2025年医疗质量安全自查报告

2025年医疗质量安全自查报告为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》要求，切实加强医疗质量安全管理，本院于2025年3月至6月开展了覆盖全院临床、医技、药事、护理、院感等全流程的医疗质量安全专项自查工作。本次自查以“问题导向、闭环管理、持续改进”为原则，通过资料查阅、现场核查、病历抽查、人员访谈、系统数据调取等方式，对18个临床科室、7个医技科室及相关职能部门进行了全面评估，现将自查情况总结如下：一、自查组织与实施本院高度重视本次自查工作，成立了由院长任组长、分管医疗副院长任副组长、医务部、护理部、院感科、质控办、药学部等部门负责人为成员的专项自查领导小组，制定《2025年医疗质量安全自查方案》，明确“管理体系-制度执行-风险防控-持续改进”四大评估维度，细化12项一级指标、45项二级指标及120条具体评价标准。自查分为三个阶段：3月为科室自评阶段，各科室对照标准开展全面梳理并提交自评报告；4月至5月为院级核查阶段，由领导小组联合第三方质控专家组成7个专项检查组，采取“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）开展实地检查；6月为总结整改阶段，汇总问题清单并制定整改台账。二、医疗质量安全管理体系运行情况（一）制度建设与更新。本院现有医疗质量安全管理制度132项，2025年上半年结合《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》及最新行业标准，修订完善《三级查房制度实施细则》《手术分级管理制度》《危急值报告流程》等18项制度，新增《人工智能辅助诊断系统使用规范》《多学科诊疗（MDT）质量评价标准》2项制度，确保制度与医疗技术发展、患者需求变化同步。制度更新后，通过院内OA系统、微信工作群、专题培训等方式完成全员宣贯，经考核，医务人员制度知晓率达98.6%。（二）质控体系与指标监测。本院已构建“院-科-个人”三级质控网络，院级质控由质控办统筹，每月抽取5%在院病历、10%归档病历进行环节与终末质量评分；科级质控由科室质控员负责，每日检查医疗文书书写、诊疗流程执行情况；个人质控要求医务人员在诊疗过程中实时自查。2025年1-5月，院级质控共抽查病历2356份，平均得分94.2分（满分100分），较2024年同期提升1.8分；重点监测的10项国家医疗质量安全核心指标中，住院患者手术死亡率0.12%（目标值≤0.2%）、Ⅰ类切口手术部位感染率0.35%（目标值≤0.5%）、急诊抢救成功率92.7%（目标值≥90%），均优于或达到国家基准值。（三）人员培训与能力建设。2025年以来，累计开展医疗质量安全培训28场，覆盖医务人员3200余人次，内容涵盖核心制度、病历书写规范、患者安全目标、新技术风险防控等。其中，针对低年资医师开展“医疗安全基础强化培训”6场，通过情景模拟、案例分析等方式提升其风险识别能力；针对高年资医师及科室负责人开展“质控工具应用培训”4场，重点培训PDCA循环、根因分析（RCA）等方法，推动质量改进从经验型向科学型转变。培训后考核显示，医务人员对关键风险点的识别准确率从82%提升至91%。三、医疗核心制度落实情况（一）三级查房制度。抽查2025年1-5月各科室三级查房记录1200份，其中主任医师查房占比35%（要求≥30%），副主任医师查房占比42%，住院医师每日查房覆盖率100%。查房内容均包含病情评估、诊疗方案调整、病历书写指导等核心要素，疑难病例讨论率达100%。存在问题：3个科室存在主任医师查房记录未及时签字现象（占比0.8%），2个科室查房记录中对患者心理状态评估内容缺失（占比1.2%）。（二）手术安全管理。2025年1-5月共开展手术5872台，其中三级以上手术占比41%。所有手术均执行“手术安全核查制度”，核查内容涵盖患者身份、手术部位、麻醉风险、器械清点等12项要点，核查执行率100%。术前讨论覆盖率100%，其中高风险手术（四级手术、急诊手术）术前讨论均有科主任或授权主任医师参与。存在问题：5台手术的麻醉风险评估单填写不完整（占比0.08%），3台手术的术后首次病程记录未在术后即时完成（占比0.05%）。