2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案

2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年版《医疗质量安全核心制度要点》，首诊负责制中“首诊医师”的定义是：A.患者就诊时第一位接诊的医师B.患者本次就诊期间负责主要诊疗的主治医师C.患者入院后管床的住院医师D.患者就诊科室的值班医师答案：A2.三级查房制度中，关于主任医师（或副主任医师）查房频次的要求是：A.至少每周1次B.至少每周2次C.至少每2天1次D.至少每天1次答案：B3.普通会诊的会诊意见应在多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C4.分级护理制度中，一级护理患者的护理要点不包括：A.每小时巡视患者，观察病情变化B.实施床旁交接班C.正确实施治疗、给药措施D.提供护理相关的健康指导答案：B（床旁交接班为特级护理要点）5.值班医师在交接班时，需做到“三清”，不包括：A.患者病情清B.治疗措施清C.药品数量清D.检查结果清答案：C6.疑难病例讨论的参加人员不包括：A.科主任或授权的上级医师B.住院医师C.相关科室医师（必要时）D.患者家属答案：D7.急危重患者抢救时，若主持抢救的医师（主治医师及以上）未到场，现场最高级别医师应：A.等待上级医师到场后再开始抢救B.立即启动紧急抢救流程，实施必要的抢救措施C.联系科主任决定是否抢救D.仅进行基础生命支持答案：B8.术前讨论的最低要求是需有几名主治及以上医师参加？A.1名B.2名C.3名D.4名答案：B9.死亡病例讨论应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C10.输血前“三查八对”中的“三查”是指：A.查血液有效期、查血液质量、查输血装置是否完好B.查患者姓名、查血型、查交叉配血结果C.查病历号、查床号、查诊断D.查输血申请单、查血袋标签、查交叉配血试验结果答案：A11.手术安全核查的三个时间点不包括：A.患者进入手术室后B.麻醉实施前C.手术开始前D.患者离开手术室前答案：A12.手术风险评估应在何时完成？A.术前讨论时B.患者进入手术室后C.麻醉诱导前D.手术结束后答案：A13.临床用血审核中，同一患者24小时内累计用血量超过1600ml时，需经：A.主治医师审核B.科室主任审核C.医务部门审核D.分管院长审核答案：C14.信息安全管理制度中，患者诊疗信息的访问权限应遵循：A.最小授权原则B.全员开放原则C.科主任审批原则D.主治医师以上开放原则答案：A15.危急值报告流程中，接获危急值的医师应在多长时间内处理并记录？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟答案：D16.病历管理制度中，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C17.抗菌药物分级管理中，特殊使用级抗菌药物的处方权由：A.住院医师取得B.主治医师取得C.副主任医师及以上取得D.科主任直接使用答案：C18.医疗技术临床应用管理制度中，限制类技术的临床应用需经：A.医院伦理委员会审批B.省级卫生健康行政部门备案C.科室内部讨论即可D.患者签署知情同意书后直接开展答案：B19.入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C20.抢救记录应在抢救结束后几小时内据实补记？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.首诊负责制的核心要求包括：A.首诊医师需对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等全程负责B.若患者需转诊，首诊医师应与接收科室医师交接病情后再转诊C.对急危重症患者，首诊医师应立即抢救，不得推诿D.非本科疾病患者，首诊医师可直接告知患者去其他科室就诊答案：ABC2.三级查房的实施主体包括：A.住院医师B.主治医师C.主任医师（或副主任医师）D.实习医师答案：ABC3.会诊制度中，急会诊的要求包括：A.会诊医师应在10分钟内到达现场B.需携带必要的检查设备C.会诊意见应在会诊后立即口头告知经治医师D.会诊记录可在24小时内补写答案：ABC4.分级护理中，特级护理的适用对象包括：A.维持生命，实施抢救性治疗的重症患者B.