2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策解读与真题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策解读与练习题)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.参保人员办理异地就医备案时，以下哪类人员不属于“异地长期居住人员”范围？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.因旅游突发疾病需急诊就医人员答案：D解析：异地长期居住人员主要指在异地居住生活半年以上的人员，包括安置退休、长期居住、常驻工作三类；因旅游突发急诊属于“临时外出就医人员”，需按临时就医备案管理。2.2025年起，跨省异地就医直接结算的普通门诊费用，执行的报销政策是？A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：A解析：根据国家医保局《关于做好2025年跨省异地就医直接结算工作的通知》，普通门诊、住院、门诊慢特病费用均执行“就医地目录、参保地政策”，即药品、诊疗项目和服务设施范围按就医地规定，起付线、报销比例、封顶线按参保地规定。3.参保人小张（北京参保）在上海某三级医院住院，已办理跨省异地就医备案。其住院费用中，上海医保目录内费用为8万元，北京规定的起付线为1300元，报销比例为85%，封顶线为50万元。小张需个人自付的费用是？A.（80000-1300）×15%+目录外费用B.（80000-1300）×85%+目录外费用C.80000×15%+目录外费用D.80000×85%+目录外费用答案：A解析：直接结算时，目录内费用先扣除参保地起付线，剩余部分按参保地比例报销，个人自付部分为（目录内费用-起付线）×（1-报销比例）+目录外费用。4.以下哪项不属于线上备案渠道？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保局官网C.就医地医院医保窗口D.国务院客户端小程序答案：C解析：线上备案渠道包括国家医保服务平台APP、国务院客户端小程序、参保地医保局官网/公众号等；就医地医院医保窗口属于线下备案渠道。5.异地就医备案的有效期，以下说法正确的是？A.长期居住备案有效期1年，可续签B.临时就医备案有效期3个月，不超本次就医周期C.所有备案类型有效期均为6个月D.备案后永久有效，无需更新答案：B解析：2025年政策明确：异地长期居住人员备案长期有效，无固定期限；临时外出就医人员备案有效期原则上不超过6个月（急诊抢救除外），且不超过本次就医周期；需再次就医时应重新备案。6.参保人未办理异地就医备案直接结算，其报销比例会？A.提高5%B.降低10%C.不变D.按就医地政策执行答案：B解析：未备案（急诊抢救除外）的跨省异地就医直接结算，参保地将降低报销比例，一般降幅为10%，具体以参保地政策为准。7.以下哪类费用不可通过跨省异地就医直接结算？A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.体检费用答案：D解析：国家明确基本医保基金支付范围不包括体检费用，因此不可直接结算；住院、普通门诊、门诊慢特病（已纳入统筹地区病种范围）均可直接结算。8.参保人小李（深圳参保）在广州因突发阑尾炎急诊住院，未提前备案。以下处理方式正确的是？A.需回深圳报销，不可直接结算B.可在广州医院医保窗口补办备案后直接结算C.按未备案降低比例报销，不可补办备案D.需由单位开具急诊证明后报销答案：B解析：急诊抢救人员可在就医后60日内补办备案（部分地区支持就医时现场补办），补办后按备案人员待遇结算；2025年政策进一步简化急诊备案流程，允许直接结算时补充备案信息。9.跨省异地就医直接结算时，参保人需出示的凭证是？A.身份证+医保卡B.医保电子凭证或社会保障卡C.户口本+医保卡D.居住证+身份证答案：B解析：国家统一规定，跨省异地就医直接结算需使用医保电子凭证或实体社会保障卡作为身份识别和结算凭证，无需额外提供其他证件（特殊情况除外）。10.关于异地就医备案“承诺制”，以下说法错误的是？A.参保人无需提供居住证明等材料B.需签署《异地就医备案承诺书》C.适用于所有备案类型D.虚假承诺将影响个人医保信用答案：C解析：“承诺制”主要适用于异地长期居住人员备案，临时就医人员仍需提供急诊证明、转诊单等材料；参保人签署承诺后无需提交居住证明，但需对信息真实性负责，虚假承诺将纳入医保信用管理。11.2025年，跨省异地就医直接结算覆盖的定点医药机构数量要求是？A.每个县至少1家B.每个地市至少5家C.每个统筹地区实现全覆盖D.三级医院全覆盖，二级医院逐步覆盖答案：C解析：2025年目标为实现所有统筹地区（地级市）的住院、普通门诊、门诊慢特病跨省直接结算定点医药机构全覆盖，确保参保人“哪里能看病，哪里就能直接结算”。