（三）病历书写与管理。抽查归档病历200份，甲级病历率96%（较2024年提升2%），主要问题集中在：部分病历的辅助检查结果分析不深入（占比4%）、护理记录与医生记录时间节点不一致（占比3%）、门诊病历中患者用药教育内容缺失（占比2%）。电子病历系统已实现“危急值自动提醒”“超常规剂量预警”等功能，2025年1-5月系统拦截不合理医嘱237条，拦截率较2024年提升30%。四、患者安全目标实施情况（一）患者身份识别。全院推行“双核对”制度（核对姓名+身份证号/住院号），在门诊、急诊、病房、手术室等关键环节使用腕带标识，腕带佩戴率100%。抽查200次患者身份核对场景，正确识别率99.5%，仅1次因患者意识不清导致核对延迟（已通过增加家属参与核对流程改进）。（二）危急值管理。完善“危急值接收-登记-报告-处理-反馈”全流程闭环管理，通过LIS系统与电子病历系统对接，实现危急值自动推送至主管医师手机端，平均响应时间从2024年的12分钟缩短至8分钟。2025年1-5月共处理危急值1326例，均在30分钟内完成临床处理，无因危急值延误导致的不良事件。（三）不良事件上报与分析。建立“非惩罚性”不良事件上报机制，通过线上（医院内网系统）、线下（意见箱）多渠道收集信息。2025年1-5月共上报不良事件108例，其中给药错误23例（占比21.3%）、跌倒/坠床15例（占比13.9%）、检查结果漏传12例（占比11.1%）。针对高频事件开展根因分析，制定改进措施：如给药错误主要因高警示药品标识不清晰，已更换为统一色标管理；跌倒/坠床主要因陪护人员宣教不足，已增加入院时及每日查房时的动态风险评估与宣教。五、重点领域质量安全情况（一）药事管理。2025年1-5月开展处方点评12000张，合理处方率97.8%（较2024年提升0.5%），主要问题为部分抗菌药物疗程过长（占比1.2%）、中药注射剂溶媒选择不当（占比0.8%）。临床药师参与查房2600次，提出用药建议430条，采纳率92%。特殊管理药品（麻醉药品、精神药品）实行“双人双锁”管理，2025年未发生丢失或滥用事件。（二）医院感染防控。落实《医院感染管理办法》，2025年1-5月监测医院感染发病率0.8%（目标值≤1%），多重耐药菌感染率0.3%（目标值≤0.5%）。手卫生依从率从2024年的85%提升至92%，通过安装非接触式洗手设施、开展“手卫生月”活动等方式持续强化。环境物表采样合格率98%，仅1间ICU病房物体表面检出表皮葡萄球菌（已立即消毒并追溯原因）。（三）医疗设备管理。现有医疗设备3200台（件），均建立“一机一档”，2025年上半年完成预防性维护2800台次，设备完好率99.2%。重点设备（如手术显微镜、呼吸机、除颤仪）实行每日检查制度，2025年未发生因设备故障导致的医疗事件。六、存在的主要问题（一）部分制度执行的精细化程度不足。如三级查房中对患者社会心理因素的评估仍停留在表面，缺乏标准化评估工具；多学科诊疗（MDT）的随访率仅75%，部分患者因随访流程复杂失访。（二）年轻医务人员应急能力有待提升。在“非计划再次手术”模拟演练中，30%的低年资医师存在病情评估不全面、沟通不及时等问题；急诊“胸痛中心”联合演练中，护士与医生的配合默契度较2024年虽有提升，但仍有15%的场景存在衔接延迟。（三）信息化支撑能力需进一步加强。电子病历系统的“智能质控”模块尚未覆盖所有核心制度（如疑难病例讨论记录的自动抓取与分析），部分数据需人工统计，影响质控效率。七、整改措施与下一步计划针对自查发现的问题，本院已制定《2025年医疗质量安全整改方案》，明确责任部门、整改时限与预期目标：1.制度执行精细化：7月底前引入“社会心理评估量表”，将其纳入三级查房必填项；8月底前优化MDT随访流程，通过手机短信、微信小程序实现患者随访提醒，目标随访率提升至90%以上。2.应急能力提升：8-10月开展“医疗安全应急实战培训”，针对低年资医务人员重点培训病情评估、多学科沟通等技能；11月前完成“胸痛中心”“创伤中心”等重点科室的联合演练标准化流程制定，目标配合延迟率降低至5%以下。3.信息化升级：9月底前完成电子病历“智能质控”模块扩展，实现疑难病例讨论、MDT记录等核心数据的自动抓取与分析