2025年医疗卫生机构集中整治医德医风有关问题自查自纠清单

2025年医疗卫生机构集中整治医德医风有关问题自查自纠清单一、职业道德与职业信念自查内容（一）政治理论与职业理想教育落实情况1.检查2023-2024年度医德医风专题培训计划执行情况，重点核查是否将习近平总书记关于卫生健康工作的重要论述、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《新时代公民道德建设实施纲要》等纳入必修内容，培训覆盖率是否达100%，培训记录（包括签到表、课件、考核试卷）是否完整归档。2.核查党员医务人员是否按要求参加支部组织的“医德医心”主题党日活动，活动是否围绕“为谁从医、如何从医”开展大讨论，是否形成个人剖析材料及整改清单，支部是否对剖析材料进行审核并反馈整改意见。3.检查新入职医务人员岗前培训中“医德医风”模块课时是否不少于16学时，是否包含典型案例警示教育（如近年全国医疗系统违纪违法案例）、医患沟通模拟演练等实操内容，是否建立培训后3个月跟踪评估机制（通过带教老师评价、患者满意度调查等方式）。（二）职业操守与价值导向偏差问题1.针对“一切向钱看”倾向，重点抽查临床科室2024年1-12月门诊处方、住院医嘱，核查是否存在无指征开具高价检查（如PET-CT、基因检测）、超疗程使用自费药品（如肿瘤靶向药）、重复开具同类检验项目（如同一周内多次血常规）等问题，对单张处方金额前10%的病历进行合理性分析（需经药事管理委员会、临床专家双审核）。2.核查医务人员是否存在通过“介绍患者到院外机构检查/治疗”获取利益的行为，具体方式包括：调取2024年门诊日志与检查检验系统数据，比对患者检查地点与本院设备覆盖范围；访谈患者（重点为老年、外地患者）了解检查推荐过程；查阅医务人员社交平台（如微信朋友圈、抖音）是否存在院外机构推广信息。3.检查“红包”“回扣”问题线索处置情况，包括：2024年收到的投诉举报台账（含电话、网络、信箱等渠道），是否全部建立“一人一档”核查记录；对查实的3起以上案例是否在全院范围内通报，是否对涉事科室负责人进行问责（如扣减绩效、取消评优资格）；是否向患者发放“不收红包承诺书”并留存签收记录（覆盖率需达90%以上）。（三）职业情感与人文关怀缺失问题1.抽查2024年1-12月门诊叫号系统录音、病房监控录像（每科室随机抽取3天），重点检查医务人员是否使用“快点、下一个”等冷漠用语，是否耐心解答患者疑问（单次沟通时间不少于2分钟），对老年患者是否主动协助填写病历、核对药品信息。2.核查“首诊负责制”落实情况，调取急诊、门诊投诉记录，统计因“推诿患者”引发的投诉数量（如“超出本科室范围不引导转诊”“以设备故障为由拒绝接诊”），对每起投诉是否开展责任倒查，是否对责任人进行批评教育或岗位调整。3.检查临终关怀服务开展情况，重点查看肿瘤科、ICU病房是否建立“舒缓治疗小组”，是否为终末期患者制定个性化照护方案（包括疼痛管理、心理支持），是否与患者家属进行至少3次正式沟通（需留存沟通记录），是否存在因“过度治疗”加重患者痛苦的情况（通过病历中的治疗决策记录、家属访谈核实）。二、医疗服务规范与流程优化自查内容（一）服务态度与行为规范1.检查医务人员着装仪表是否符合《医疗机构工作人员行为规范》要求，具体包括：工作时间是否穿便装、佩戴夸张首饰；手术室、ICU等特殊科室是否按规定更换专用服装；门急诊岗位是否佩戴带有姓名、职称的胸牌（清晰可辨识率需达100%）。2.核查“一站式”服务中心运行情况，重点检查：导诊台是否配备至少2名经过培训的工作人员（需掌握基础医学术语、科室分布、检查流程）；是否为行动不便患者提供轮椅、平车（设备完好率需达100%，借用登记记录完整）；是否设置“老年人优先窗口”并落实（通过监控录像统计老年人排队时间，平均不超过15分钟）。3.