12.参保人老王（成都参保）在重庆长期照顾孙子，办理了异地居住备案。其在重庆发生的门诊慢特病费用，能否直接结算？A.不能，门诊慢特病仅限参保地结算B.能，需重庆的定点医药机构已开通该病种直接结算C.能，所有门诊慢特病均已全国联网D.不能，需回成都报销答案：B解析：门诊慢特病跨省直接结算需同时满足两个条件：参保地已将该病种纳入统筹支付范围，就医地定点医药机构已开通该病种直接结算服务。2025年重点推进高血压、糖尿病等5种以上门诊慢特病跨省直接结算。13.异地就医直接结算后，参保人如需医保电子凭证或结算单，可通过以下哪个渠道获取？A.就医地医院收费窗口B.国家医保服务平台APP“异地就医”模块C.参保地医保局现场打印D.以上均可答案：D解析：2025年优化服务后，参保人可在就医地医院窗口打印纸质结算单，或通过国家医保服务平台APP查询下载电子结算单，也可到参保地医保经办机构获取相关凭证。14.以下哪项不属于异地就医备案的必要信息？A.参保人姓名、身份证号B.就医地具体地址或医院名称C.备案类型（长期/临时）D.参保人职业信息答案：D解析：备案需提供参保人基本信息（姓名、身份证号、医保卡号）、就医地信息（省、市、医院名称或居住地址）、备案类型及起止时间，无需职业信息。15.参保人小陈（杭州参保）在南京工作，单位为其办理了常驻异地工作人员备案。其在南京发生的生育医疗费用，能否直接结算？A.不能，生育费用仅限参保地结算B.能，需南京的医院开通生育费用直接结算C.能，所有统筹地区已实现生育费用跨省直接结算D.不能，需回杭州报销答案：B解析：2025年逐步推进生育保险跨省直接结算，目前部分统筹地区已试点，需就医地定点医院开通相关服务，具体以当地政策为准。16.异地就医直接结算时，个人账户资金的使用范围是？A.仅限支付个人自付部分B.可支付个人自付部分及目录外费用C.不可使用，需现金支付D.按就医地个人账户政策执行答案：A解析：跨省异地就医直接结算时，个人账户资金（含共济账户）仅限支付在就医地发生的个人自付部分，目录外费用需现金支付，不能使用个人账户。17.参保人老周（西安参保）在三亚旅游时突发心梗，被送至三亚某医院抢救，住院15天后转至普通病房。其备案有效期应如何计算？A.从住院当日起算3个月B.从备案当日起算6个月C.以本次住院治疗周期为准，最长不超过180天D.长期有效答案：C解析：急诊抢救人员备案有效期以本次住院治疗周期为准，原则上不超过180天；若治疗周期超过180天，可申请延长备案期限。18.以下哪类人员无需办理异地就医备案？A.参加城乡居民医保的大学生，在异地实习期间就医B.参保人在参保地邻省的县域内就医（已实现省内联网）C.参保人因肿瘤治疗需到异地医院进行门诊放疗D.参保人在参保地就医答案：D解析：在参保地就医无需备案；大学生异地实习、跨县域就医（属异地）、异地门诊放疗均需按规定备案。19.2025年，国家医保局对异地就医直接结算的投诉响应时限要求是？A.3个工作日内B.7个工作日内C.15个工作日内D.30个工作日内答案：B解析：为提升服务质量，2025年要求各地对异地就医直接结算相关投诉，需在7个工作日内反馈处理结果。20.参保人小赵（武汉参保）在长沙办理了临时就医备案，备案有效期为3个月。其在备案期内多次到长沙就医，是否需要重复备案？A.需要，每次就医需重新备案B.不需要，备案期内多次就医有效C.需间隔30天重新备案D.需提供新的就医证明重新备案答案：B解析：临时就医备案有效期内，参保人在就医地多次就医无需重复备案，备案信息在有效期内持续有效。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.以下属于异地就医直接结算“三化”服务要求的是？A.标准化B.信息化C.便利化D.个性化答案：ABC解析：国家医保局提出异地就医直接结算要实现“标准化、信息化、便利化”三化服务，提升群众就医体验。2.参保人办理异地就医备案时，可通过哪些方式提交材料？A.线上上传电子材料B.线下提交纸质材料C.签署承诺书替代部分材料D.无需任何材料，系统自动提供答案：ABC解析：备案时可通过线上（上传电子材料）、线下（提交纸质材料）办理，异地长期居住人员可签署承诺书替代居住证明等材料，但需提供基本信息。3.跨省异地就医直接结算失败的常见原因包括？A.医保电子凭证或社保卡未激活B.备案信息与实际就医地不一致C.就医地医院未接入国家异地就医结算系统D.参保人医保费用未按时缴纳，处于断保状态答案：ABCD解析：结算失败可能因身份凭证问题（未激活）、备案信息错误（如备案地是上海却在杭州就医）、医院未联网、参保状态异常（断保）等。4.2025年异地就医政策优化的重点包括？A.扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围B.简化急诊备案流程C.推进生育保险跨省直接结算试点D.取消异地就医备案答案：ABC解析：2025年政策重点是扩大覆盖范围（门诊慢特病、生育保险）、简化流程（急诊备案），而非取消备案（仍需区分参保地与就医地）。