慢性扁桃体炎合并肾小球肾炎个案护理

慢性扁桃体炎合并肾小球肾炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，28岁，已婚，公司职员，因“反复咽痛3年，眼睑及双下肢水肿1周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。吸烟史5年，平均每日10支，饮酒史3年，平均每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m²。（二）病史采集1.现病史：患者3年前无明显诱因出现咽痛，伴咽部异物感，偶有低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，在当地诊所诊断为“急性扁桃体炎”，给予“阿莫西林”口服治疗后症状缓解。此后咽痛反复发作，平均每2-3个月发作1次，每次发作均伴有低热、咽部不适，自行服用抗生素后症状可缓解，但未规律治疗。1周前患者劳累后再次出现咽痛，伴咽部灼热感，同时发现眼睑水肿，晨起时明显，活动后稍减轻，未予重视。3天前水肿逐渐加重，蔓延至双下肢，呈凹陷性水肿，伴尿色加深，呈浓茶色，尿量较前减少，约800ml/24h，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、肉眼血尿。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++），尿隐血（+++）；血常规：白细胞11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%；血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；咽部检查示双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在脓性分泌物。门诊以“慢性扁桃体炎急性发作，肾小球肾炎？”收入肾内科。2.既往史：平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。3.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史。吸烟5年，每日10支，未戒烟；饮酒3年，每周2-3次，每次约500ml啤酒，未戒酒。适龄结婚，配偶体健，育有1子，身体健康。4.家族史：父母均体健，否认家族中有与患者类似疾病史，否认遗传性疾病史。（三）身体评估1.一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，呈急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。2.头面部：眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔黏膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。咽部黏膜充血、水肿明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在灰白色脓性分泌物，扁桃体隐窝口可见脓性栓子，咽后壁淋巴滤泡增生。3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.四肢与关节：双下肢呈凹陷性水肿，以脚踝部明显，按压后凹陷恢复时间约3秒。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查（1）血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），单核细胞百分比2.8%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞百分比0.3%（参考值0.5-5%），嗜碱性粒细胞百分比0.2%（参考值0-1%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。（2）尿常规（2025-03-10门诊）：尿颜色浓茶色，尿透明度浑浊，尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿pH值6.0（参考值4.6-8.0），尿蛋白（+++）（参考值阴性），尿红细胞（++）（参考值0-3个/HPF），尿隐血（+++）（参考值阴性），尿白细胞（+）（参考值0-5个/HPF），尿葡萄糖阴性，尿酮体阴性，尿胆原正常，尿胆红素阴性，尿亚硝酸盐阴性，尿微量白蛋白＞300mg/L（参考值＜30mg/L）。（3）肾功能（2025-03-10门诊）：血肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率68ml/min·1.73m²（参考值＞90ml/min·1.73m²）。（4）电解质（2025-03-10门诊）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.75mmol/L），血磷1.1mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。（5）肝功能（2025-03-10门诊）：总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），球蛋白27g/L（参考值20-30g/L），白球比1.4（参考值1.5-2.5），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素10μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），碱性磷酸酶60U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶45U/L（参考值11-50U/L）。