缓解疼痛；②遵医嘱使用非甾体类镇痛药物；③促进憩室内尿液排出，减轻局部压迫；④观察疼痛性质、部位及评分变化。针对“感染风险（尿路感染加重）”护理目标：住院1周内，患者尿培养转阴，尿常规白细胞恢复正常（<5个/HP），无发热、腰痛等感染加重表现。护理计划：①遵医嘱足量、足疗程使用敏感抗生素，观察药物不良反应；②保持尿道口清洁，预防逆行感染；③指导增加饮水量，促进尿液稀释及细菌排出；④控制血糖，改善免疫功能。针对“知识缺乏”护理目标：出院前，患者能复述慢性膀胱炎、膀胱憩室的病因、危害，掌握抗生素规范使用方法、血糖监测及自我护理技巧（如饮水、排尿、饮食调整），复述准确率≥90%。护理计划：①采用通俗易懂的语言（结合方言）进行分阶段健康教育；②发放图文并茂的健康手册（字体放大）；③通过提问、模拟操作等方式评估掌握情况；④指导家属协助监督患者执行健康行为。针对“焦虑”护理目标：出院前，患者SAS评分降至40分以下，自述焦虑情绪缓解，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥7小时）。护理计划：①与患者建立信任关系，倾听其顾虑；②讲解疾病治疗方案及成功案例，增强治愈信心；③鼓励家属参与心理支持；④必要时请心理医生协助干预。针对“潜在并发症”护理目标：住院期间及出院1个月内，患者无膀胱结石（超声复查无结石影）、肾功能损害（血肌酐、尿素氮维持正常）、膀胱憩室破裂（无突发腹痛、血尿）等并发症。护理计划：①指导多饮水，预防结石形成；②定期监测肾功能、泌尿系超声；③避免剧烈运动及腹部受压；④观察有无并发症相关症状，及时处理。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测基础病情监测：每日定时测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，观察患者精神状态、食欲变化；记录24小时出入量，重点监测尿量、尿液颜色（如有无肉眼血尿）、性状（如浑浊度），每日询问并记录尿频、尿急、尿痛发作次数及程度，使用“排尿日记”记录每次排尿时间、尿量、症状（如“尿急”“尿痛”标注）。感染指标监测：入院后每日复查尿常规，入院第7天复查尿培养；若患者出现发热（体温≥38.5℃）、腰痛、尿液浑浊加重，及时通知医生并加急复查血常规、尿常规及泌尿系超声，排除感染扩散。血糖监测：入院后前3天每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖共5次，根据血糖结果调整降糖方案；血糖稳定后（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L）改为每日监测空腹、早餐后2小时血糖2次；记录血糖值，绘制血糖变化曲线，观察血糖波动规律。影像学及残余尿监测：入院第7天复查泌尿系超声，评估膀胱壁厚度、憩室大小及膀胱残余尿量；若患者排尿症状无改善，遵医嘱安排膀胱镜检查，进一步明确憩室形态及膀胱黏膜情况。（二）排尿异常护理定时排尿指导：根据患者膀胱容量及憩室情况，制定“2小时定时排尿计划”，即每日6:00、8:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00、20:00、22:00定时排尿，避免憋尿；排尿时指导患者采取坐位或蹲位，排尿后用手从脐下向耻骨联合方向轻柔按压下腹部（力度以患者无疼痛为宜），每次按压5-10分钟，促进膀胱憩室内残留尿液排出，按压后再次尝试排尿1次。排尿环境营造：为患者提供安静、私密的排尿环境，避免外界干扰；夜间为患者留夜灯，减少下床排尿时的跌倒风险，同时避免因环境不适导致排尿延迟。症状缓解干预：入院第1-3天，患者仍有明显尿急、尿痛，遵医嘱予“碳酸氢钠片1.0g，每日3次”口服，碱化尿液，减轻尿液对膀胱黏膜的刺激；指导患者避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，减少膀胱兴奋。效果评估：每日查看“排尿日记”，对比排尿次数、尿量变化；入院第5天，患者每日排尿次数降至10次，夜间3次，尿急、尿痛症状减轻；入院第7天复查膀胱残余尿量降至45ml，排尿次数降至7次/日，夜间2次，尿急、尿痛消失。