慢性鼻窦炎合并嗅觉丧失个案护理

慢性鼻窦炎合并嗅觉丧失个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，35岁，汉族，已婚，育有1子，职业为行政文员，于202X年X月X日因“双侧鼻塞伴流脓涕3年，嗅觉减退2年，加重1个月”入院。患者日常居住环境通风良好，无长期接触粉尘、刺激性气体史，否认吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉双侧鼻塞伴流脓涕3年，嗅觉减退2年，加重1个月。（三）现病史3年前患者无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，受凉或接触花粉后症状加重，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，量约3-5ml/日，无鼻出血、头痛，未予正规诊治，自行购买“复方盐酸萘甲唑啉滴鼻液”使用，症状时好时坏。2年前患者自觉嗅觉较前明显减退，对日常生活中常见气味如饭菜香味、花香等基本无感知，仅能勉强闻及酒精、醋等强烈刺激性气味，仍未重视。1个月前患者因受凉后上述症状显著加重，鼻塞转为持续性，夜间需完全张口呼吸，严重影响睡眠（每日睡眠时长仅5小时），流脓涕量增至5-10ml/日，伴双侧额部持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）6分，嗅觉进一步恶化，仅能在距离酒精瓶口1cm内闻及气味，为求系统治疗来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎（双侧，II型II期）、嗅觉障碍”收入院。患病以来，患者精神状态尚可，食欲因鼻塞导致进食时呼吸不畅而稍差，二便正常，体重无明显波动（近3个月体重变化＜1kg）。（四）既往史既往有过敏性鼻炎史5年，春秋季易发作，发作时表现为鼻痒、阵发性打喷嚏（每日10-15次）、流清水样涕，曾规律口服氯雷他定片10mg/日，症状可缓解；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础疾病；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地社区计划完成，末次接种流感疫苗时间为202X年X月。（五）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重55kg，体重指数（BMI）21.0kg/m²，均在正常范围。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血肿胀（++），下鼻甲肥大，双侧中鼻道可见黄绿色黏脓涕附着，钩突肥大，筛泡增生，嗅裂黏膜苍白水肿，未见新生物；双侧额窦、上颌窦体表投影区压痛（+），无叩痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查鼻内镜检查（202X年X月X日，我院门诊）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血肿胀，下鼻甲肥大，双侧中鼻道可见黄绿色黏脓涕溢出，钩突肥大并向内侧偏移，筛泡增生明显，嗅裂黏膜苍白水肿，黏膜表面可见少量黏液附着；嗅觉功能评估采用“五味法”（玫瑰花香水、柠檬、醋、酒精、清水），患者仅能识别酒精，对其余4种气味无反应，嗅觉功能分级为“重度减退”。鼻窦CT（202X年X月X日，我院门诊）：双侧上颌窦、筛窦、额窦黏膜增厚，窦腔内可见均匀密度增高影，CT值约20-30Hu，窦壁骨质无明显吸收、破坏，蝶窦未见明显异常；鼻腔内可见软组织密度影，提示下鼻甲肥大，鼻中隔无明显偏曲。实验室检查（202X年X月X日，我院门诊）：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L，均在正常参考范围；C反应蛋白（CRP）5.2mg/L（正常参考值0-10mg/L），无明显炎症反应；过敏原检测示粉尘螨（+）、桦树花粉（+），其余过敏原（如猫毛、狗毛、霉菌）均为阴性。心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分为65分，处于中度焦虑水平；采用生活质量量表（SF-36）评估，患者生理功能、情感职能、社会功能评分均低于正常人群平均水平，主要受嗅觉丧失和鼻塞影响。