慢性鼻窦炎合并哮喘个案护理

慢性鼻窦炎合并哮喘个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，某企业技术职员，身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m²，无特殊家族遗传病史。患者有20年吸烟史，每日约10支，1年前因确诊哮喘戒烟；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉反复鼻塞、流涕3年，伴胸闷、喘息1年，症状加重1周。（三）现病史3年前患者无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性发作，左侧鼻腔症状较右侧明显，伴流黄白色脓涕，偶有前额部胀痛，疼痛程度较轻（NRS评分2-3分），自行购买“复方氨酚烷胺胶囊”口服后症状可暂时缓解，但每遇感冒、接触粉尘或春秋季花粉后症状反复。1年前患者出现活动后胸闷、喘息，夜间偶有憋醒，在当地医院就诊，行肺功能检查后诊断为“支气管哮喘”，予“沙丁胺醇气雾剂”按需吸入，症状可缓解，但仍每月发作2-3次。1周前患者因受凉后鼻塞、流涕症状加重，脓涕量增多（约10ml/日），前额部胀痛明显（NRS评分5-6分），同时胸闷、喘息发作频率增加至每日3-4次，每次持续10-15分钟，夜间不能平卧，自行将沙丁胺醇气雾剂使用频次增加至每日5-6次，症状无明显改善，为进一步诊治收入我院耳鼻喉科。（四）既往史既往体健，否认传染性疾病史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。（五）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）93%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作；口唇无发绀，咽部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。鼻部检查：外鼻无畸形，双侧下鼻甲黏膜充血、肥大，触之柔软，对1%麻黄碱生理盐水反应良好；双侧中鼻道可见黄白色脓性分泌物溢出，鼻咽部黏膜慢性充血，可见黏液性分泌物附着；鼻中隔轻度偏曲，无穿孔。肺部检查：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺呼吸音粗，可闻及散在呼气相哮鸣音，未闻及湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部与四肢检查：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；四肢无水肿，关节活动正常，神经系统检查未见异常。（六）辅助检查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例72%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例25%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。鼻内镜检查：双侧中鼻道黏膜呈息肉样变，黏膜充血水肿，可见脓性分泌物自窦口溢出；鼻咽部顶后壁黏膜慢性充血，咽鼓管咽口无红肿。肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L（预计值3.5L，占预计值91.4%），第1秒用力呼气容积（FEV₁）2.18L（预计值3.2L，占预计值68.1%），FEV₁/FVC68%（正常参考值≥80%）；支气管舒张试验阳性（FEV₁改善率15%，绝对值增加0.32L）。鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见少量液性密度影；鼻中隔轻度偏曲，双侧下鼻甲肥大，无鼻窦骨质破坏。过敏原检测：粉尘螨（+），桦树花粉（+），豚草花粉（+），牛奶、鸡蛋等食物过敏原（-）。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）85mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）38mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）23mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），剩余碱（BE）-0.5mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与支气管痉挛、气道黏膜水肿导致通气功能障碍有关。