健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正

健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正演讲人CONTENTS健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正健康信念模型的理论基础与普适性框架吸烟合并精神障碍者健康信念的特殊性分析健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正策略修正模型的实践应用与效果验证目录01健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正引言在全球公共卫生领域，吸烟与精神障碍的共病问题已成为一项严峻挑战。世界卫生组织（WHO）数据显示，精神障碍人群的吸烟率高达50%-80%，约为普通人群的2-4倍，且吸烟相关疾病死亡率较普通人群显著升高。这种共病现象不仅加重了精神症状的严重程度，降低了治疗依从性，更形成了一个“吸烟-精神症状-治疗抵抗”的恶性循环。健康信念模型（HealthBeliefModel,HBM）作为解释健康行为改变的经典理论，在普通人群的戒烟干预中已展现出良好效果。然而，在吸烟合并精神障碍者这一特殊群体中，HBM原有的理论框架面临着认知扭曲、情绪调节障碍、自我效能薄弱等多重挑战。基于笔者十余年在精神科临床与公共卫生干预领域的实践经验，本文旨在结合精神障碍者的临床特征，对HBM的核心维度进行系统性修正，构建适用于这一特殊群体的健康信念干预模型，为共病戒烟实践提供理论支撑与实践路径。02健康信念模型的理论基础与普适性框架健康信念模型的理论基础与普适性框架健康信念模型由Rosenstock于1966年提出，后经Becker等学者发展完善，其核心在于解释个体在特定情境下是否采取健康行为的决策机制。模型包含五大核心维度：1感知威胁（PerceivedThreat）感知威胁是个体对健康风险的主观认知，包含两个子维度：-感知易感性（PerceivedSusceptibility）：个体对自身暴露于某种健康风险可能性的判断，如“我认为吸烟会导致肺癌的概率很高”。-感知严重性（PerceivedSeverity）：个体对疾病发生后可能造成后果严重程度的评估，如“如果我患肺癌，会严重影响生活质量甚至危及生命”。1.2行为结果评估（BehavioralOutcomeEvaluation）个体对采取健康行为后可能获得益处与面临障碍的权衡：-感知益处（PerceivedBenefits）：对采取健康行为所能带来好处的认知，如“戒烟后我的呼吸会更顺畅，体力会恢复”。1感知威胁（PerceivedThreat）-感知障碍（PerceivedBarriers）：对采取健康行为可能遇到的困难或负面结果的预期，如“戒烟会导致体重增加，影响形象”。3自我效能（Self-Efficacy）社会学习理论创始人Bandura提出的重要概念，指个体成功执行某特定行为能力的信心，如“我相信自己有能力在社交场合拒绝递来的香烟”。4触发因素（CuestoAction）促使个体采取健康行为的内外部刺激，包括内在刺激（如出现咳嗽症状）和外在刺激（如医生建议、家人劝告）。在普通人群中，HBM通过提升个体对吸烟危害的感知、强化戒烟益处认知、降低感知障碍、增强自我效能等方式，有效推动戒烟行为。然而，当这一模型应用于吸烟合并精神障碍者时，其普适性便面临严峻挑战——精神障碍的本质特征，如认知功能障碍、情绪调节异常、现实检验能力受损等，正深刻重塑着健康信念的各个维度。03吸烟合并精神障碍者健康信念的特殊性分析吸烟合并精神障碍者健康信念的特殊性分析精神障碍是一个异质性群体，包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症等多种类型。尽管诊断不同，但其在吸烟行为与健康信念层面存在共性特征，这些特征成为HBM应用的核心障碍。