检查信息化服务便捷性，具体内容包括：微信/支付宝公众号预约挂号功能是否覆盖90%以上科室，号源开放时间是否提前7天（上午8点准时放号）；电子检查报告是否在24小时内推送（急诊报告30分钟内），是否提供“检查结果解读”在线咨询服务（每日值班医生不少于2名，回复时限不超过1小时）；自助机是否支持身份证、医保卡、电子医保凭证等多种认证方式（故障率低于5%）。（二）特殊群体服务保障1.针对儿童患者，检查儿科门诊是否设置独立候诊区（面积不小于50㎡），是否配备儿童游乐设施（定期消毒记录齐全），医护人员是否掌握儿童沟通技巧（通过现场观察“与患儿互动情况”评估），是否存在因“嫌麻烦”拒绝接诊发热患儿的情况（调取儿科急诊日志与120转运记录比对）。2.针对残障患者，检查无障碍设施是否完善：门诊、病房通道宽度是否≥1.2米，扶手高度是否符合标准（90cm）；卫生间是否配备紧急呼叫按钮（测试响应时间≤30秒）；是否为视障患者提供导诊陪同服务（需有专门志愿者团队，服务记录完整）。3.针对孕产妇，检查产科是否落实“全程导乐”服务，是否在产检时发放“孕产期服务指南”（包含挂号、检查、分娩流程及注意事项），是否存在因“指标考核”限制自然分娩、过度干预产程的情况（通过分娩方式统计数据与病历中“医患沟通记录”比对，剖宫产率是否符合国家规定的30%上限）。三、医疗行为规范与质量安全自查内容（一）合理诊疗与医疗质量1.核查临床路径执行情况，抽取20个常见病种（如肺炎、阑尾炎）的病历，检查是否按路径开具检查、用药（符合率需达85%以上）；对未按路径执行的病例，是否在病历中注明原因并经上级医师审核（留存审批记录）。2.检查抗菌药物使用管理，重点抽查外科、呼吸科病历，统计Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例（需≤30%），使用时间是否≤24小时；非手术患者抗菌药物使用强度（DDD值）是否≤40，是否存在“无指征使用广谱抗生素”“超剂量使用”等问题（通过医院感染管理科监测数据、药学会诊记录核实）。3.核查手术安全管理，调取2024年1-12月手术记录，检查是否执行“手术安全核查制度”（三方核对率需100%），是否存在“接错患者”“开错部位”等严重不良事件（如有发生，需提供事件调查报告、整改措施及责任追究结果）；术后并发症发生率是否控制在科室前三年平均水平以下（需提供统计分析报告）。（二）病历书写与医疗记录1.检查病历完整性，随机抽取100份住院病历，重点核查：入院记录是否在患者入院后24小时内完成（完成率需达95%）；首次病程记录是否在8小时内完成（完成率100%）；抢救记录是否在抢救结束后6小时内补记（补记率100%，并注明补记时间）；出院记录是否包含“出院后注意事项”“随访计划”等内容（缺失率需≤5%）。2.核查病历真实性，通过电子病历系统调取“修改痕迹”，统计医生对已归档病历的修改次数（每月人均不超过2次），对修改内容超过3处的病历，需提供修改原因说明并经质控科审核；抽查50份门诊病历，检查是否存在“代写”“拷贝粘贴”现象（如不同患者的主诉、现病史高度相似），是否有医生手写签名（缺失率需为0）。3.检查检验检查报告管理，重点查看病理、影像报告是否由具有相应资质的医师出具（核对医师执业证书），报告描述是否规范（如影像报告需包含“阳性所见”“鉴别诊断”等内容），是否存在“漏报危急值”情况（危急值登记本与临床科室接收记录需一致，漏报率需为0）。四、廉洁从业与行风建设自查内容（一）医药产品购销与使用管理1.核查医药代表接待制度落实情况，检查是否设置“医药代表接待日”（每周固定1天），是否要求代表登记“姓名、企业、访问目的”并留存身份证、授权书复印件（登记率100%）；是否存在医务人员在非规定时间、非规定地点与代表接触（通过监控录像、门禁系统记录核实）。2.