慢性鼻窦炎合并眶内感染个案护理

慢性鼻窦炎合并眶内感染个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，45岁，已婚，农民，因“反复鼻塞、流脓涕5年，加重伴右眼肿痛、视力下降3天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现鼻塞，呈双侧交替性，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，偶有头痛，呈前额部胀痛，无视力下降、眼部不适等症状，曾于当地医院诊断为“慢性鼻窦炎”，间断口服“鼻炎片”（具体不详）及鼻腔局部使用“滴鼻液”（具体不详）治疗，症状时好时坏。3天前患者因受凉后上述症状加重，鼻塞明显，双侧鼻腔均有大量黄绿色黏脓涕，不易擤出，头痛加剧，同时出现右眼红肿、胀痛，伴视力模糊，视物较前变暗，无复视、眼痛放射至头部等症状。自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g，每日3次）治疗2天，症状无缓解，且右眼肿痛及视力下降逐渐加重，为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性鼻窦炎急性发作、眶内感染”收入耳鼻喉科病房。（三）体格检查生命体征：体温38.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科检查（1）鼻部检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肥大，中鼻道及嗅裂可见大量黄绿色黏脓涕附着，双侧上颌窦区、筛窦区压痛阳性，无明显叩痛。（2）眼部检查：右眼眼睑红肿，上睑肿胀明显，肿胀厚度约8mm（从睑缘至眉弓），左眼约3mm；右眼结膜重度充血，呈鲜红色，结膜囊内可见少量淡黄色分泌物；右眼眼球轻度突出，眼球运动受限，外转时受限明显，向外侧转动时患者诉疼痛加剧，内转、上转、下转轻度受限；右眼视力0.6（裸眼），左眼1.0（裸眼），双眼眼压：右眼23mmHg，左眼18mmHg（正常范围10-21mmHg）；右眼睑裂闭合不全，闭合时仍有2mm缝隙，左眼睑裂闭合正常；角膜透明，无浑浊、溃疡，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射均存在。（四）辅助检查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常范围50-70%），淋巴细胞比例12%（正常范围20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常范围3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L），C反应蛋白28mg/L（正常范围0-10mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶18U/L（正常范围7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常范围13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L），血糖5.6mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），尿素氮4.5mmol/L（正常范围2.8-8.2mmol/L），肌酐68μmol/L（正常范围41-73μmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见软组织密度影填充，右侧眶内壁骨质吸收、不连续，眶内脂肪间隙模糊，可见片絮状高密度影，提示双侧慢性鼻窦炎急性发作，右侧眶内感染。眼部B超：右眼眶内脂肪组织回声不均匀，可见散在低回声区，未见明显脓肿形成，眼外肌轻度增厚，提示眶内炎症改变。