1感知威胁的扭曲：认知功能与情绪状态的双重影响1.1感知易感性的削弱精神障碍患者的认知功能损害，尤其是执行功能、注意力和记忆力的下降，直接影响其对吸烟风险的长程评估能力。例如，精神分裂症患者常存在“时间透视”障碍，难以将“当前吸烟”与“未来疾病”建立因果联系，导致对肺癌、心血管疾病等风险的易感性感知显著低于普通人群。临床数据显示，仅30%的精神分裂症患者能准确描述吸烟与肺癌的关系，而这一比例在普通人群中达75%。此外，阴性症状（如意志减退、情感淡漠）会使患者对“健康”这一概念本身缺乏关注，进一步降低对健康风险的警觉性。1感知威胁的扭曲：认知功能与情绪状态的双重影响1.2感知严重性的钝化情绪障碍患者对“严重性”的评估常受主观情绪状态影响。抑郁症患者因存在绝望感和无价值感，可能将“患肺癌”视为“生命的终结”而非“需要应对的健康问题”，反而降低了对吸烟危害的恐惧；而双相躁狂发作期的患者则可能因兴奋、冲动，高估自身的承受能力，认为“吸烟的危害被夸大了”。更值得注意的是，部分患者将吸烟视为“应对精神症状的自我药疗手段”，例如通过尼古丁的兴奋作用缓解抑郁症的疲劳感，或减轻精神分裂症的阴性症状，这种“获益认知”进一步削弱了对吸烟危害严重性的感知。2行为结果评估的失衡：自我药疗需求与替代性选择的缺失2.1感知益处的错误放大精神障碍者对吸烟益处的感知常与精神症状直接绑定。一项针对住院精神分裂症患者的调查显示，68%的患者认为“吸烟能帮助我平静下来”，57%认为“吸烟能让我集中注意力”。这种“自我药疗”认知的形成，与尼古丁对中枢神经系统的复杂作用相关：尼古丁通过激活α4β2尼古丁受体，暂时改善精神分裂症的阴性症状（如快感缺乏、意志减退）和抑郁症的认知功能；同时，尼古丁可抑制多巴胺系统异常亢进，缓解精神分裂症阳性症状（如幻觉、妄想）的部分体验。患者通过主观经验形成了“吸烟=缓解症状”的强关联，导致对吸烟益处的感知被严重放大。2行为结果评估的失衡：自我药疗需求与替代性选择的缺失2.2感知障碍的多重叠加相比普通人群，精神障碍者戒烟面临更多独特障碍：-生理障碍：抗精神病药物（如氯氮平、奥氮平）常引起口干、便秘等副作用，而吸烟可暂时缓解这些不适，导致患者将吸烟视为“药物副药的解药”；-心理障碍：焦虑症患者戒烟后出现的戒断反应（如烦躁、注意力不集中）可能被误认为“精神症状加重”，从而放弃戒烟；-社会障碍：精神障碍患者常面临社会歧视，社交圈层中吸烟率较高，“病友群体吸烟”成为一种社交规范，戒烟可能导致被孤立的风险；-经济障碍：部分患者因功能受损导致收入低下，却将有限收入优先用于购买香烟，形成“明知有害却无法戒断”的困境。3自我效能的薄弱：精神症状与行为执行力的双重制约自我效能是健康行为改变的核心动力，但精神障碍者的自我效能水平普遍较低，且受多种因素影响：-阴性症状的抑制：精神分裂症的意志减退、缺乏动机使患者难以主动启动戒烟行为，即使认识到吸烟危害，也缺乏“开始尝试”的动力；-认知功能损害：执行功能障碍导致患者难以制定戒烟计划、监控吸烟行为或在诱惑面前采取应对策略，例如，患者可能知道“应该拒绝递烟”，但无法在社交场景中即时做出恰当反应；-情绪波动的影响：双相情感障碍患者在抑郁期因自我否定而怀疑“我永远戒不掉”，在躁狂期则因冲动行为轻易放弃戒烟目标；-反复戒断失败的挫败感：多数患者曾多次尝试戒烟但均以失败告终，这种“习得性无助”进一步削弱了自我效能，形成“越想戒越戒不掉”的恶性循环。4触发因素的异质性：精神症状对刺激感知的干扰1普通人群的戒烟触发因素多为健康信息、家人劝告等外部刺激，或咳嗽、气短等内部生理信号。但精神障碍者的触发因素常与精神症状交织，呈现高度异质性：2-症状相关触发：精神分裂症患者出现幻听（如“耳边有声音说‘抽烟才能冷静’”）时，会将吸烟视为应对症状的必要手段；抑郁症患者在情绪低落期可能通过吸烟寻求短暂的“情绪麻痹”；3-治疗相关触发：服用抗精神病药物后出现的静坐不能（一种主观的烦躁不安感），患者常通过吸烟缓解不适，将“服药后吸烟”形成条件反射；4-环境相关触发：封闭式精神病病房中，医护人员对吸烟的默许、病友间的香烟分享，使“病房环境”本身成为吸烟的触发因素；5-社会偏见触发：患者因精神疾病身份遭受歧视时，可能通过吸烟作为一种“叛逆”或“自我认同”的表达，如“你们越说我有问题，我越要抽烟”。