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者C.各种复杂或大手术后的患者D.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者答案：ABD（C为一级护理适用对象）5.值班和交接班制度中，接班医师应重点交接的内容包括：A.新入院患者的诊断、治疗及注意事项B.危重症患者的病情变化及处理措施C.当日手术患者的术中情况及术后注意事项D.医疗设备的使用状态答案：ABC6.疑难病例讨论的记录内容应包括：A.讨论时间、地点、主持人及参加人员B.患者病情摘要、辅助检查结果C.讨论意见及最终诊疗方案D.患者家属的意见答案：ABC7.手术安全核查的内容包括：A.患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）B.手术方式、手术部位与标识C.麻醉方式、麻醉用药及过敏史D.手术用物准备情况答案：ABCD8.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔C.各项记录应注明时间，采用24小时制记录D.上级医师修改病历时需签名并注明修改日期，修改字数不超过原内容的1/3答案：ABC（D中“修改字数不超过原内容的1/3”无明确规定，正确要求为“修改时不得刮、粘、涂，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名”）9.电子病历的管理要求包括：A.电子病历系统需具备患者诊疗信息的安全存储和访问控制功能B.电子病历的修改应保留原内容及修改痕迹，确保可追溯C.归档后的电子病历原则上不得修改，特殊情况需经医务部门批准并记录D.电子病历可由实习医师单独录入，无需上级医师审核答案：ABC10.抗菌药物分级管理中，临床应用特殊使用级抗菌药物的条件包括：A.严格掌握用药指征B.需经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意C.紧急情况下可越级使用，但需在24小时内补办会诊手续D.住院医师可直接开具处方答案：ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.首诊医师因下班可直接将患者移交给值班医师，无需交接病情。（×）2.三级查房中，主治医师查房需重点检查患者的护理措施落实情况。（√）3.会诊医师可仅口头告知会诊意见，无需书写会诊记录。（×）4.一级护理患者应每2小时巡视1次，观察病情变化。（×，应为每小时巡视）5.值班医师遇紧急情况需离开岗位时，可自行安排实习医师代班。（×）6.疑难病例讨论仅需本科室医师参加，无需邀请其他科室。（×）7.手术安全核查中，“患者离开手术室前”需确认器械、敷料清点无误。（√）8.危急值报告时，接获人员只需记录数值，无需复述确认。（×）9.死亡病例讨论记录应归入病历，无需单独保存。（×，需单独保存于科室讨论记录本）10.电子病历中，实习医师录入的内容需经执业医师审核、修改并签名后生效。（√）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述三级查房制度的具体要求。答案：三级查房制度指住院患者由住院医师、主治医师和主任医师（或副主任医师）三级医师进行查房的制度。具体要求：（1）住院医师每日至少查房2次（早晚各1次），重点观察患者病情变化、治疗反应及护理措施落实情况，及时书写病程记录；（2）主治医师每周至少查房2次，重点检查住院医师的诊疗工作，分析病情变化，调整治疗方案，指导病历书写；（3）主任医师（或副主任医师）每周至少查房1次（疑难、危重症患者每周至少2次），重点解决复杂、疑难病例的诊断和治疗问题，确定诊疗方案，评价治疗效果，指导临床教学。2.简述手术安全核查的“三步核查法”及各阶段核查内容。答案：手术安全核查的“三步核查法”包括三个时间点：（1）麻醉实施前：核查患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、手术部位及标识，确认麻醉方式、麻醉用药及过敏史，检查患者禁食禁饮情况；（2）手术开始前：核查手术名称、手术部位，确认手术器械、敷料等用物准备情况，确认术中特殊用药、输血准备，参与人员自我介绍；（3）患者离开手术室前：核查手术记录、器械敷料清点结果，确认患者去向（复苏室/病房/ICU），评估术后注意事项（如引流管、伤口情况）。