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与鼻窦炎症刺激、眶内感染导致组织肿胀压迫神经有关患者入院时主诉右眼胀痛明显，伴前额部头痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，右眼胀痛NRS评分7分，前额部头痛NRS评分5分，疼痛影响患者休息及日常活动，如患者诉因疼痛难以入睡，不愿翻身或活动头部。（二）体温过高：与细菌感染引发的全身炎症反应有关患者入院时体温38.7℃，高于正常范围，伴全身乏力、食欲减退，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高，符合细菌感染所致炎症反应表现。（三）焦虑：与病情加重、担心视力恢复情况及治疗效果有关患者因慢性鼻窦炎反复发作5年，此次合并眶内感染导致视力下降，担心视力无法恢复甚至失明，频繁向医护人员询问“我的眼睛会不会瞎”“这个病能不能治好”，夜间睡眠质量差，入院第1天夜间仅入睡3小时，表现为烦躁、坐立不安。（四）知识缺乏：与对慢性鼻窦炎合并眶内感染的疾病知识、治疗流程及自我护理方法不了解有关患者为农民，文化程度初中，对疾病的病因、诱发因素、治疗措施及预后认知不足，入院时询问“为什么鼻窦炎会影响眼睛”“治疗需要多久”，且不清楚鼻腔冲洗、眼部用药的正确方法，对出院后的护理要点也不了解。（五）有角膜损伤的风险：与眶内感染导致眼睑肿胀、睑裂闭合不全有关患者右眼睑裂闭合不全，闭合时存在2mm缝隙，角膜持续暴露于空气中，易导致角膜干燥、上皮损伤，甚至引发角膜溃疡，且患者因眼部不适可能无意识揉眼，进一步增加角膜损伤风险。（六）潜在并发症：颅内感染、眶内脓肿、视力永久性损伤慢性鼻窦炎合并眶内感染若控制不及时，炎症可能通过眶壁缺损或血管蔓延至颅内，引发颅内感染（如脑膜炎、脑脓肿）；眶内炎症持续加重可形成眶内脓肿，导致眶压进一步升高，压迫视神经；长期炎症刺激或视神经受压时间过长，可能导致视力永久性损伤，需密切监测相关征象。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者右眼胀痛NRS评分降至≤4分，前额部头痛NRS评分降至≤3分，疼痛对休息及活动的影响减轻。患者体温降至37.5℃以下并维持稳定，全身乏力、食欲减退症状缓解。患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，夜间睡眠时间达到5小时以上。患者了解疾病的基本病因、治疗流程及主要用药的目的，能正确掌握鼻腔冲洗、眼部滴药的基本方法。患者右眼角膜保持透明，无干燥、上皮损伤等情况，睑裂闭合不全缝隙缩小至≤1mm。无颅内感染、眶内脓肿等并发症的早期征象，如头痛加剧、恶心呕吐、意识改变、眶周波动感等。（二）长期目标（入院7-10天，出院时）患者右眼胀痛、前额部头痛完全消失，NRS评分均为0分，恢复正常休息与活动。患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），全身症状完全缓解，食欲、精神状态恢复正常。患者焦虑情绪明显改善，睡眠质量良好，每日睡眠时间7-8小时，能以积极心态面对疾病，对治疗预后有信心。患者熟练掌握疾病的自我护理方法，包括饮食、休息、鼻部护理、眼部护理要点及出院后复查计划，能独立完成鼻腔冲洗、眼部用药操作。患者右眼睑裂闭合完全，角膜无任何损伤，右眼视力恢复至0.8以上，眼球运动正常，眶内感染得到有效控制。患者无任何并发症发生，顺利出院，出院后1个月内无病情复发。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估与监测：入院后每4小时采用NRS评分法评估患者右眼胀痛及前额部头痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，若疼痛评分≥5分，及时报告医生调整止痛方案。入院当天患者右眼胀痛NRS评分7分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，用药后30分钟复评，评分降至5分；入院第2天上午疼痛评分4分，未再使用止痛药物，通过非药物措施缓解。体位护理：指导患者取半坐卧位，抬高床头30°-45°，此体位可减轻鼻窦及眶内充血、水肿，缓解对神经的压迫，从而减轻疼痛。