（6）凝血功能（2025-03-10住院）：凝血酶原时间12.0秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.0（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35.0秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.0秒（参考值11-17秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L）。（7）免疫指标（2025-03-11住院）：抗链球菌溶血素“O”（ASO）800IU/ml（参考值0-240IU/ml），补体C30.5g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G12g/L（参考值7-16g/L），免疫球蛋白A2.5g/L（参考值0.7-4.0g/L），免疫球蛋白M1.8g/L（参考值0.5-2.2g/L）。（8）咽拭子培养+药敏（2025-03-10住院）：培养结果示A组β溶血性链球菌生长，对青霉素、头孢曲松、红霉素敏感，对克林霉素耐药。2.影像学检查（1）泌尿系超声（2025-03-11住院）：双肾大小正常，形态规则，包膜完整，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。提示：双肾、输尿管、膀胱未见明显器质性病变。（2）胸部X线片（2025-03-10门诊）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。提示：心肺膈未见明显异常。3.其他检查：心电图（2025-03-10门诊）：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：慢性扁桃体炎急性发作；急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。2.诊断依据：①患者有反复咽痛3年病史，此次入院前咽痛再次发作，咽部检查示双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓性分泌物，咽拭子培养示A组β溶血性链球菌生长，符合慢性扁桃体炎急性发作诊断；②患者在咽痛发作后出现眼睑及双下肢水肿、尿色加深、尿量减少，尿常规示尿蛋白（+++）、红细胞（++）、尿隐血（+++），血肌酐及尿素氮轻度升高，抗链球菌溶血素“O”明显升高，补体C3降低，符合急性肾小球肾炎（链球菌感染后）诊断。3.鉴别诊断：①慢性肾小球肾炎：多有慢性病史，病程长，进展缓慢，常伴有高血压、肾功能渐进性损害，本患者为急性起病，既往无肾脏疾病史，暂不考虑；②急进性肾小球肾炎：起病急骤，肾功能快速恶化，多伴有少尿或无尿，本患者尿量虽减少，但未达到少尿标准，肾功能损害较轻，暂不考虑；③狼疮性肾炎：多见于女性，常伴有面部红斑、口腔溃疡、关节痛等多系统损害，免疫指标可见抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，本患者为男性，无多系统损害表现，免疫指标未见异常，暂不考虑；④过敏性紫癜肾炎：多有皮肤紫癜、腹痛、关节痛等表现，本患者无上述症状，暂不考虑。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。依据：患者出现眼睑及双下肢凹陷性水肿，尿量减少至800ml/24h，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，估算肾小球滤过率68ml/min·1.73m²。（二）营养失调：低于机体需要量的风险与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲下降有关。依据：患者尿常规示尿蛋白（+++），白蛋白38g/L，低于正常参考值，精神欠佳，可能出现食欲下降。（三）体温过高与慢性扁桃体炎急性发作，链球菌感染有关。依据：患者体温37.8℃，咽部黏膜充血水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大伴脓性分泌物，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高。（四）焦虑与对疾病认识不足、担心病情预后及治疗效果有关。依据：患者为年轻职员，对所患疾病了解较少，担心疾病影响工作和生活，精神欠佳，入院时情绪略显紧张。（五）知识缺乏与缺乏慢性扁桃体炎及肾小球肾炎的疾病知识、治疗及护理相关知识有关。依据：患者既往未系统了解相关疾病知识，入院时询问医护人员疾病的严重程度、治疗方法及注意事项。（六）有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、皮肤组织液渗出，易发生皮肤破损有关。依据：患者双下肢呈凹陷性水肿，皮肤张力增加，长期受压易导致局部血液循环障碍，引发皮肤破损。（七）潜在并发症：高血压脑病、急性肾衰竭、心力衰竭与肾小球肾炎导致的水钠潴留、血压升高及肾功能损害有关。依据：患者目前血压145/90mmHg，已高于正常范围，血肌酐及尿素氮轻度升高，若病情控制不佳，可能进一步发展为高血压脑病、急性肾衰竭、心力衰竭等严重并发症。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间水肿逐渐消退，尿量恢复正常；体温降至正常范围；营养状况得到改善；焦虑情绪缓解；掌握疾病相关知识及自我护理方法；皮肤保持完整，无并发症发生。出院时病情稳定，肾功能逐渐恢复，能够遵医嘱进行后续治疗和康复。