慢性扁桃体炎合并风湿性心肌炎个案护理

慢性扁桃体炎合并风湿性心肌炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，16岁，学生，因“反复咽痛3年，加重伴胸闷、心悸1周”于2025年3月10日入院。患者系独生子女，家庭经济状况良好，父母对其病情重视，患者既往体健，无药物过敏史，无手术外伤史，按国家计划免疫接种疫苗。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。（二）主诉反复咽痛3年，加重伴胸闷、心悸1周。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现咽痛，伴咽部异物感，偶有低热（体温波动于37.3-37.8℃），无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，在当地社区医院诊断为“急性扁桃体炎”，给予“阿莫西林胶囊”口服治疗5天后症状缓解。此后咽痛反复发作，平均每2-3个月发作1次，每次发作均有咽痛、低热，偶伴吞咽困难，经抗感染治疗后可缓解。1周前患者再次出现咽痛，较前明显加重，伴吞咽时疼痛加剧，同时出现胸闷、心悸，活动后明显，休息后可稍缓解，无胸痛、气促，无头晕、头痛。在家自行服用“头孢克肟颗粒”3天，咽痛症状无明显改善，胸闷、心悸症状逐渐加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性扁桃体炎急性发作、风湿性心肌炎？”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲减退，睡眠质量差，二便正常，体重较前无明显变化。（四）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。（五）体格检查T：37.9℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧鼻窦区无压痛。咽部黏膜充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在白色脓性分泌物，扁桃体隐窝口可见干酪样物附着，下颌下淋巴结轻度肿大，有压痛。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，未触及震颤。心界不大，心率112次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，较柔和，不传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规（2025-3-10门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例16.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.咽拭子培养（2025-3-10门诊）：培养出A组β溶血性链球菌。3.血沉（ESR）（2025-3-10门诊）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。4.C反应蛋白（CRP）（2025-3-10门诊）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。5.抗链球菌溶血素“O”（ASO）（2025-3-10门诊）：800IU/mL（正常参考值0-240IU/mL）。6.心肌酶谱（2025-3-10门诊）：肌酸激酶（CK）180U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（正常参考值120-230U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）45U/L（正常参考值0-40U/L）。7.心电图（2025-3-10门诊）：窦性心动过速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低，T波低平。8.心脏超声（2025-3-10门诊）：左心室舒张末期内径45mm，左心室射血分数（LVEF）62%，心内结构未见明显异常，二尖瓣轻度反流。9.胸部X线片（2025-3-10门诊）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。10.肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）疼痛：咽痛与扁桃体炎症刺激有关患者主诉咽痛明显，吞咽时加重，咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大伴脓性分泌物，下颌下淋巴结肿大压痛，NRS疼痛评分6分，符合该护理诊断。（二）体温过高与A组β溶血性链球菌感染引起的炎症反应有关患者入院时体温37.9℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，咽拭子培养出A组β溶血性链球菌，血沉及C反应蛋白均高于正常，存在感染性炎症反应，支持该诊断。（三）活动无耐力与风湿性心肌炎导致心肌受损、心率过快有关患者出现胸闷、心悸，活动后加重，心率112次/分，心电图示窦性心动过速，心肌酶谱中CK、CK-MB、LDH、AST轻度升高，提示心肌存在损伤，导致患者活动耐力下降，符合此诊断。（四）焦虑与对疾病认识不足、担心病情及学习受影响有关患者为青少年学生，因疾病反复发作且出现胸闷、心悸症状，担心自身健康状况及耽误学业，表现为精神萎靡、睡眠质量差，与家属沟通时提及“害怕治不好影响以后上学”，存在明显焦虑情绪。（五）知识缺乏：缺乏慢性扁桃体炎合并风湿性心肌炎的疾病知识、治疗及自我护理知识患者及家属对疾病的病因、发展、治疗方案及预后不了解，入院时询问“这个病是怎么得的？”“需要治疗多久？”“以后会不会复发？”，对日常饮食、活动、用药等自我护理知识掌握欠缺。