（三）疼痛护理热敷护理：指导患者用热水袋（温度50-60℃，外包毛巾）热敷下腹部，每次15-20分钟，每日3次（早、中、晚饭后1小时），热敷时协助患者调整体位，避免烫伤；热敷后询问患者疼痛缓解情况，记录VAS评分变化。药物镇痛：入院第1-2天，患者下腹部胀痛VAS评分6分，遵医嘱予“布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次”口服，用药前告知患者药物可能出现的胃肠道反应（如恶心、胃痛），指导饭后服用；用药后30分钟评估疼痛评分，入院第2天患者VAS评分降至4分，第3天降至2分，遵医嘱停用镇痛药物。体位与活动指导：指导患者卧床休息时采取屈膝仰卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；避免长时间站立或坐位，适当在床上翻身或床边缓慢行走，促进血液循环，但避免剧烈活动（如弯腰、跳跃），防止腹部受压加重疼痛。（四）感染控制护理抗生素使用护理：根据尿培养药敏结果，遵医嘱予“注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次”，每次滴注时间30-60分钟；用药前严格执行皮试（阴性），用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、腹泻等不良反应（患者住院期间未出现不良反应）；告知患者抗生素需连续使用14天（慢性膀胱炎疗程），不可自行停药或减量，防止细菌耐药及病情复发。尿道口护理：每日用温水为患者清洗尿道口及会阴部2次（早晚各1次），清洗时遵循“由内向外”的顺序（先尿道口，再阴道口，最后肛门），避免交叉感染；指导患者穿宽松、透气的棉质内裤，每日更换，内裤清洗后阳光下暴晒消毒。饮水指导：根据患者血糖情况（无水肿、肾功能正常），指导每日饮水2000-2500ml（分多次饮用，每次200-300ml，避免一次性大量饮水导致尿急加重），其中白天饮水1500-2000ml，睡前2小时饮水500ml，保证尿量1500-2000ml/日，通过增加尿量稀释尿液，冲洗膀胱及憩室，减少细菌滋生；每日观察尿液颜色，若尿液呈淡黄色，提示饮水量充足。（五）糖尿病协同护理降糖方案调整：联合内分泌科医生制定降糖方案，入院第1天起，在原有“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”基础上，加用“门冬胰岛素30注射液”皮下注射（早餐前12U，晚餐前10U）；指导患者胰岛素注射方法（腹部皮下注射，避开脐周2cm，轮换注射部位），使用胰岛素笔后正确存放（未开封胰岛素冷藏保存，已开封胰岛素室温保存，避免阳光直射）。饮食护理：与营养科协作，为患者制定糖尿病饮食计划，每日总热量1500kcal（按23kcal/kg计算），碳水化合物占50%（188g），蛋白质占15%（56g），脂肪占35%（58g）；指导患者少食多餐（每日3餐+2次加餐，加餐时间为上午10点、下午4点），避免高糖、高脂、高盐食物（如糖果、油炸食品、腌制食品），主食选择杂粮（如燕麦、玉米、荞麦），每日食盐摄入量控制在5g以内；举例说明每日饮食搭配（如早餐：燕麦粥1碗+鸡蛋1个+凉拌黄瓜1份；午餐：杂粮饭1小碗+清蒸鱼1块+炒青菜1份；晚餐：小米粥1碗+豆腐炒瘦肉1份+凉拌番茄1份），患者及家属均表示理解并愿意执行。血糖监测与调整：根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，入院第2天患者空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小时血糖12.5mmol/L，遵医嘱将早餐前胰岛素增至14U；入院第4天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血糖达标；住院期间患者空腹血糖维持在5.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白复查降至7.2%（出院前）。