（二）具体护理目标1.体液过多：患者在入院1周内水肿明显减轻，双下肢水肿消退至轻度或无水肿，尿量增加至1500-2000ml/24h，血压控制在130/80mmHg以下。2.营养失调：患者住院期间白蛋白水平逐渐恢复正常，食欲改善，体重维持在正常范围，无明显体重下降。3.体温过高：患者在入院3天内体温降至37.3℃以下，并维持稳定，咽部炎症症状减轻。4.焦虑：患者在入院5天内焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。5.知识缺乏：患者在出院前能够说出慢性扁桃体炎及肾小球肾炎的病因、临床表现、治疗原则及注意事项，掌握饮食、休息、用药等自我护理方法。6.皮肤完整性受损的风险：患者住院期间皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等情况发生。7.潜在并发症：患者住院期间血压稳定在正常范围，无高血压脑病、急性肾衰竭、心力衰竭等并发症的发生，肾功能逐渐改善。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.休息与体位：嘱患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。休息时抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。卧床期间协助患者进行翻身、四肢活动等，防止压疮和血栓形成。2.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g以内，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含盐量高的食物。限制液体摄入，根据尿量、水肿程度调整饮水量，一般每日饮水量为前1日尿量加500ml。指导患者记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、排便量等，以便及时调整液体和饮食方案。3.病情观察：密切观察患者水肿的部位、程度、范围及变化情况，每日定时测量体重、血压，记录水肿消退情况。监测尿量、尿色变化，定期复查尿常规、肾功能、电解质等指标，评估肾功能恢复情况。若患者出现水肿加重、尿量明显减少、血压持续升高，应及时报告医生处理。4.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米20mg口服，每日1次），促进水钠排出，减轻水肿。用药期间观察患者的尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）的症状，如乏力、腹胀、心律失常等。定期复查电解质，发现异常及时报告医生调整用药。（二）营养失调的护理1.饮食指导：给予优质蛋白质饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量根据肾功能情况调整，一般为0.8-1.0g/kg。保证充足的热量摄入，每日热量约126-147kJ/kg，以碳水化合物和脂肪为主，如米饭、面条、植物油等，避免蛋白质过度分解。指导患者少食多餐，选择易消化、清淡的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物，改善食欲。2.营养监测：定期复查血常规、肝功能、肾功能等指标，监测白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化。观察患者的食欲、进食量、体重变化情况，评估营养状况改善效果。若患者白蛋白水平持续降低，食欲差，可遵医嘱给予静脉补充白蛋白、复方氨基酸等营养制剂。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化情况。若体温超过38.5℃，及时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，避免使用酒精擦浴。降温后30分钟复测体温，观察降温效果。2.咽部护理：保持口腔清洁，指导患者用温盐水漱口，每日3-4次，促进咽部炎症消退，减少脓性分泌物。观察咽部黏膜充血、水肿及脓性分泌物的变化情况，遵医嘱给予咽部局部用药（如西瓜霜喷剂），缓解咽部不适。3.用药护理：遵医嘱给予抗生素治疗，根据咽拭子培养药敏结果，选用青霉素钠400万U静脉滴注，每8小时1次，疗程10-14天。用药前严格执行青霉素皮试，皮试阴性后方可使用。用药期间观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，一旦发生过敏反应，立即停药并报告医生进行抢救。同时观察抗生素的疗效，如体温下降情况、咽部炎症改善情况等。4.生活护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml（根据水肿情况调整），促进毒素排出。给予清淡、易消化的饮食，保证充足的休息，避免劳累，增强机体抵抗力。（四）焦虑的护理1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因、程度及心理需求，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，让患者感受到被理解和关心。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解慢性扁桃体炎合并肾小球肾炎的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，消除患者对疾病的误解和恐惧。介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，缓解紧张焦虑情绪。鼓励患者适当进行娱乐活动，如听音乐、看报纸、与家人朋友聊天等，转移注意力，减轻心理压力。