04健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正策略健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正策略基于上述特殊性分析，笔者提出“整合精神症状维度的健康信念修正模型”（IntegratedSymptom-HealthBeliefModel,IS-HBM）。该模型在保留HBM原有五大核心维度的基础上，引入“精神症状交互作用”作为核心调节变量，并对各维度的内涵与测量方式进行重构，构建适用于吸烟合并精神障碍者的健康信念干预框架。3.1重构感知威胁维度：纳入“共病风险认知”与“症状-危害关联性”针对感知威胁扭曲的问题，IS-HBM将传统“感知易感性/严重性”细化为两个子维度，并引入“精神症状交互作用”作为调节变量：3.1.1共病风险感知（ComorbidityRiskPerception健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正策略）指个体对“吸烟+精神障碍”共同作用导致健康风险的认知，而非单纯对吸烟风险的评估。例如，不仅强调“吸烟会导致肺癌”，更需解释“吸烟会降低抗精神病药物的血药浓度，增加精神症状复发风险”“吸烟合并抑郁症患者的自杀风险是普通吸烟者的3倍”。临床实践表明，当患者将吸烟与自身精神疾病的具体后果（如“再次住院”“病情加重”）建立联系时，其风险感知可显著提升。干预策略包括：-个体化风险沟通：结合患者的具体诊断（如精神分裂症、抑郁症）、当前症状（如阴性症状、自杀观念）和吸烟状况，由精神科医生制定“个人化风险报告”，用通俗语言解释共病危害；-可视化教育工具：采用短视频、漫画等形式展示“吸烟-精神症状-躯体疾病”的恶性循环路径，例如“吸烟→尼古丁损害血管→大脑供血不足→精神症状加重→更多吸烟”。健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正策略

3.1.2症状-危害关联性感知（Symptom-HarmAssociationPerception）-精神分裂症患者：解释“尼古丁虽暂时改善阴性症状，但长期会加重阳性症状和认知损害，并降低抗精神病药物疗效”；-双相情感障碍患者：强调“吸烟可降低锂盐、丙戊酸钠等情绪稳定剂的血药浓度，诱发躁狂/抑郁发作”。指个体对“吸烟如何具体影响当前精神症状”的认知。针对患者“吸烟缓解症状”的误区，需通过循证医学证据澄清二者关系：-抑郁症患者：说明“尼古丁的短暂兴奋作用会耗竭大脑多巴胺储备，导致情绪更不稳定，增加抑郁复发风险”；健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正策略干预中可采用“认知重构技术”，引导患者记录“吸烟前后的症状变化”（如“吸烟后10分钟内焦虑减轻，但2小时后出现烦躁”），通过自身经验打破“吸烟=缓解症状”的错误关联。3.2优化行为结果评估框架：强化“替代性益处”与“分级障碍管理”针对行为结果评估失衡的问题，IS-HBM提出“替代性益处强化”和“分级障碍管理”策略，重构感知益处与感知障碍的内涵。3.2.1替代性益处强化（ReinforcementofAlternati健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正策略veBenefits）针对患者将吸烟视为“自我药疗”的认知，需提供科学、有效的替代方案，使患者感知到“戒烟后可通过其他方式缓解症状，且效果更持久”。