依据：患者主诉胸闷、喘息，活动后症状加重；未吸氧时SpO₂93%，低于正常范围；肺功能检查示FEV₁/FVC68%，双肺可闻及散在哮鸣音。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多、鼻窦炎脓涕倒流刺激咽喉部、咳嗽反射减弱有关。依据：患者流黄白色脓涕（约10ml/日），鼻咽部可见黏液附着；偶有咳嗽但痰液黏稠不易咳出，咳嗽后无明显痰液排出。（三）舒适受损：鼻塞、头痛、胸闷与鼻窦黏膜充血水肿、脓涕阻塞鼻道、支气管痉挛有关。依据：患者主诉鼻塞明显，双侧鼻腔通气差；前额部胀痛（NRS评分5-6分）；胸闷频繁发作，夜间不能平卧，影响睡眠质量。（四）知识缺乏缺乏慢性鼻窦炎合并哮喘的疾病认知、用药方法及自我管理知识。依据：患者既往将鼻窦炎症状误认为“感冒”，自行服用感冒药缓解；哮喘发作时自行增加沙丁胺醇气雾剂使用频次（每日5-6次），超出安全范围；交谈中患者表示“不知道鼻窦炎和哮喘有关系”“不清楚长期用药的注意事项”。（五）焦虑与疾病反复发作影响睡眠及工作、担心治疗效果有关。依据：患者为企业技术骨干，近期有重要项目，因病情加重无法正常工作；主诉“担心病情一直不好，影响以后生活”，交谈时语速较快、表情紧张；入院时SAS量表评分65分，提示中度焦虑。（六）潜在并发症：呼吸衰竭、鼻窦炎急性加重、药物不良反应与气道痉挛加重、鼻窦感染扩散、药物使用不当有关。依据：患者哮喘发作频率增加，沙丁胺醇使用频次超标；鼻窦存在细菌感染（脓涕、白细胞计数升高）；长期使用鼻用糖皮质激素可能导致鼻腔干燥、出血，沙丁胺醇可能引起心悸、手抖。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者胸闷、喘息症状缓解，活动后无明显不适；未吸氧时SpO₂维持在95%以上，双肺哮鸣音减少或消失。患者鼻塞、头痛减轻，头痛NRS评分降至3分以下；脓涕量减少至5ml/日以内，能有效咳出痰液。患者掌握鼻用糖皮质激素、支气管扩张剂的正确使用方法，能说出3个疾病诱发因素。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；夜间能平卧入睡，无憋醒情况。（二）长期目标（入院1-3个月）患者哮喘发作频率降至每月≤1次，鼻窦炎症状（鼻塞、流涕、头痛）每月发作≤2次。复查肺功能示FEV₁/FVC≥80%，FEV₁占预计值≥80%；鼻窦CT示窦腔黏膜增厚减轻，无明显脓涕。患者能独立完成疾病自我管理，包括正确用药、避免过敏原、记录症状日记、使用峰流速仪监测气道功能。无呼吸衰竭、鼻窦炎急性加重、药物不良反应等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测生命体征与血氧监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，持续动态监测SpO₂，结果及时记录于护理单。入院当日患者未吸氧时SpO₂93%，遵医嘱予鼻导管吸氧2L/min，30分钟后复查SpO₂升至96%，患者主诉胸闷稍缓解；入院第3天，患者无需吸氧即可维持SpO₂在95%-97%，双肺哮鸣音较前减少（仅在深吸气末闻及少量哮鸣音）。症状动态观察：每日评估患者鼻塞程度（采用VAS评分：0分无鼻塞，10分严重鼻塞）、脓涕量及性质、头痛部位与程度（NRS评分），记录哮喘发作频率、持续时间及诱发因素。入院时患者鼻塞VAS评分8分，头痛NRS评分6分，脓涕量10ml/日；入院第5天，鼻塞VAS评分降至3分，头痛NRS评分2分，脓涕量减少至3-4ml/日，哮喘发作频率降至每日1次，持续时间缩短至5分钟以内，且无夜间憋醒。辅助检查随访：入院第7天复查血常规，白细胞计数降至8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，恢复至正常范围；出院前1天复查肺功能，FEV₁/FVC升至75%，FEV₁占预计值75%，较入院时明显改善；动脉血气分析示PaO₂92mmHg（未吸氧），各项指标均在正常范围。（二）呼吸道护理有效咳嗽指导：向患者演示正确咳嗽方法：先进行3-5次深呼吸，深吸气后屏气3-5秒，再用力收缩腹部肌肉，快速用力咳嗽2-3次，利用胸腔内压力差将气道分泌物排出。