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励，帮助患者树立积极乐观的心态，配合治疗和护理。（五）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者的文化程度、接受能力制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种形式进行宣教。2.疾病知识宣教：向患者讲解慢性扁桃体炎的病因、诱发因素、临床表现、治疗方法及预防复发的措施，如注意口腔卫生、避免劳累、预防感冒等。讲解肾小球肾炎的病因、病理生理过程、治疗原则、预后及可能出现的并发症，让患者了解疾病的严重性和治疗的重要性。3.饮食知识宣教：详细告知患者低盐、优质蛋白饮食的重要性，指导患者识别高盐食物和优质蛋白质食物，掌握每日食盐和蛋白质的摄入量。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。4.用药知识宣教：向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如利尿剂可能引起低钾血症，抗生素可能引起过敏反应等。指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者用药期间的注意事项，如出现不适及时报告医护人员。5.自我护理知识宣教：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。告知患者观察水肿、尿量、尿色变化的方法，学会记录24小时出入量。指导患者定期复查尿常规、肾功能、电解质等指标，了解病情变化。告知患者若出现咽痛、发热、水肿加重、尿量减少、血压升高等情况，应及时就医。6.健康教育效果评价：通过提问、让患者复述等方式，评价患者对疾病知识、饮食知识、用药知识及自我护理知识的掌握情况，及时调整健康教育内容和方式。（六）皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及完整性，重点观察双下肢水肿部位的皮肤情况，有无红肿、破损、压疮等。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。对于水肿部位，避免长时间受压，协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤破损。在水肿部位垫软枕，促进局部血液循环。3.预防感染：若皮肤出现破损，及时进行消毒处理，涂抹抗生素软膏，防止感染。保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑、杂物，避免皮肤受到刺激。（七）潜在并发症的护理1.高血压脑病的护理：密切监测患者血压变化，每2小时测量血压1次，若血压持续升高（收缩压＞150mmHg或舒张压＞95mmHg），及时报告医生处理。遵医嘱给予降压药物（如硝苯地平缓释片10mg口服，每日2次），控制血压在正常范围。观察患者有无头痛、头晕、视物模糊、烦躁、抽搐等高血压脑病的症状，一旦出现，立即报告医生，给予镇静、降压、脱水等治疗措施，防止病情进一步恶化。2.急性肾衰竭的护理：密切观察患者尿量、尿色变化，记录24小时出入量。定期复查肾功能、电解质、血气分析等指标，评估肾功能情况。若患者出现尿量明显减少（＜400ml/24h）或无尿、血肌酐及尿素氮急剧升高、电解质紊乱、代谢性酸中毒等急性肾衰竭的表现，及时报告医生，配合医生进行治疗，如血液透析等。严格控制液体和电解质的摄入，避免使用肾毒性药物。3.心力衰竭的护理：观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰）、乏力等心力衰竭的症状。监测患者的心率、心律、呼吸、血压等生命体征，观察双肺呼吸音变化，有无湿性啰音。若患者出现心力衰竭症状，立即给予半坐卧位或端坐位，吸氧，遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，严格控制液体输入量和速度，避免加重心脏负担。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后，病情明显好转，达到预期护理目标。具体表现为：①体液过多：水肿完全消退，双下肢无凹陷性水肿，尿量恢复至1800-2000ml/24h，血压稳定在125/80mmHg左右；②营养失调：食欲改善，每日进食量正常，白蛋白水平恢复至42g/L，体重维持在65kg；③体温过高：入院3天后体温降至正常范围，咽部炎症消退，双侧扁桃体肿大减轻，表面脓性分泌物消失；④焦虑：焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理；⑤知识缺乏：能够说出疾病的病因、临床表现、治疗原则及注意事项，掌握了饮食、休息、用药等自我护理方法；⑥皮肤完整性：住院期间皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等情况；⑦潜在并发症：未发生高血压脑病、急性肾衰竭、心力衰竭等并发症，复查肾功能示血肌酐105μmol/L，尿素氮7.0mmol/L，估算肾小球滤过率85ml/min·1.73m²，肾功能逐渐恢复。（二）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、心理状态和需求，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施切实可行，取得了良好的护理效果。2.多维度健康教育：采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种形式进行健康教育，内容全面，通俗易懂，患者易于接受和掌握，提高了患者的自我护理能力。3