（六）潜在并发症：心力衰竭、心律失常、感染扩散风湿性心肌炎若未及时控制，可导致心肌进一步受损，引发心力衰竭；心肌炎症可能影响心脏电生理活动，导致心律失常；扁桃体急性发作期感染若未有效控制，可能向周围组织扩散，引起扁桃体周围脓肿等并发症。患者目前已有心肌酶升高、心率过快，存在上述并发症的潜在风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者咽痛症状缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。2.体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）并维持稳定。3.胸闷、心悸症状减轻，心率控制在80-100次/分。4.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。5.患者及家属了解疾病的基本病因、主要治疗措施及注意事项。6.无并发症发生，各项生命体征及实验室指标趋于稳定。（二）长期目标（入院4-14天，出院前）1.患者咽痛症状完全消失，扁桃体肿大及脓性分泌物消退。2.体温持续正常，感染得到有效控制，血常规、血沉、CRP恢复正常。3.心肌损伤修复，胸闷、心悸症状消失，心率维持在正常范围（60-100次/分），心肌酶谱恢复正常，心电图异常改变纠正。4.患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理，睡眠质量改善。5.患者及家属熟练掌握疾病的自我护理知识，包括饮食、活动、用药、复查等。6.患者病情稳定，顺利出院，出院后能遵医嘱进行后续治疗及随访，无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理：缓解咽痛症状1.遵医嘱给予抗感染治疗：患者咽拭子培养出A组β溶血性链球菌，遵医嘱静脉滴注青霉素钠480万U，每8小时1次，滴注前严格执行皮试，皮试阴性后缓慢滴注，观察有无过敏反应。同时给予甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每日2次，加强抗感染效果。用药期间密切观察患者咽痛症状变化及药物不良反应。2.局部护理：指导患者用温盐水含漱，每日4-6次，每次含漱时间不少于30秒，以清洁咽部，减轻黏膜充血水肿。给予开喉剑喷雾剂喷咽，每日3次，每次2喷，起到清热解毒、消肿止痛的作用。告知患者含漱及喷药后半小时内避免进食饮水，以保证药物疗效。3.饮食护理：给予温凉、清淡、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、稀粥、烂面条等，避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，减少对咽部的刺激。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，以保持咽部湿润，促进炎症分泌物排出。4.疼痛评估与干预：每4小时评估患者咽痛程度，采用NRS评分法记录。入院时患者NRS评分6分，经上述护理措施后，入院第2天评分降至4分，第3天降至2分，咽痛症状明显缓解。（二）体温过高护理：控制感染，降低体温1.体温监测：每4小时测量体温1次，并记录于体温单上，密切观察体温变化趋势。若体温超过38.5℃，及时报告医生并采取降温措施。2.物理降温：入院时患者体温37.9℃，给予温水擦浴，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦拭时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温降至37.5℃。指导患者穿着宽松、透气的衣物，保持室内通风良好，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。3.药物降温：若物理降温效果不佳，体温持续超过38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10mL口服降温，用药后观察体温变化及有无胃肠道不适等不良反应。患者在住院期间未出现体温超过38.5℃的情况，未使用药物降温。4.基础护理：鼓励患者卧床休息，减少体力消耗。及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，增强机体抵抗力，促进感染控制。5.病情观察：密切观察患者精神状态、食欲、有无寒战等伴随症状。复查血常规、血沉、CRP，了解感染控制情况。入院第3天复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.0%；血沉28mm/h；CRP15mg/L，各项指标较入院时明显下降，体温恢复至37.0℃并维持稳定。（三）活动无耐力护理：减轻心脏负担，改善活动耐力1.休息与活动指导：根据患者病情制定合理的休息与活动计划。入院初期（1-3天）嘱患者绝对卧床休息，取半卧位或平卧位，减少心脏负荷，避免劳累。卧床期间协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等，避免患者自行活动。第4-7天，患者胸闷、心悸症状减轻，心率控制在80-90次/分，可指导患者在床上进行轻微的活动，如翻身、四肢伸展运动，每次活动时间5-10分钟，每日2-3次。第8-14天，患者病情进一步稳定，可逐渐增加活动量，如在床边站立、缓慢行走，活动时间逐渐延长至15-20分钟，每日3-4次，注意观察患者活动后有无胸闷、心悸、气促等不适，若出现不适立即停止活动，卧床休息。2.氧疗护理：患者SpO₂虽在正常范围，但因心肌受损，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，改善心肌供氧，减轻心肌缺氧损伤。每日评估患者缺氧情况，根据SpO₂调整氧流量，待患者胸闷、心悸症状完全消失后停止吸氧。3.病情监测：密切监测患者心率、心律、血压、呼吸、SpO₂等生命体征，每2小时测量1次，发现异常及时报告医生。遵医嘱复查心电图、心肌酶谱、心脏超声，观察心肌损伤恢复情况。