（七）心理社会评估患者为行政文员，日常工作需处理文件归档、会议筹备等事务，嗅觉丧失导致其无法识别办公用品异味（如过期墨水味）、食物变质气味，多次因误将变质食物带入办公室引发同事提醒，影响工作效率和自信心；同时担心疾病迁延不愈、手术效果不佳及嗅觉无法恢复，存在明显焦虑情绪。患者家庭支持系统良好，丈夫可每日陪护，儿子（8岁）通过视频通话给予鼓励，经济条件尚可，能完全承担治疗费用。患者对慢性鼻窦炎的发病机制、治疗方案（尤其是手术相关知识）及术后护理要点认知不足，渴望通过专业指导获取疾病相关信息，提高自我护理能力。二、护理问题与诊断气体交换受损：与双侧鼻腔黏膜充血肿胀、中鼻道黏脓涕阻塞鼻腔，导致鼻腔通气功能障碍有关，表现为患者持续性鼻塞，夜间张口呼吸，睡眠质量下降。感知觉改变（嗅觉丧失）：与嗅裂黏膜苍白水肿、嗅神经传导通路受慢性炎症刺激受损，导致嗅觉识别能力下降有关，表现为患者仅能识别酒精，对玫瑰花香水、柠檬等常见气味无反应。舒适受损：与持续性鼻塞、黄绿色黏脓涕、双侧额部胀痛（VAS评分6分）及夜间张口呼吸导致口干有关，表现为患者食欲下降、睡眠时长缩短。知识缺乏：与患者对慢性鼻窦炎的病因、病理机制、治疗方案（药物及手术）、术前准备及术后自我护理方法认知不足有关，表现为患者对手术流程、术后嗅觉训练方法不了解，自行长期使用血管收缩剂滴鼻。焦虑（中度）：与疾病迁延3年未愈、嗅觉丧失影响生活质量，以及对鼻内镜手术效果和术后恢复存在担忧有关，表现为患者SAS评分65分，频繁向医护人员询问手术风险。潜在并发症：术后出血、鼻腔感染、鼻腔粘连，与手术创伤导致鼻腔黏膜血管破裂、术后鼻腔护理不当、鼻腔黏膜修复不良有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后1周）患者入院3天内鼻塞症状缓解，鼻塞评分（0-4分法）从4分降至2分以下，日间可经鼻呼吸，夜间张口呼吸次数减少，睡眠时长从5小时/晚延长至6.5小时/晚。患者入院5天内能够准确复述慢性鼻窦炎的常见病因（如过敏性鼻炎反复发作）、鼻内镜手术的基本流程（麻醉方式、手术时长）及术前禁食禁水时间（术前8小时禁食、4小时禁水），SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）。患者术后48小时内双侧额部胀痛VAS评分降至3分以下，术后72小时内鼻腔填塞物顺利取出，取出后鼻腔无明显活动性渗血。（二）长期目标（术后1周至出院后6个月）患者术后2周鼻腔通气功能恢复正常，鼻内镜检查示双侧中鼻道无黏脓涕，鼻腔黏膜充血肿胀完全消退；术后3个月嗅觉功能明显改善，能稳定识别玫瑰花香水、柠檬、醋3种及以上常见气味，嗅觉功能分级提升至“轻度减退”。患者术后6个月内无鼻腔出血、感染、粘连等并发症发生，鼻腔冲洗及鼻用糖皮质激素使用方法正确率达100%，能独立完成嗅觉训练。患者出院后6个月内掌握长期自我护理方法（如预防感冒、避免接触过敏原），SAS评分维持在50分以下，SF-36量表中生理功能、情感职能评分恢复至正常人群平均水平，生活质量明显提升。四、护理过程与干预措施（一）术前护理病情观察与症状护理（1）鼻塞护理：每日采用0-4分评分法评估患者鼻塞程度（0分无鼻塞，1分偶有鼻塞，2分经常鼻塞但不影响睡眠，3分持续性鼻塞影响睡眠，4分严重鼻塞需张口呼吸），入院时患者鼻塞评分为4分。遵医嘱给予0.9%生理盐水鼻腔冲洗，每日2次，指导患者正确冲洗方法：取坐位，头稍前倾（约30°），将冲洗器喷嘴轻轻插入一侧鼻孔（深度约0.5cm），缓慢挤压冲洗器，使生理盐水从另一侧鼻孔自然流出，冲洗过程中避免说话、吞咽或用力吸气，防止盐水流入中耳；冲洗后采用单侧轻柔擤鼻法（按住一侧鼻孔，轻轻擤出另一侧鼻腔分泌物），避免双侧同时用力擤鼻导致鼻腔压力过高。同时遵医嘱短期使用羟甲唑啉滴鼻液（连续使用不超过7天），每次每侧1滴，每日2次，滴鼻后保持头后仰位5分钟，促进药物充分接触黏膜，缓解充血肿胀。入院3天后，患者鼻塞评分降至2分，日间可经鼻呼吸，夜间张口呼吸次数从每小时5-6次减少至1-2次。（2）头痛护理：每日定时（早8点、午12点、晚6点）采用VAS评分评估患者头痛程度，入院时VAS评分6分。指导患者取舒适坐位或半坐卧位，避免低头、弯腰、剧烈转头等加重头痛的动作；给予双侧额部冷敷，使用医用冰袋（包裹毛巾后外敷），每次15-20分钟，每日3次，通过局部血管收缩减轻炎症反应，缓解疼痛。遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，饭后服用，减少胃肠道刺激，用药后30分钟评估头痛缓解情况。入院5天后，患者头痛VAS评分降至2分，无恶心、胃痛等药物不良反应。