患者取半坐卧位后诉疼痛有所缓解，告知其避免低头、弯腰等增加颅内压及眶压的动作，如捡东西时需缓慢下蹲，避免快速低头。非药物止痛措施：①放松训练：指导患者进行深呼吸放松，取舒适体位，闭眼，缓慢吸气3秒，屏息2秒，缓慢呼气4秒，重复5-10分钟，每日2次，帮助缓解肌肉紧张，减轻疼痛；②分散注意力：根据患者喜好，为其提供收音机，播放舒缓的乡村音乐，每次30分钟，每日2次，或与患者聊家常，谈论其家庭、农作物种植等话题，分散对疼痛的注意力；③局部冷敷：入院当天患者右眼肿胀明显，遵医嘱给予无菌纱布包裹冰袋冷敷右眼眼睑，每次15分钟，每日3次，注意避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤，冷敷后患者诉眼部胀痛感减轻。用药护理：遵医嘱给予止痛药物时，严格执行三查七对，告知患者药物的作用、用法用量及可能的不良反应（如布洛芬可能引起胃肠道不适），指导患者饭后服用，减少胃部刺激。患者服用布洛芬后未出现胃痛、反酸等不适，用药后密切观察疼痛缓解情况及不良反应。（二）体温过高护理体温监测：入院后每4小时测量体温1次，记录于体温单，若体温超过38.5℃，增加测量频次至每2小时1次，同时监测脉搏、呼吸变化，观察患者有无寒战、面色潮红、全身出汗等伴随症状。入院当天14：00体温38.7℃，16：00复评38.1℃，18：00降至37.4℃，入院第2天8：00体温37.2℃，之后持续维持在正常范围。物理降温：体温超过38.5℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时动作轻柔，避免用力擦拭皮肤，擦浴时间15-20分钟，擦浴后及时为患者擦干身体，更换干燥衣物，注意保暖，避免受凉。入院当天14：30给予温水擦浴，30分钟后体温降至38.1℃。补充水分与营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，给予温开水或淡盐水，告知患者多饮水可促进代谢产物及毒素排出，帮助降温。患者初期饮水意愿低，护士多次耐心劝说，并协助其饮水，入院第1天饮水量约1200ml，第2天增至1800ml。饮食上给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素的食物，如米粥、鸡蛋羹、瘦肉粥、清蒸鱼、菠菜、西兰花、苹果、橙子等，少食多餐，每日5-6餐，减轻胃肠道负担。入院当天患者仅进食1小碗米粥，第2天能进食1碗鸡蛋羹及半碗瘦肉粥，食欲逐渐恢复。环境管理：保持病室整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，避免室内空气污浊。使用空调时避免风口直接对着患者，防止受凉加重病情。（三）焦虑情绪护理心理评估与沟通：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心的担忧与感受，对患者的焦虑情绪表示理解，如“我知道你现在很担心眼睛的情况，换成谁都会着急，我们非常理解”。通过沟通了解患者的心理需求，针对性给予安慰与支持。信息支持：用通俗易懂的语言向患者讲解疾病知识，如“鼻窦炎之所以会影响眼睛，是因为鼻窦和眼眶离得很近，鼻窦的炎症通过相邻的骨头缝隙蔓延到了眼眶里，现在及时用抗生素和激素治疗，控制炎症后，眼睛的症状会慢慢好转”；向患者介绍治疗方案，包括所用药物（如头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、甲泼尼龙减轻水肿）、治疗周期（一般10-14天）及预期效果，展示类似病例的康复情况（如“之前有个和你情况差不多的患者，治疗10天后视力就恢复到0.9了”），增强患者治疗信心。家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。患者丈夫每日前来陪护，护士指导家属多与患者交流，给予鼓励，如“你配合治疗，很快就能好起来，家里的事不用操心”，家属的支持让患者焦虑情绪明显缓解。睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，夜间关闭病室大灯，开启地灯，保持病室安静，避免噪音干扰；指导患者睡前用温水泡脚15分钟，促进血液循环，帮助入睡；若患者入睡困难，遵医嘱给予谷维素片20mg口服，每日3次，调节植物神经功能。