5.参保人异地就医时，以下哪些行为会影响直接结算？A.持他人医保卡就医B.就医医院未标注“跨省直接结算”标识C.医保卡在参保地未办理激活D.备案时选择的就医地为“XX省”而非具体地市答案：ABCD解析：使用他人医保卡（冒名）、医院未联网（无标识）、医保卡未激活、备案地不具体（如只选省份未选地市）均会导致结算失败。6.异地就医直接结算的“就医地目录”包括？A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.医保药品支付标准答案：ABC解析：“就医地目录”指药品、诊疗项目、医疗服务设施的范围和限定支付标准；医保药品支付标准（如报销比例）按参保地政策执行。7.以下属于异地长期居住人员的是？A.退休后在子女所在城市定居的老人B.因工作需要在异地连续驻点1年的员工C.随配偶在异地生活半年以上的家庭主妇D.因旅游在异地停留2个月的游客答案：ABC解析：长期居住需满足“半年以上”，旅游停留2个月属于临时外出，不属于长期居住人员。8.参保人异地就医直接结算后，可通过哪些渠道查询结算明细？A.国家医保服务平台APP“异地就医”模块B.就医地医院的电子屏或自助机C.参保地医保局官网“个人医保查询”D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD解析：国家医保服务平台APP、就医地医院自助机、参保地官网、12393热线均支持结算明细查询。9.关于异地就医备案“一次备案、长期有效”，以下说法正确的是？A.适用于异地长期居住人员B.备案后变更居住地址需重新备案C.备案后返回参保地就医无需取消备案D.备案后在就医地所有医院均可直接结算答案：ABC解析：长期居住备案长期有效，但居住地址变更需更新备案信息；返回参保地就医无需取消备案（系统默认参保地为默认结算地）；备案后仅限在就医地已联网的定点医院直接结算，非定点医院仍需自费。10.2025年异地就医政策中，对“异地急诊”的认定标准包括？A.参保人突发疾病需紧急救治B.不具备转院治疗条件C.需提供医院出具的急诊证明D.参保人主观认为病情紧急答案：ABC解析：急诊认定需符合医学标准（突发疾病需紧急救治、不具备转院条件），并由医院出具急诊证明；主观认为病情紧急不构成急诊认定依据。三、判断题（每题2分，共20分）1.异地就医直接结算时，所有费用均按参保地政策报销。（×）解析：目录内费用按参保地政策，目录外费用需个人全额自付。2.参保人办理异地就医备案后，必须在备案的具体医院就医才能直接结算。（×）解析：备案时选择就医地（如“上海市”），可在就医地所有已联网的定点医院直接结算，无需指定具体医院。3.异地长期居住人员备案后，在参保地就医仍可按参保地待遇报销。（√）解析：备案不影响参保地就医待遇，参保人可自主选择在参保地或就医地就医，按对应政策结算。4.大学生异地实习期间就医，需由学校统一办理异地就医备案。（√）解析：大学生实习属于异地长期居住人员（实习周期通常超过半年），可由学校统一备案或个人自行备案。5.异地就医直接结算时，个人账户余额不足的部分需现金支付。（√）解析：个人账户仅限支付个人自付部分，余额不足时需现金补足。6.参保人未备案在异地就医，不可报销任何费用。（×）解析：未备案（非急诊）可回参保地手工报销，但报销比例降低；急诊可补办备案后按备案待遇报销。7.门诊慢特病跨省直接结算无需备案，可直接在就医地结算。（×）解析：门诊慢特病需先办理异地就医备案，且就医地医院已开通该病种直接结算服务。8.异地就医备案信息错误（如姓名写错），可通过国家医保服务平台APP在线修改。（√）解析：2025年支持线上备案信息修改，参保人可通过国家医保服务平台APP或参保地医保公众号更正错误信息。9.参保人在异地就医时，使用医保电子凭证和实体社保卡具有同等效力。（√）解析：国家明确医保电子凭证与实体社保卡功能相同，均可用于异地就医直接结算。10.2025年起，所有统筹地区实现跨省异地就医“零跑腿”备案。（√）解析：2025年目标是所有统筹地区开通线上备案渠道，参保人可通过手机、电脑完成备案，无需到现场办理。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：参保人李女士（济南参保，职工医保），65岁，退休后随子女长期居住在青岛。2025年3月，李女士在青岛某三甲医院（已开通跨省直接结算）因高血压住院，发生总费用2.8万元，其中青岛医保目录内费用2.5万元，目录外费用3000元。济南职工医保政策：起付线1200元，住院报销比例88%，封顶线60万元。问题：（1）李女士是否需要办理异地就医备案？如需，应选择哪种备案类型？（2）李女士住院费用直接结算时，个人需自付多少？（列出计算过程）答案：（1）需要办理备案。李女士属于异地长期居住人员（退休后长期居住青岛），应选择“异地安置退休人员”备案类型。（2）计算过程：目录内费用25000元，扣除济南起付