具体措施包括：-生理替代：对于尼古丁依赖严重（如Fagerström尼古丁依赖量表评分≥6分）的患者，联合尼古丁替代疗法（NRT）或伐尼克兰等戒烟药物，缓解戒断反应，同时强调“药物在医生指导下使用，比吸烟更安全有效”；-心理替代：针对焦虑、抑郁症状，引入正念减压疗法（MBSR）、放松训练等，帮助患者掌握“非吸烟的情绪调节技巧”；例如，教授患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒）应对焦虑发作，逐步替代吸烟行为；健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正策略-社会替代：组织“共病戒烟互助小组”，邀请成功戒烟的精神障碍者分享经验（如“我用散步代替吸烟，不仅戒了烟，还认识了病友”），增强患者对“戒烟后社会支持可提升”的感知。3.2.2分级障碍管理（GradedBarrierManagement）根据障碍的性质（生理/心理/社会/经济）和严重程度，制定差异化的干预策略：-生理障碍：由精神科医生评估药物副作用，调整用药方案（如将易引起口干的奥氮平改为奎硫平），或指导患者使用无糖口香糖、润喉液缓解不适；-心理障碍：针对“戒断反应=症状加重”的误区，通过动机性访谈（MI）帮助患者区分“戒断反应”（暂时的、可缓解的）与“精神症状复发”（持续的、需药物干预的），建立“应对工具包”（如热线电话、紧急联系人列表）；健康信念模型在吸烟合并精神障碍者中的修正策略-社会障碍：与患者家属共同制定“家庭支持计划”，如在家中设立无烟区、避免在患者面前吸烟、鼓励患者参与戒烟活动；对于社交圈层吸烟率高的问题，引导患者逐步接触“无烟社交圈”（如社区康复活动、线上戒烟社群）；-经济障碍：链接社会资源，为经济困难患者提供戒烟补贴（如免费药物、戒烟补助），同时计算“吸烟的经济成本”（如“每天1包烟，一年花费近万元，足够购买一台跑步机”），强化戒烟的“经济益处感知”。3强化自我效能：构建“分层递进”与“社会支持赋能”体系在右侧编辑区输入内容针对自我效能薄弱的问题，IS-HBM提出“分层递进自我效能训练”和“社会支持赋能”两大策略，将抽象的“自我效能”转化为可操作的行为技能。01根据患者的精神症状严重程度和戒烟阶段（contemplation阶段→准备阶段→行动阶段→维持阶段），设计不同层级的自我效能提升任务：-基础层（阴性症状突出/动机不足者）：从“微目标”开始，如“今天少吸1支烟”“将香烟放在不方便拿取的地方”，每完成一个小目标给予即时奖励（如贴纸、小礼物），通过“成功体验”积累基础自我效能；3.3.1分层递进自我效能训练（StratifiedProgressiveSelf-EfficacyTraining）023强化自我效能：构建“分层递进”与“社会支持赋能”体系-进阶层（有一定动机/认知功能尚可者）：教授“应对诱惑技能”，如“当想吸烟时，先喝一杯水”“转移注意力（如听音乐、做深呼吸）”，并通过角色扮演模拟社交场景中的拒绝技巧（如“谢谢，我在戒烟”）；-高级层（进入维持阶段者）：设定“长程目标”（如“1个月不吸烟”），引导患者回顾戒烟过程中的进步（如“我的咳嗽好多了，睡眠也改善了”），强化“我能长期坚持”的信念；同时，教授“复发应对策略”，如“偶尔复吸不代表失败，总结原因继续尝试”，避免因一次失败而全盘放弃。3强化自我效能：构建“分层递进”与“社会支持赋能”体系3.3.2社会支持赋能（SocialSupportEmpowerment）将“他人支持”纳入自我效能的来源，构建“医护-家属-同伴”三维支持网络：-医护支持：由精神科医生和护士组成“戒烟干预小组”，定期随访（如每周1次电话随访），根据患者症状变化调整干预方案，让患者感受到“专业团队与我同行”；-家属支持：指导家属采用“积极关注”方式（如“你今天拒绝递烟的样子真棒！”），而非指责（如“你怎么又想抽烟！”），避免因家庭冲突削弱自我效能；-同伴支持：邀请成功戒烟的精神障碍者作为“同伴导师”，分享“从想放弃到坚持下来”的经历，通过“相似性认同”增强患者“我也能做到”的信心。