入院第2天患者夜间入睡5小时，第3天增至6.5小时，焦虑情绪明显减轻。（四）知识缺乏护理疾病知识教育：制作图文并茂的健康宣教手册（内容包括疾病病因、诱发因素、临床表现、并发症、治疗措施），用简单的图片和通俗的语言向患者讲解，如用鼻窦与眼眶的解剖图展示两者的位置关系，解释炎症蔓延的途径。每日讲解1个知识点，讲解后及时提问，如“鼻窦炎的诱发因素有哪些”，确保患者理解并掌握。治疗配合教育：①用药指导：向患者介绍所用药物的名称、用法用量、作用及不良反应，如“头孢哌酮舒巴坦钠是抗生素，用来杀死细菌，需要每12小时输一次，输的时候可能会有点心慌，别紧张，有不舒服及时告诉我们”“甲泼尼龙可以减轻眼睛和鼻窦的水肿，但可能会让你有点失眠，我们把输液时间安排在上午，尽量减少对睡眠的影响”，并将用药时间表贴在患者床头，提醒患者按时用药；②操作指导：现场示范鼻腔冲洗、眼部滴药的正确方法，鼻腔冲洗时指导患者取坐位，头稍前倾，将冲洗头轻轻插入一侧鼻腔，缓慢挤压冲洗瓶，使盐水从另一侧鼻腔流出，避免盐水流入耳道或咽部，示范后让患者回示教，直至操作正确；眼部滴药时指导患者取仰卧位，头后仰，拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，避免滴在角膜上，滴药后闭眼1-2分钟，按压内眼角5分钟，减少药物全身吸收，患者回示教3次后掌握正确方法。自我护理教育：①饮食护理：告知患者避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜、大蒜），避免吸烟饮酒，这些食物会刺激鼻腔和眼部黏膜，加重炎症；多吃富含维生素A、维生素C的食物（如胡萝卜、动物肝脏、橙子、猕猴桃），有助于黏膜修复；②休息与活动：指导患者保证充足睡眠，每日睡眠时间7-8小时，避免劳累，出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可进行散步等轻度活动；③鼻部护理：告知患者出院后继续进行鼻腔冲洗1-2周，每日1次，使用0.9%氯化钠注射液，避免用手挖鼻，防止鼻腔黏膜损伤；④眼部护理：指导患者出院后继续使用左氧氟沙星滴眼液1周，每日4次，若出现眼部红肿、疼痛、视力下降等情况，及时就医。复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月到耳鼻喉科门诊复查，复查项目包括鼻内镜检查、视力检查、血常规，向患者强调复查的重要性，“复查可以让医生了解你鼻窦和眼睛的恢复情况，及时调整治疗方案，防止病情复发”，并为患者预约首次复查时间，将复查时间和科室电话写在卡片上，交给患者。（五）角膜损伤风险护理眼部观察：每2小时观察患者右眼眼睑肿胀程度、睑裂闭合情况、角膜透明度及结膜充血情况，用手电筒观察角膜有无干燥、上皮脱落（表现为角膜表面不光滑、有点状浑浊），若发现异常及时报告医生。入院期间每日观察，患者角膜始终保持透明，无异常情况。角膜保护措施：①眼睑护理：遵医嘱给予右眼眼睑温热湿敷，用无菌纱布蘸取40-45℃的温开水，拧至半干，敷于右眼眼睑，每次15-20分钟，每日3次，促进眼睑血液循环，减轻肿胀，湿敷前用手背测试温度，避免烫伤，患者湿敷后诉眼睑肿胀感减轻；②角膜保湿：夜间患者睑裂闭合不全，遵医嘱给予红霉素眼膏涂眼，指导患者睡前清洁眼部后，将眼膏挤入下穹窿部，轻轻闭眼，使眼膏均匀分布于角膜表面，形成保护膜，防止角膜干燥，同时使用眼贴覆盖右眼，进一步保护角膜，避免异物进入；③避免揉眼：告知患者眼部不适时不可用手揉眼，若有瘙痒或异物感，及时告知护士，用无菌棉签轻轻擦拭，防止角膜损伤，患者能遵守该要求。体位护理：指导患者睡觉时取左侧卧位或仰卧位，避免压迫右眼，仰卧时在右眼下方垫软枕，抬高头部15-30°，有利于减轻眶内水肿，促进睑裂闭合，患者能配合调整睡眠体位。