入院第7天复查心肌酶谱：CK130U/L，CK-MB20U/L，LDH220U/L，AST35U/L，均恢复正常；心电图示窦性心律，心率85次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段恢复正常。4.用药护理：遵医嘱给予营养心肌药物，如维生素C注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次；辅酶Q10胶囊10mg口服，每日3次。告知患者药物的作用及用法，观察用药后有无不良反应。（四）焦虑护理：缓解焦虑情绪，改善心理状态1.心理评估与沟通：主动与患者及家属沟通，采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为58分，存在轻度焦虑。耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因，给予情感支持和安慰，向患者介绍疾病的治疗效果及预后，告知其通过积极治疗大部分患者可痊愈，减轻其对疾病的担忧。2.环境与睡眠护理：为患者创造安静、舒适的住院环境，保持病房整洁、光线柔和，减少外界干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免剧烈活动、情绪激动，可给予温水泡脚、听轻音乐等方式促进睡眠。必要时遵医嘱给予谷维素片10mg口服，每日3次，调节植物神经功能，改善睡眠质量。患者住院第5天睡眠质量明显改善，每晚可入睡7-8小时。3.社会支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。与患者学校老师沟通，说明患者病情，协调好患者的学习安排，减轻其对学业的担忧。患者表示“现在知道病能治好，也不用担心上学的事了，心里轻松多了”。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，具体方法为：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行，帮助患者放松身心，缓解焦虑情绪。入院第7天再次评估SAS评分，降至45分，焦虑情绪明显缓解。（五）知识缺乏护理：健康教育，提高自我护理能力1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解慢性扁桃体炎合并风湿性心肌炎的病因、发病机制、临床表现、治疗方案及预后。告知患者A组β溶血性链球菌感染是导致风湿性心肌炎的主要原因，慢性扁桃体炎反复发作是感染的重要来源，积极治疗扁桃体炎是预防风湿性心肌炎复发的关键。发放疾病知识宣传手册，供患者及家属随时查阅。2.用药知识指导：详细告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如青霉素钠需按疗程使用，不可自行停药或减量，以免影响治疗效果；服用辅酶Q10胶囊时宜饭后服用，以减少胃肠道刺激。指导患者及家属正确识别药物不良反应，如出现皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等症状，应及时告知医护人员。3.饮食与营养指导：告知患者出院后应继续保持清淡、易消化、营养均衡的饮食，多吃新鲜蔬菜水果、优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。保持充足的饮水量，促进机体新陈代谢。4.活动与休息指导：出院后仍需注意休息，避免过度劳累，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。告知患者1个月内避免上体育课及参加重体力活动，3个月内避免剧烈运动，根据自身情况逐渐恢复正常活动。5.复查与随访指导：告知患者出院后需定期复查，出院后1周、1个月、3个月、6个月复查血常规、血沉、CRP、ASO、心肌酶谱、心电图、心脏超声等检查，了解病情恢复情况。若出现咽痛、发热、胸闷、心悸等症状，应及时就诊。6.预防复发指导：指导患者注意口腔卫生，坚持早晚刷牙，饭后漱口，避免口腔感染。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。在扁桃体炎流行季节，避免去人群密集的场所，减少感染机会。若扁桃体炎反复发作，每年超过5次，可在病情稳定后咨询医生考虑行扁桃体切除术。（六）潜在并发症的预防与护理1.心力衰竭的预防与护理：密切观察患者有无呼吸困难、气促、咳嗽、咳痰、下肢水肿等心力衰竭的早期表现。严格控制液体入量及输液速度，输液速度控制在30-40滴/分，避免加重心脏负担。遵医嘱准确使用药物，避免使用对心脏有损害的药物。患者在住院期间未出现心力衰竭的表现。2.心律失常的预防与护理：密切监测患者心率、心律变化，每日行心电图检查1次，必要时进行24小时动态心电图监测。告知患者避免情绪激动、劳累、浓茶、咖啡等诱发心律失常的因素。若出现心悸、头晕、黑矇等症状，及时报告医生并协助处理。患者住院期间心率、心律保持稳定，未出现心律失常。3.感染扩散的预防与护理：严格执行无菌操作，加强口腔护理，保持咽部清洁，避免感染扩散。密切观察患者扁桃体肿大及脓性分泌物情况，观察有无颈部肿胀、疼痛加剧等扁桃体周围脓肿的表现。遵医嘱足量、足疗程使用抗生素，确保感染得到有效控制。患者住院第5天扁桃体脓性分泌物消失，扁桃体肿大明显减轻，未出现感染扩散。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理措施得当：针对患者咽痛症状，采用抗感染、局部用药、饮食护理及疼痛评估相结合的综合护理措施，使患者咽痛症状在短期内明显缓解，NRS评分从6分降至2分，提高了患者的舒适度。2.病情观察细致：密切监测患者的生命体征、实验室指标及症状变化，及时发现病情变化并采取相应措施。如入院时及时发现患者心肌酶升高、心电图异常，给予营养心肌、吸氧等护理措施，促进了心肌损伤的修复。3.心理护理个性化：根据青少年患者的心理特点，采用沟通、社会支持、放松训练等个性化的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育全面系统：从疾病知识、用药、饮食、活动、复查