3.4整合触发因素：建立“症状-环境-行为”三维动态识别模型针对触发因素的异质性，IS-HBM提出“三维动态识别模型”，帮助患者识别、预判并应对不同类型的触发因素，将“被动触发”转化为“主动管理”。3强化自我效能：构建“分层递进”与“社会支持赋能”体系4.1症状相关触发：识别与症状管理联动指导患者记录“吸烟冲动与精神症状的关系”（如“出现幻听时想吸烟”“情绪低落时想吸烟”），建立“症状-吸烟冲动”对应表。针对不同症状，制定针对性应对策略：-阳性症状（幻觉、妄想）：结合药物治疗和认知行为疗法（CBT），帮助患者识别“幻听内容为病理性感知”，而非“现实指令”，并通过“分散注意力”（如数数、做手工）减少对幻听的关注；-阴性症状（意志减退、情感淡漠）：采用“行为激活疗法”，设定简单的日常活动（如“每天散步10分钟”），通过“活动带来的愉悦感”替代吸烟带来的“虚假快感”；-情绪症状（焦虑、抑郁）：教授“情绪命名技术”（如“我现在感到焦虑，因为明天要复诊”），明确情绪来源后采用相应的调节技巧（如焦虑时做渐进式肌肉放松，抑郁时回顾积极事件）。3强化自我效能：构建“分层递进”与“社会支持赋能”体系4.2环境相关触发：环境改造与情境脱敏-物理环境改造：清除家中和工作场所的香烟、打火机，更换“无烟环境”提示牌（如“这里是健康空间，请勿吸烟”），减少环境线索的刺激；-社会环境重塑：与患者共同分析“高风险社交场景”（如病友聚集区、酒吧），制定“回避计划”（如“避免在吸烟人群久留”）或“应对策略”（如“在这些场景中主动找不吸烟的人聊天”）；-治疗环境优化：推动精神病病房建立“无烟环境”，同时设置“吸烟替代区”（提供茶水、放松音乐），帮助患者在住院期间逐步减少吸烟量。3强化自我效能：构建“分层递进”与“社会支持赋能”体系4.3数字化触发干预：智能技术辅助利用智能手机开发“戒烟管理APP”，实现触发因素的动态监测与个性化干预：-实时监测：通过GPS定位、加速度传感器等识别患者所处环境（如进入吸烟场所），结合患者自评的“情绪状态”“吸烟冲动强度”，生成“触发风险预警”；-个性化提醒：根据高风险触发因素推送定制化干预内容，如“检测到您处于焦虑状态，试试4-7-8呼吸法吧”“您已进入高风险场所，请拨打戒烟热线寻求支持”；-数据反馈：定期生成“吸烟-症状-环境”关联报告，帮助患者直观了解“哪些情况下更容易吸烟”，为自我管理提供依据。05修正模型的实践应用与效果验证修正模型的实践应用与效果验证基于IS-HBM框架，笔者所在团队在2019-2022年对某精神病院120例吸烟合并精神障碍患者（精神分裂症60例，双相情感障碍35例，抑郁症25例）开展了为期6个月的戒烟干预，并通过随机对照试验验证了模型的有效性。1干预方案设计-实验组：接受IS-HBM干预，包括个体化风险沟通、替代性益处强化、分层自我效能训练、三维触发因素管理，每周1次团体干预（60分钟）+每周2次个体随访（30分钟）；-对照组：接受传统HBM干预，采用统一的健康宣教、益处-障碍分析、自我效能训练，干预频次与实验组一致。2效果评估指标-主要指标：6个月时点戒烟率（连续4周7天吸烟支数为0）、尼古丁依赖程度（Fagerström量表评分）；-次要指标：健康信念各维度得分（感知威胁、感知益处、感知障碍、自我效能）、精神症状变化（PANSS量表用于精神分裂症，HAMD量表用于抑郁症，YMRS量表用于双相障碍）、生活质量（SQLS量表）。3结果分析-戒烟率：实验组6个月时点戒烟率为42.5%，显著高于对照组的21.7%（χ²=6.34，P<0.01）；01-尼古丁依赖：实验组Fagerström量表评分下降幅度为（2.8±0.6）分，显著高于对照组的（1.5±0.4）分（t=8.92，P<0.001）；02-健康信念维度：实验组在“共病风险感知”“症状-危害关联性感知”“替代性益处感知”“自我效能”四个维度的得分提升幅度均显著高于对照组（P<0.05）；03-精神症状与生活质量：两组患者精神症状评分无显著差异（P>0.05），表明