胎儿超声心动图服务合同2025

胎儿超声心动图服务合同2025甲方（服务提供方）：[填写甲方全称]法定代表人/授权代表：[填写姓名]地址：[填写甲方详细地址]联系电话：[填写甲方联系电话]医疗机构执业许可证号：[填写许可证号]乙方（服务接受方）：[填写乙方姓名]身份证号：[填写身份证号]联系方式：[填写乙方联系电话]孕妇预产期：[填写预产期]（如乙方为代理人，需注明与孕妇关系，并提供孕妇授权委托书关键信息摘要：授权委托人姓名、身份证号、关系、授权范围）根据甲乙双方协商一致，本着平等、自愿、公平的原则，就乙方在甲方处接受胎儿超声心动图检查服务事宜，特订立本合同。第一条服务内容与标准1.1甲方同意为乙方提供胎儿超声心动图检查服务，旨在评估胎儿心脏结构、功能及血流情况，辅助诊断相关心脏异常。1.2甲方承诺提供的服务符合国家卫生健康委员会及相关行业学会发布的胎儿超声心动图检查技术规范和临床实践指南，使用符合标准的检查设备，并由具备相应资质的执业医师进行操作和判读。1.3检查流程包括但不限于：乙方按约定时间到达甲方指定地点，配合完成必要的登记和告知；由专业医师进行胎儿超声心动图检查；检查结束后，医师根据检查情况初步告知乙方可疑信息（如需）；甲方在检查完成后[例如：3]个工作日内向乙方提供正式的胎儿超声心动图检查报告。1.4服务地点：甲方[例如：超声诊断科/孕妇心脏中心]。第二条服务费用与支付2.1本合同项下的胎儿超声心动图检查服务费为人民币[填写具体金额]元（大写：[填写大写金额]）。2.2费用包含：[例如：检查费、报告费等，根据实际情况填写]。2.3乙方应在本合同签订时/检查完成时，向甲方支付全部服务费用。2.4支付方式：[例如：现金支付、银行转账、医保卡/商业保险结算等，根据实际情况填写]。2.5甲方提供的收费项目和标准符合国家及地方物价部门的相关规定。第三条风险告知与免责3.1甲方在此向乙方充分告知进行胎儿超声心动图检查的相关风险和局限性，包括但不限于：（1）超声检查使用的声波能量虽属低水平，但仍存在理论上对胎儿潜在的微小影响，尽管目前临床实践认为风险极低；（2）胎儿体位不稳定、胎儿活动度、孕妇肥胖、羊水过少、孕妇合并糖尿病、高血压等基础疾病等因素，可能导致检查视野受限、图像质量不佳，影响检查结果的准确性；（3）胎儿心脏发育是一个动态过程，部分早期发现的异常可能随孕周进展而变化或消失，部分晚期才显现的异常可能本次检查未能发现；（4）胎儿超声心动图检查旨在筛查和初步评估，不能替代所有其他必要的检查手段，其结果仍需结合临床和其他检查综合判断；（5）检查结果为阴性（正常）并不能完全排除所有心脏或其他先天性畸形的可能性；（6）检查结果的判读存在一定的主观性，不同医师可能有不同解读；（7）检查过程可能给孕妇带来一定的不适感，如需要憋尿、暴露身体部位等；（8）检查结果异常（如提示有心脏问题）可能给乙方带来额外的精神压力，并可能需要进一步复杂的检查、治疗或面临终止妊娠等艰难决定。3.2乙方确认：已仔细阅读并完全理解本合同第三条第3.1款所列的全部风险告知内容，清楚认识到胎儿超声心动图检查并非百分之百准确，存在局限性及不确定性。3.3乙方确认：自愿选择在了解并接受上述风险告知的前提下，由甲方为其提供本次胎儿超声心动图检查服务。3.4甲方在严格遵守国家法律法规、行业规范和技术标准，并尽到充分告知义务的前提下，对于检查结果未能完全反映胎儿真实心脏状况，或未能发现所有潜在异常，或检查本身及结果解读带来的任何直接或间接后果，在法律允许范围内，可能不承担全部责任或根据实际情况承担相应的责任。具体的免责范围以国家相关法律法规及司法实践为准。第四条保密条款4.1甲乙双方应对在履行本合同过程中所获悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方的技术信息、经营信息等）和乙方的个人隐私信息（包括但不限于乙方及其所孕育胎儿的健康信息、个人信息等）承担保密义务。4.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该等保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。4.3本保密义务在本合同有效期内及合同终止后[例如：两年]内持续有效。第五条违约责任5.1若甲方未能按本合同约定提供服务，或提供的服务不符合约定标准，乙方有权要求甲方采取补救措施；若甲方在合理期限内未能补救或补救措施仍不达标，乙方有权解除合同并要求甲方退还已支付的服务费用，甲方还应赔偿乙方因此遭受的直接损失。5.2若乙方未能按本合同约定支付服务费用，甲方有权要求乙方支付拖欠的费用及逾期付款利息（利率按[例如：合同签订时银行贷款利率]/年）。5.3双方因违反本合同其他约定给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。第六条争议解决6.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。6.2协商不成的，任何一方均有权向[选择一项：甲方所在地/合同履行地（即本合同项下胎儿超声心动图检查完成地）]有管辖权的人民法院提起诉讼。（或者：6.2协商不成的，任何一方均有权将争议提交[填写具体的仲裁委员会名称]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。）第七条合同生效与终止7.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。7.2本合同在甲方完成对乙方的胎儿超声心动图检查服务，乙方支付全部服务费用后自动终止。第八条其他条款8.1本合同未尽事宜，可由双方协商一致后签订书面补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。8.2本合同任何条款的修改，须经双方书面同意。8.3本合同中的“日”指自然日。8.4本合同一式[例如：两]份，甲方执[例如：一份]，乙方