每日指导患者练习3次，每次10-15分钟，护士在旁观察并纠正动作。入院第2天，患者可正确完成有效咳嗽动作，能咳出少量白色黏痰；入院第4天，患者无需协助即可自主咳出痰液，无痰液潴留感。体位引流护理：针对鼻窦炎，指导患者取头低患侧卧位（如左侧鼻窦症状明显时，头偏向左侧，下颌贴近胸部），每次15-20分钟，每日2次（晨起、睡前各1次），促进鼻窦内脓涕引流；引流前予温盐水雾化吸入15分钟，稀释脓涕，增强引流效果。针对哮喘，发作时协助患者取半坐卧位或端坐位，双下肢下垂，减轻肺部淤血，改善通气；同时轻叩患者背部（从下往上、从外向内），力度以患者无疼痛为宜，促进痰液排出。入院第1天患者哮喘发作时，予端坐位+背部叩击，配合沙丁胺醇气雾剂吸入，10分钟后症状缓解。气道湿化护理：遵医嘱予生理盐水雾化吸入，每次15-20分钟，每日3次（9:00、15:00、21:00），湿化气道黏膜，稀释痰液及脓涕，减轻鼻腔、气道干燥感。雾化过程中观察患者反应，避免雾量过大引起呛咳；雾化后协助患者漱口、洗脸，减少药物残留。入院第3天，患者主诉鼻腔干燥感明显减轻，痰液较前稀薄，易咳出。（三）用药护理鼻用糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂）：用药前指导患者用温盐水洗鼻，清除鼻腔分泌物，保证药物吸收。示范正确喷鼻方法：头稍前倾30°，喷头朝向鼻腔外侧壁（避免直接喷向鼻中隔，防止黏膜损伤），每侧鼻孔喷1揿（64μg/揿），每日2次（8:00、20:00）；喷鼻后用手指按压鼻翼两侧5-10秒，促进药物在鼻窦黏膜分布。告知患者用药后及时漱口，避免药物残留引起口腔念珠菌感染。入院第2天，检查患者口腔黏膜无异常；入院第3天，患者能独立完成喷鼻操作，动作规范。支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）：告知患者此药为哮喘急救用药，发作时使用，指导其摇匀气雾剂后，双唇含紧喷头，深吸气的同时按压喷头，吸入后屏气10秒，再缓慢呼气，每次2揿，间隔4-6小时，24小时内使用不超过8揿。观察用药后反应，如有无心悸、手抖等副作用。入院第1天，患者用药后出现轻微心悸，告知为药物常见反应，指导其休息10分钟后缓解；后续用药未再出现明显不适，且能严格按间隔时间使用，无超频次情况。白三烯调节剂（孟鲁司特钠片）：遵医嘱予每晚口服10mg，指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激；告知患者可能出现头痛、腹痛等副作用，如有不适及时告知。入院期间，患者未出现明显副作用，能按时服药，无漏服。抗生素（阿莫西林克拉维酸钾片）：因患者鼻窦炎合并细菌感染，予口服阿莫西林克拉维酸钾片（0.375g/片），每次1片，每日3次（8:00、12:00、18:00），疗程10天。指导患者饭后服用，避免空腹引起胃肠不适；强调需完成整个疗程，不可自行停药，防止细菌耐药。入院第7天，患者脓涕基本消失，复查血常规正常，仍坚持服药至疗程结束。（四）舒适护理环境舒适护理：保持病室安静、整洁，温度控制在18-22℃，湿度50%-60%；每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时协助患者避开风口，防止受凉；病室内避免放置鲜花、毛绒玩具等易致敏物品，减少过敏原刺激。入院第2天，患者主诉病室环境舒适，鼻塞症状在湿度适宜时有所减轻。鼻塞与头痛缓解：鼻塞明显时，用温毛巾热敷鼻部，每次10-15分钟，每日3次，促进鼻部血液循环，减轻黏膜充血；头痛时予头部按摩，重点按摩太阳穴、前额部，力度适中，每次5-10分钟，同时指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒），缓解疼痛。入院第4天，患者头痛症状基本缓解，无需使用止痛药物；鼻塞症状明显减轻，可经鼻正常呼吸。胸闷缓解护理：哮喘未发作时，指导患者进行腹式呼吸训练，每日2次，每次15分钟，增强呼吸肌功能；训练时护士示范动作：一手放于胸部，一手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，避免胸部起伏过大。哮喘发作时，予氧气吸入（2-3L/min），同时轻声安抚患者，避免其紧张加重气道痉挛；入院期间，患者胸闷发作时经吸氧及用药后，均能在15分钟内缓解。