婴幼儿孕妇X、CT检查知情同意书

婴幼儿孕妇X、CT检查知情同意书您的孩子/您目前需要进行X射线或X线计算机断层扫描（CT）检查，现将相关信息如实告知，请您仔细阅读并理解以下内容后决定是否同意检查。一、检查目的本次检查旨在通过电离辐射成像技术，明确（具体部位/疾病，如肺部感染、颅内出血、腹部占位等）的病变性质、范围或程度，为临床诊断、治疗方案制定及预后评估提供关键依据。经医生综合评估，当前病情（如急重症、常规检查无法明确诊断等）下，该检查为必要诊疗步骤。二、潜在风险说明X射线与CT检查均涉及电离辐射，可能对人体产生生物效应，风险程度与辐射剂量、受照部位、个体敏感性相关。针对婴幼儿的特殊风险：婴幼儿处于生长发育阶段，细胞分裂活跃，对电离辐射敏感性高于成人。单次常规X线检查（如胸部正位片）辐射剂量约0.010.1mGy（毫戈瑞），单次胸部CT检查剂量约28mGy，腹部/盆腔CT约320mGy（具体数值因设备、扫描参数不同略有差异）。目前研究表明，低于50mGy的辐射暴露与儿童远期恶性肿瘤（如白血病、甲状腺癌）风险的相关性尚未明确，但理论上存在极微小的潜在增加风险（约0.01%0.1%概率）。若短期内多次检查，累积剂量可能增加风险。针对孕妇的特殊风险：胎儿对电离辐射的敏感性随孕周不同显著差异：孕12周（着床期）：高剂量（>100mGy）可能导致胚胎死亡，低剂量通常无影响；孕38周（器官形成期）：胎儿对辐射最敏感，50mGy以上可能增加器官发育异常（如小头畸形）风险；孕940周（胎儿期）：50mGy以上可能增加智力发育障碍（如智商降低）或远期致癌风险。本次检查拟照射部位为（如胸部、四肢等），胎儿受照剂量预计为（具体数值，如<1mGy），远低于50mGy的风险阈值。若照射部位邻近腹部（如腰椎、盆腔），胎儿受照剂量可能升高至（如210mGy），仍处于低风险范围，但需结合孕周综合评估。三、替代检查方案及局限性若您对辐射风险存在顾虑，可考虑以下无/低辐射检查作为替代：1.超声检查：无辐射，适用于腹部、浅表器官等，但对肺、骨骼、颅内病变显示能力有限；2.磁共振成像（MRI）：无电离辐射（孕3个月后通常安全），但需婴幼儿保持静止（可能需镇静），体内有金属植入物者禁用，且对急性出血、钙化灶显示不如CT；3.核医学检查：含放射性核素，辐射风险可能高于X线/CT，一般不推荐作为首选替代。上述替代检查可能因疾病特点（如急性脑出血需快速诊断）、患儿配合度（如婴幼儿无法保持静止）或设备限制（如基层医院无MRI），无法达到与X线/CT同等的诊断效果，可能延误病情。四、医生采取的防护措施为最大程度降低风险，医生将严格遵循“合理最低剂量”（ALARA）原则：精准定位扫描范围，避免不必要的辐射暴露；对非检查部位（如甲状腺、性腺、胎儿）使用铅防护装备遮挡；优先选择低剂量扫描模式（如婴幼儿专用扫描参数）；孕妇检查前核实末次月经时间，明确孕周；若为多次检查，记录累积辐射剂量并评估必要性。五、您的权利与责任您有权要求医生详细解释检查的必要性、具体辐射剂量、替代方案的可行性及局限性；有权拒绝检查，但需知晓可能导致诊断延迟、治疗方案偏差等后果（如怀疑婴幼儿肠套叠未及时CT可能延误手术）。六、确认与签署经医生讲解，我已充分理解上述内容，包括检查目的、潜在风险、替代方案及防护措施，自愿选择进行（X线/CT）检查，并承担相应风