（3）嗅觉评估：每日固定时间（下午3点）选取玫瑰花香水、柠檬、醋、酒精4种气味物质，让患者闭眼后依次闻取（每种气味闻10秒，间隔30秒），记录能识别的气味种类。入院时患者仅能识别酒精，入院7天后，在鼻塞、炎症缓解基础上，患者可偶尔识别醋，为术后嗅觉训练奠定基础。心理护理（1）焦虑干预：责任护士每周与患者进行3次一对一沟通，每次20-30分钟，采用“倾听-解释-支持”模式：首先倾听患者对手术效果、嗅觉恢复的担忧，如“我担心手术后还是闻不到味道，以后没法照顾孩子”，然后针对性解释鼻内镜手术的优势（微创、视野清晰，能精准清除鼻窦病灶，改善嗅裂引流），展示我院近1年同类手术成功案例（隐去隐私信息的术后恢复记录，如患者术后3个月嗅觉恢复情况），告知嗅觉恢复是渐进过程，术后配合规律训练可提高恢复概率（文献报道术后嗅觉训练可使恢复率提升30%）。指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（取坐位，双手放于腹部，缓慢吸气4秒使腹部隆起，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10-15次）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次收缩-放松腿部、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒），每日2次，每次15分钟，通过生理放松缓解焦虑情绪。（2）家庭支持：邀请患者丈夫参与护理沟通（每周1次，每次15分钟），向其讲解患者当前病情及护理需求，指导其多给予情感支持（如陪伴患者散步、鼓励患者表达感受），协助患者完成鼻腔冲洗、嗅觉评估，增强患者治疗信心。入院7天后，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，主动向护士询问术后康复计划。健康教育（1）疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合方式，向患者讲解慢性鼻窦炎的病因（如过敏性鼻炎反复发作导致鼻窦引流不畅、细菌感染）、病理机制（鼻窦黏膜炎症反应导致黏膜充血肿胀、分泌物增多），告知长期不愈的危害（如嗅觉障碍加重、眶周感染、颅内并发症），纠正患者“鼻塞不是大病，忍忍就好”的错误认知。（2）治疗方案宣教：讲解术前药物治疗目的（控制炎症、减轻黏膜肿胀，为手术创造良好条件），如口服头孢呋辛酯片0.5g，每日2次，连续服用7天，告知药物需饭后服用，观察有无皮疹、腹泻等不良反应；讲解鼻内镜下鼻窦开放术流程：麻醉方式为全身麻醉，手术时间约1.5-2小时，术中通过鼻内镜清除鼻窦内病变组织，开放鼻窦窦口，改善引流。术前准备事项包括术前1天剃除鼻毛（避免术中感染）、清洁鼻腔，术前8小时禁食、4小时禁水，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱口服地西泮片5mg助眠。（3）健康问答：每周组织1次小型健康讲座（同病房3-4名患者共同参与），解答患者疑问，如“术前感冒了怎么办”“术后多久能正常上班”，鼓励患者之间交流治疗感受。入院7天后，通过提问评估知识掌握情况，患者能准确复述慢性鼻窦炎病因、手术流程及术前禁食禁水时间，知识掌握率达90%。（二）术后护理病情监测（1）生命体征监测：术后6小时内每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，连续6小时；生命体征平稳后改为每4小时1次，直至术后24小时。术后患者体温波动在36.5-37.2℃，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，无发热、血压骤升骤降等异常。（2）鼻腔情况监测：观察鼻腔填塞物（膨胀海绵）有无渗血、渗液，采用“少量（填塞物边缘有血丝）、中量（填塞物部分浸湿）、大量（填塞物完全浸湿且滴血）”分级记录渗血量。术后24小时内患者鼻腔填塞物有少量渗血，告知患者避免触碰鼻部、用力咳嗽、打喷嚏（若需打喷嚏，用舌尖顶住上腭减轻鼻腔压力），术后48小时渗血停止。术后72小时遵医嘱取出鼻腔填塞物，取出后观察鼻腔黏膜有无活动性出血、水肿，中鼻道有无分泌物，取出当日患者鼻腔黏膜轻度水肿，无出血，中鼻道可见少量清亮分泌物，经生理盐水冲洗后分泌物消失。（3）并发症监测：密切观察患者有无术后出血（如鼻腔持续滴血、呕血、黑便）、感染（如发热、鼻腔异味、脓性分泌物）、鼻腔粘连（如鼻塞加重、鼻腔通畅度下降）症状。