（五）心理护理焦虑评估与沟通：入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度（评分65分，中度焦虑），通过一对一沟通了解焦虑原因：患者担心病情反复发作影响重要项目进度，且害怕长期用药产生副作用。每日与患者沟通1-2次，每次20-30分钟，倾听其诉求，用通俗语言解释慢性鼻窦炎与哮喘的关联（“鼻腔和气道是相通的，鼻窦炎控制好后，哮喘发作也会减少”），介绍治疗方案的科学性及同病区类似患者的康复案例（如“上周有位和你情况相似的患者，出院后1个月没再发作哮喘”），减轻其对预后的担忧。情绪疏导与放松训练：指导患者采用渐进式肌肉放松法缓解焦虑：从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持收缩5秒、放松10秒，全程15分钟，每日1次。入院第5天，再次评估SAS评分降至55分（轻度焦虑）；出院前评估为48分（无焦虑），患者主诉“现在不担心了，相信能好好控制病情”。家庭支持联动：联系患者家属（妻子），告知其患者的心理状态，指导家属多给予情感支持和鼓励。患者妻子每日来院探视，陪伴患者聊天，协助其进行放松训练；家属的支持让患者情绪明显好转，治疗依从性提高。（六）健康教育疾病知识普及：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者讲解慢性鼻窦炎合并哮喘的发病机制（过敏因素、感染因素相互作用，引发鼻-气道炎症反应）、诱发因素（粉尘螨、花粉、冷空气、感冒、吸烟）。指导患者避免接触过敏原：定期用55℃以上热水清洗床上用品（杀灭粉尘螨），春秋季花粉浓度高时减少户外活动，外出时佩戴口罩、眼镜；注意保暖，避免受凉感冒；坚持戒烟（患者已戒烟1年，鼓励继续保持）。入院第3天，患者能准确说出3个诱发因素；入院第6天，能复述疾病关联机制，对疾病认知明显提升。用药知识强化：制作“用药指导卡片”，标明药物名称、用法、剂量、副作用及注意事项，发放给患者；强调定期复查的重要性：鼻内镜每3个月复查1次，肺功能每6个月复查1次；告知患者不可自行增减药量或停药（如鼻用激素需连续使用3个月，即使症状缓解也需坚持，防止复发；沙丁胺醇仅用于哮喘急性发作，不可作为常规用药）。出院前，患者能准确复述所有药物的用法及注意事项，承诺按时复查。自我管理指导：指导患者记录“症状日记”，内容包括鼻塞、流涕、哮喘发作的时间、诱因、缓解方式及用药情况；教会患者使用峰流速仪监测气道功能：每日早晚各测量1次，记录实测值占预计值的百分比，若低于80%，提示气道狭窄加重，需及时就医。入院第7天，患者能正确操作峰流速仪，演示误差≤5%；会规范记录症状日记，明确紧急就医指征（如哮喘发作时使用沙丁胺醇后15分钟未缓解，或峰流速持续低于80%）。（七）并发症预防呼吸衰竭预防：密切观察患者有无呼吸困难加重、发绀、意识模糊等呼吸衰竭迹象，每2小时评估呼吸频率、节律及深度；定期监测动脉血气分析，若出现PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg，立即报告医生处理。入院期间，患者呼吸平稳，动脉血气分析正常，未出现呼吸衰竭迹象。鼻窦炎急性加重预防：指导患者避免用力擤鼻（防止脓涕逆行感染鼻窦），采用“单侧轻柔擤鼻法”（按压一侧鼻孔，轻轻擤出另一侧鼻腔分泌物）；每日用温盐水洗鼻2次，保持鼻腔清洁；避免去人群密集、空气污浊的场所，预防呼吸道感染。出院后1个月电话随访，患者未出现鼻窦炎急性加重。药物不良反应监测：每日检查患者鼻腔黏膜，观察有无干燥、出血（长期使用鼻用激素可能引起）；询问患者用药后有无心悸、手抖（沙丁胺醇副作用）、头痛、腹痛（孟鲁司特钠副作用）。入院期间，患者仅出现1次轻微心悸，无其他不良反应；出院时告知患者，若出现鼻腔出血，可暂停鼻用激素1-2天并及时就医，避免自行处理。五、护理反思与改进（一）护理工作优点病情观察细致全面：通过持续监测生命体征、症状变化及辅助检查结果，及时掌握患者病情改善情况（如SpO₂提升、哮鸣音减少、血常规恢复正常），为医生调整治疗方案提供了可靠依据，患者在1周内症状明显缓解，护理效果显著。用药指导规范有效：采用“演示-反馈-纠错”的循环模式，确保患者掌握正确用药方法；通过制作用药卡片、反复强化记忆，减少了用药错误风险，患者出院前用药依从性达100%。心理护理针对性强：通过量表评估明确焦虑程度，结合患者职业特点（技术骨干、关注工作）制定沟通策略，同时联动家庭支持，有效缓解了患者焦虑情绪，从中度焦虑转为无焦虑，提高了治疗配合度。（二）护理工作不足体位引流配合度低：入院初期，患者对鼻窦炎体位引流