检查药品、耗材采购流程，调取2024年采购合同，核查是否通过省级集中采购平台交易（平台采购率需达95%以上）；对未通过平台采购的药品（如短缺药、特殊用药），是否提供“专家论证意见”“价格谈判记录”（需经药事管理委员会、纪检部门双审核）；耗材使用量与手术量是否匹配（如骨科钢板使用量与骨折手术量的比值需在合理区间）。3.核查科研合作与学术活动合规性，重点检查医务人员参与药企赞助的学术会议是否履行审批程序（需提前向医院伦理委员会、纪检部门报备），是否存在“挂名论文”“虚假研究”（通过论文数据库检索、实验原始数据核对）；科研经费是否专款专用（抽查3个项目的经费报销单，核对发票内容与研究内容的相关性）。（二）内部监督与责任追究1.检查医德考评制度执行情况，核查2024年医务人员医德考评表（每人1份），考评内容是否包含“职业道德、服务规范、廉洁从业”等7个维度（每个维度细化5项指标），考评结果是否与职称晋升、绩效分配、评优评先挂钩（如“考评不合格者”当年不得晋升、扣减20%绩效）。2.核查纪检部门监督效能，重点查看2024年开展的专项督查记录（如“红包回扣”专项、合理用药专项），督查是否覆盖所有临床、医技科室（覆盖率100%），是否建立“问题-整改-回头看”闭环管理（每个问题需有整改措施、责任人和完成时限）；是否对高风险岗位人员（如药剂科、设备科主任）进行廉政谈话（每年至少2次，留存谈话记录）。3.检查投诉举报处理机制，统计2024年收到的12320、院长信箱等渠道投诉数量（需与实际登记台账一致），投诉处理是否在7个工作日内反馈（反馈率需达90%以上），对“匿名投诉”是否同样开展调查（调查率需达100%）；是否存在“压案不查”“包庇袒护”情况（通过调阅纪检部门会议记录、与投诉人回访核实）。五、重点领域与薄弱环节专项自查内容（一）新入职医务人员管理1.检查2024年新入职的100名医务人员（含医生、护士、医技）是否签订《医德医风承诺书》（留存原件），是否建立“导师制”培养机制（每位新人配备1名5年以上经验的带教老师），带教老师是否每月提交“成长评估报告”（包含服务态度、操作规范、廉洁意识等内容）。2.核查新入职人员前3个月的工作记录，重点查看：门诊医生是否存在“为完成绩效多开检查”行为（通过处方点评系统分析）；护士是否存在“简化操作流程”（如未严格执行“三查七对”）；医技人员是否存在“因经验不足漏诊”（通过上级医师审核记录、患者投诉情况评估）。（二）高风险科室专项检查1.针对急诊科，检查是否存在“因患者无家属陪同拒绝救治”“优先抢救有支付能力患者”等问题（通过120接诊记录、监控录像核实）；急救药品、设备是否24小时处于备用状态（抽查夜间23点-次日7点的检查记录，完好率需100%）；医护人员是否掌握“急诊伦理决策”（通过模拟急救场景考核，合格率需达95%以上）。2.针对口腔科，核查是否存在“过度诊疗”问题，重点抽查种植牙、正畸病例，检查是否在治疗前与患者充分沟通（需留存“治疗方案知情同意书”），是否存在“推荐不必要的高端材料”（如将国产材料替换为进口材料且未告知）；医疗器械消毒是否符合规范（抽查牙钻、托盘的消毒记录，灭菌合格率需100%）。3.针对检验科，检查是否存在“为提高收入重复检测”行为（如对同一患者24小时内重复检测血常规），检测结果是否与临床诊断相符（通过与临床科室的“危急值反馈率”评估，反馈率需达90%以上）；实验室废弃物处理是否符合医疗废物管理规定（查看转移联单，交接记录完整率需100%）。（三）信息化监管漏洞排查1.检查医院信息系统（HIS）是否设置“异常诊疗行为预警”功能，具体包括：对“单张处方金额超过科室均值2倍”“同一患者月内重复检查3次以上”等行为自动预警（预警准确率需达80%以上）；预警信息是否推送至质控科、纪检部门（推送及时率需100%）。2.核查电子病历系统权限管理，检查医生、护士