（六）潜在并发症预防护理病情监测：①颅内感染监测：密切观察患者有无头痛加剧（NRS评分突然升高）、恶心、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、意识改变（如嗜睡、烦躁、意识模糊）、颈项强直等颅内感染征象，每4小时询问患者有无头痛、恶心，观察意识状态，入院期间患者未出现上述症状；②眶内脓肿监测：观察患者右眼眶周有无波动感（提示脓肿形成）、眼球突出是否加重、视力是否进一步下降、眼球运动受限是否加剧，每日用软尺测量眼球突出度（从角膜顶点至外侧眶缘的距离），入院时右眼突出度14mm，左眼12mm，入院第5天右眼突出度13mm，第7天恢复至12mm，无眶周波动感；③视力监测：每日用标准视力表测量患者双眼视力2次，记录视力变化，入院当天右眼视力0.6，第3天0.7，第5天0.8，第7天0.9，视力逐渐恢复。用药护理：严格遵医嘱给予足量、足疗程抗生素治疗，不可擅自减量或停药，确保感染得到有效控制。静脉滴注抗生素时，控制输液速度，头孢哌酮舒巴坦钠2.0g溶于100ml生理盐水，30-40分钟滴完，避免速度过快引起不良反应。每日复查血常规、C反应蛋白，观察感染指标变化，入院第2天血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞76%，C反应蛋白20mg/L；第4天白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞68%，C反应蛋白12mg/L；第7天白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞62%，C反应蛋白5mg/L，感染指标逐渐降至正常范围。感染控制：保持患者鼻腔、眼部清洁，鼻腔冲洗时使用无菌生理盐水，避免交叉感染；眼部用药前严格执行手卫生，滴药时避免瓶口接触眼部黏膜；病室每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏等物体表面1次，每周紫外线消毒空气2次，每次30分钟，减少环境中细菌数量。五、护理反思与改进（一）护理成效患者入院10天后，病情得到有效控制，达到预期护理目标：①疼痛缓解：右眼胀痛、前额部头痛完全消失，NRS评分均为0分，能正常休息和活动；②体温正常：体温持续维持在36.3-37.1℃，全身乏力、食欲减退症状完全缓解，每日进食量恢复正常；③焦虑改善：患者焦虑情绪明显好转，夜间睡眠时间7-8小时，对治疗预后充满信心，能主动与医护人员交流；④知识掌握：患者能熟练复述疾病病因、治疗流程及自我护理要点，独立完成鼻腔冲洗、眼部用药操作；⑤角膜保护：右眼睑裂闭合完全，角膜透明，无任何损伤；⑥病情恢复：右眼视力恢复至0.9，眼球运动正常，眶内感染控制，鼻窦CT复查示双侧鼻窦炎症明显减轻，右侧眶内脂肪间隙清晰，无并发症发生；⑦出院随访：患者出院后1个月内按时复查，病情无复发，对护理工作满意度为98%。（二）存在的不足病情观察细节不足：入院初期对患者眶压的监测不够及时，仅在入院第2天才开始通过触摸眶周评估眶压，未在入院时同步评估，可能影响对眶内感染严重程度的早期判断；此外，对患者视力变化的观察仅关注裸眼视力，未监测矫正视力，若患者存在屈光不正，可能影响视力评估的准确性。健康教育个性化不足：在健康教育过程中，采用统一的讲解方式，未充分考虑患者的记忆特点，患者文化程度初中，对知识的接受和记忆能力有限，部分内容（如药物不良反应的具体表现）讲解后，患者短期内遗忘，需要反复提醒；同时，未根据患者的日常活动（如务农）制定针对性的出院指导，如未告知患者务农时如何避免灰尘、花粉等刺激鼻腔。疼痛护理干预时机滞后：入院当天患者右眼胀痛NRS评分7分，在患者主诉疼痛后才进行评估并给予止痛药物，未在入院时主动评估疼痛，导致疼痛干预存在一定滞后性，增加了患者的不适感。眼部湿敷温度控制不佳：首次为患者进行眼部温热湿敷时，纱布温度约48℃，患者诉轻微灼热感，虽及时调整至43℃，但仍存在烫伤风险，说明对湿敷温度的把控不够精准，未使用体温计测量温度，仅依靠手感判断，主观性较强。（三）改进措施优化病情观察流程：①制定《慢性鼻窦炎合并眶内感染病情观察表》，明确入院时需同步评估眶压（通过触摸眶周有无压痛、眼球有无突出及突出度测量）、裸眼视力及矫正视力（若患者有眼镜，入院时提醒患者佩戴眼镜测量矫正视力），每2小时记录1次眼部症状（视力、眼球运动、睑裂闭合情况、角膜状态），每