术后3天患者体温正常（36.8-37.0℃），鼻腔无异味；术后1周鼻内镜复查示鼻腔黏膜水肿消退，中鼻道通畅，无粘连迹象。体位与饮食护理（1）体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后改为半坐卧位（床头抬高30°），利用重力作用促进鼻腔引流，减轻鼻部肿胀，缓解头痛。告知患者避免剧烈活动、低头弯腰动作，术后3天内限制下床活动，可在床边缓慢行走（每次10-15分钟），防止鼻腔血管扩张导致出血。（2）饮食护理：术后6小时可进食温凉流质饮食（如米汤、藕粉、温凉牛奶），温度控制在30-40℃，避免过热饮食引起鼻腔血管扩张加重出血；术后第2天改为半流质饮食（如小米粥、烂面条、鸡蛋羹），避免过硬、辛辣刺激性食物（如坚果、辣椒、生姜）；术后第3天逐渐过渡到软食（如米饭、清蒸鱼、炒青菜），鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），多吃富含维生素C的食物（如橙子、菠菜），促进黏膜修复，保持大便通畅（避免用力排便导致鼻腔压力升高）。术后1周，患者饮食恢复正常，无腹胀、腹泻等胃肠道不适。鼻腔护理（1）鼻腔填塞物护理：术后告知患者不可自行拔除鼻腔填塞物，若出现填塞物松动、鼻腔胀痛明显，及时告知护士处理；术后48小时内用冰袋冷敷鼻部（每次15分钟，每日3次），减轻鼻部肿胀和胀痛感。（2）鼻腔冲洗与用药护理：术后72小时取出填塞物后，开始生理盐水鼻腔冲洗（每日2次），冲洗液温度控制在37℃左右（接近体温，避免刺激黏膜），冲洗压力适中（挤压冲洗器时缓慢用力，避免压力过大损伤黏膜）。遵医嘱使用布地奈德鼻喷雾剂，每次每侧2喷，每日2次，指导正确使用方法：头稍前倾，喷嘴与鼻腔外侧壁呈45°角（避免直接喷向鼻中隔导致损伤），喷药后轻轻吸气使药物均匀分布，喷药后15分钟内避免擤鼻。同时口服桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g（每日3次，餐前半小时凉开水送服，促进黏液排出）、克拉霉素片0.5g（每日1次，连续服用2周，预防感染），观察用药不良反应，患者无恶心、腹泻等不适。术后2周，患者鼻腔黏膜充血肿胀完全消退，中鼻道无分泌物，冲洗后无结痂。嗅觉功能护理术后1周开始嗅觉训练，每日2次，每次15分钟，训练方案如下：选取玫瑰花香水、柠檬片、白醋、酒精、香草精5种气味物质（装入干净小瓶，贴标签），患者取坐位闭眼，用手指堵住一侧鼻孔，将小瓶瓶口靠近另一侧鼻孔（约1cm），缓慢吸气闻取气味（每种10-15秒，间隔10秒），闻后说出气味名称，无法识别时告知正确名称并重复闻取；单侧训练完成后换另一侧鼻孔。每次训练后记录能识别的气味种类，术后1个月患者可识别玫瑰花香水、醋、酒精3种气味，术后3个月可识别全部5种气味，嗅觉功能明显改善。（三）出院指导用药指导：制作彩色用药指导卡片，明确药物信息：①布地奈德鼻喷雾剂：每次每侧2喷，每日2次，连续使用3个月，不可自行停药（需逐渐减量）；②桉柠蒎肠溶软胶囊：每次0.3g，每日3次，餐前半小时凉开水送服，连续1个月；③克拉霉素片：每次0.5g，每日1次，连续2周。告知患者用药期间若出现皮疹、鼻腔干燥出血等不适，立即停药并就医。自我护理指导：①鼻腔护理：出院后继续生理盐水鼻腔冲洗（每日1-2次，坚持3-6个月），冲洗工具每周用开水烫洗消毒；避免用力擤鼻、挖鼻，打喷嚏时用舌尖顶住上腭；外出佩戴口罩，避免接触粉尘螨、桦树花粉等过敏原，预防感冒（感冒后及时口服感冒药，避免加重鼻窦炎）。②生活护理：保持规律作息（每日睡眠7-8小时），避免熬夜；每周进行3-5次有氧运动（如散步、慢跑，每次30分钟），增强免疫力；饮食清淡，避免辛辣、油腻食物，戒烟戒酒。复查与随访指导：告知患者复查时间（术后1周、2周、1个月、3个月、6个月），复查内容包括鼻内镜检查（清理结痂、评估黏膜恢复）、嗅觉功能评估；发放复查预约卡，标注科室联系电话。建立随访档案，出院后每周电话随访1次，询问鼻腔通气、嗅觉恢复、用药情况，提醒复查，解答疑问。术后6个月随访，患者鼻腔通气正常，嗅觉可识别全部5种常见气味，无并发症。嗅觉训练指导：指导患者在家继续嗅觉训练，每月更换1次训练气味（如加入巧克力、薄荷），增加识别难度；训练时间灵活调整（如晨起、睡前），记录训练日记（训练时间、识别气味种类），复查时携带日记，便于医生调整方案。五、护理反思与改进（一）护理成效本例患者通过术前系统的病情观察与症状护理（鼻腔冲洗、药物干预），有效缓解了鼻塞、头痛症状，为手术创造良好条件；通过心理护理与健康教育，减轻焦虑情绪（SAS评分从65分降