（六）健康教育疾病知识教育：采用“分阶段、反复讲”的方式，第1阶段（入院第1-2天）讲解慢性膀胱炎、膀胱憩室的病因（如反复感染、憋尿、糖尿病）及危害（如反复发作、并发症）；第2阶段（入院第3-5天）讲解治疗方案（抗生素、降糖药的作用）；第3阶段（入院第6-7天）讲解自我护理及复查重要性。使用比喻帮助理解（如“膀胱憩室就像膀胱上的‘小口袋’，憋尿会让‘小口袋’里存满尿，容易滋生细菌”），避免专业术语过多。用药教育：制作“用药卡片”，记录药物名称、剂量、用法、时间及注意事项（如“二甲双胍：0.5g，早晚饭后吃，可能会有点腹胀”“胰岛素：早餐前14U、晚餐前10U，腹部注射，注射后30分钟吃饭”），交给患者及家属；告知患者抗生素停药后1周需复查尿培养，若出现尿频、尿急、尿痛复发，及时就医，不可自行用药。自我护理教育：①排尿习惯：强调“不憋尿”，每日定时排尿（每2-3小时1次），排尿后按压下腹部；②饮水习惯：每日饮水2000-2500ml（血糖正常时），以温水为主；③饮食习惯：坚持糖尿病饮食，清淡饮食，避免刺激性食物；④卫生习惯：每日清洗会阴部，性生活前后清洗（若有性生活），避免不洁性生活。出院指导：告知患者出院后1周复查尿常规、尿培养，1个月复查泌尿系超声及血糖，3个月复查糖化血红蛋白；若出现突发腹痛、血尿、发热、腰痛等症状，立即就医；发放科室联系卡，方便患者咨询。（七）心理护理情绪倾听与共情：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其对疾病的顾虑（如“担心农活没人干”“怕药太贵”），表达共情（如“我理解你担心家里的事，但是现在把病治好，以后才能更好地干活”），避免否定患者的感受（如不说“这点病不算什么”）。疾病预后讲解：向患者展示其治疗前后的检查结果（如“你看，入院时尿里有很多白细胞，现在已经正常了，说明治疗有效果”），介绍同病房类似患者的治愈案例（隐去隐私信息），增强其治愈信心。家庭支持引导：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者（如患者丈夫表示会协助监督患者服药、提醒排尿），告知家属患者情绪对病情的影响，避免家属表现出焦虑或不耐烦。放松技巧指导：指导患者采用“深呼吸放松法”（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5次），睡前练习，改善睡眠质量；入院第5天，患者自述“晚上能睡着了，不怎么想病的事了”，SAS评分降至42分；出院前SAS评分降至38分，焦虑情绪缓解。（八）并发症预防护理膀胱结石预防：除指导多饮水外，告知患者避免长期卧床，适当活动（如散步），促进尿液流动，减少晶体沉积；出院前复查泌尿系超声，未见膀胱结石影。肾功能保护：定期监测血肌酐、尿素氮（住院期间每周1次，均正常），避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、非甾体类药物长期使用）；指导患者若出现眼睑水肿、尿量减少、腰痛等症状，及时就医。憩室破裂预防：告知患者出院后避免剧烈运动（如搬运重物、快跑）、避免腹部受压（如长时间弯腰、咳嗽时按压腹部）；若出现突发下腹部剧痛、恶心、呕吐、血尿，立即就医；住院期间及出院1个月随访，患者未出现相关症状。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时：①排尿异常缓解：每日排尿7次，夜间2次，无尿急、尿痛，膀胱残余尿量40ml；②疼痛消失：下腹部胀痛VAS评分0分；③感染控制：尿培养转阴，尿常规白细胞（-）；④血糖达标：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L；⑤知识掌握：能复述疾病病因、用药方法及自我护理技巧，准确率95%；⑥情绪改善：SAS评分38分，无焦虑表现；⑦无并发症：复查泌尿系超声无结石，肾功能正常。出院1个月随访，患者无病情复发，排尿正常，血糖控制良好。（二）护理亮点个性化护理方案：结合患者糖尿病病史，制定“抗感染+降糖”协同护理方案，避免单一护理忽略基础疾病对病情的影响；针对患者文化程度低的特点，采用通俗语言、