3.简述病历书写中“病程记录”的主要内容及书写要求。答案：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情变化、检查结果、治疗措施及效果的连续记录。主要内容包括：（1）患者病情变化及症状体征的演变；（2）辅助检查结果的分析及临床意义；（3）诊疗措施的调整及依据；（4）上级医师查房意见、会诊意见及执行情况；（5）患者及家属的沟通记录（如病情告知、知情同意）；（6）特殊治疗、操作的记录（如穿刺、输血、手术等）。书写要求：（1）首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；（2）日常病程记录由经治医师书写，病危患者每日至少1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次；（3）上级医师查房记录需在查房后24小时内完成，注明查房医师的姓名和专业技术职务；（4）抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间及抢救起始和结束时间。4.简述危急值报告制度的流程及注意事项。答案：流程：（1）检查科室发现危急值后，立即复核结果（必要时重新检查），确认无误后通知临床科室；（2）接获危急值的人员（护士或医师）需复述确认危急值内容、患者信息及检查时间；（3）接获医师应在30分钟内查看患者，分析病情，采取相应处理措施，并在病历中记录危急值内容、处理措施及处理时间；（4）临床科室需将处理结果反馈给检查科室，形成闭环。注意事项：（1）危急值项目及阈值需经医院医疗质量管理委员会审核确定并动态调整；（2）检查科室需建立危急值登记本，记录报告时间、接获人员及反馈情况；（3）非工作时间报告危急值时，需确保接获人员为值班医师或护士，避免信息遗漏。5.简述抗菌药物分级管理制度的分级标准及临床应用原则。答案：分级标准：（1）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（2）限制使用级：与非限制使用级相比，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响或药品价格方面存在局限性，需严格控制使用的抗菌药物；（3）特殊使用级：具有明显或严重不良反应，易导致耐药菌产生，疗效或安全性临床资料较少，价格昂贵的抗菌药物。临床应用原则：（1）非限制使用级：所有执业医师均可开具；（2）限制使用级：需主治医师及以上职称医师开具，特殊情况（如抢救）住院医师可越级使用但需24小时内补办手续；（3）特殊使用级：需经抗菌药物管理工作组指定的专家会诊同意后，由副主任医师及以上职称医师开具；（4）严格掌握用药指征，避免无指征预防用药和过度治疗，遵循“能单用不联用，能窄谱不广谱”原则。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”就诊于某医院急诊科。首诊医师（住院医师王某）查体：BP85/50mmHg，心率110次/分，心电图提示ST段抬高型心肌梗死。王某考虑患者病情危重，需立即行急诊PCI，但因本科室无导管室，遂联系心内科会诊。心内科值班医师李某因正在处理另一台手术，30分钟后到达急诊科，查看患者后认为需转上级医院治疗。王某未与患者家属充分沟通病情，直接开具转院单，嘱家属自行联系转院车辆。患者在转院途中发生心源性休克，经抢救无效死亡。问题：分析该案例中违反了哪些医疗质量安全核心制度，并说明正确做法。答案：违反的制度及正确做法：（1）首诊负责制：首诊医师王某未对急危重症患者全程负责，在患者需转诊时未与接收科室充分交接，且未确保转诊安全。正确做法：王某应立即启动急危重症抢救流程，先给予必要的急救措施（如吸氧、心电监护、抗血小板治疗），联系心内科会诊时需明确告知患者病情危急，要求会诊医师优先处理；若需转诊，应与上级医院提前沟通，安排急救车辆及医护人员护送，途中持续监测生命体征。（2）急危重患者抢救制度：李某作为会诊医师未在急会诊规定时间（10分钟）内到达现场，延误抢救时机。正确做法：急会诊时，会诊医师应在10分钟内到达，若因特殊情况无法及时到达，需电话指导现场抢救，优先保障患者生命安全。（3）知情同意制度：王某未与患者家属充分沟通病情、转诊风险及替代治疗方案，侵犯了患者的知情选择权。正确做法：转诊前应向家属详细说明患者病情、转诊的必要性、途中可能发生的风险及医院已采取的急救措施，取得书面知情同意。案例2：患者李某，女，42