重症肺炎合并多器官功能障碍一例诊疗分析

本文报道一例48岁中年男性重症社区获得性肺炎(SCAP)患者的诊疗过程。患者因受凉淋雨后急性起病，14小时内快速进展为急症医学科重症监护室。通过VV-ECMO、有创机械通气、俯卧位通气等患者，男性，48岁，汉族，职业为船舶维修电焊工人。主诉：肌肉酸痛3天，发热、咳嗽、咳痰伴呼吸困难14小时。现病史：3天前患者受凉淋雨后出现肌肉酸痛，无发热、咳嗽、伴咳嗽、咳黄白色黏稠痰、呼吸困难，同时出现畏寒、寒战、头昏、胸痛及呕吐症状。就诊外院后，诊断为"重症感染、感染性休克、呼助通气，但氧合持续恶化，遂转入我院PCCM-RICU进一步治疗。患者17年前因左小腿粉碎性骨折行手术治疗，遗留内固定物，体温36.7℃,血压110/53mmHg[需去甲肾上腺素2.5μg/(kg·min)联合多巴胺5μg/(kg·min)维持],脉搏106次/分，呼吸频率16次5.1实验室检查(1)外院检查(转入前):动脉血气分析(吸氧5L/min):pH7.47,动脉血氧分压(PaO₂)83.2%,血红蛋白(Hb)125g/L,淋巴细胞计数(LYM)0.81×10⁹/L。生化指标：谷丙转氨酶(ALT)19.20U/L,谷草转氨酶(AST)19U/L,总蛋白(TP)53g/L,白蛋白(ALB)27g/L,血尿素氮(BUN)6.2mmol/L,血肌酐(Cr)85μmol/L,血钾3.2mmol/L,血钠139mmol/L。胸部CT:双肺感染性病变，可见渗出、实变影、磨玻璃影及充图1患者外院胸部CT(2)我院检查(转入后)mmHg,碱剩余(BE)-6.90mmol/L,动脉血氧饱和度(SaO₂)90.1%,压积(Hct)37.90%,LYM0.55×10⁹/L。直接胆红素(DBIL)14.2mmol/L,BUN7.5mmol/L,Cr132μmo尿隐血(++)。5.2病原学检查血液PCR:鲍曼不动杆菌3307copies/ml(参考值<45copies/ml),铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、克雷伯属、大肠杆菌均灌洗液mNGS:检出皮特不动杆菌(序列数646,相对丰度58.1%,鉴定置信度99%;RNA序列数77,相对丰度6.6%,鉴定置信度99%)。痰涂片：可见酵母样孢子，革兰氏阴性菌(+),革兰氏阳性菌隐球菌检测、肠道碳青霉烯耐药肠杆菌科细甲/乙流病毒核酸、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA均为阴性。外院痰培养(入院2天后回报):鲍曼不动杆菌(++)。5.3其他检查血管超声：右侧小腿肌间静脉血栓形成，右侧胫后静脉、腓静脉血流自发显影(提示血流速度缓慢),右侧股总静脉、股浅静脉因敷料遮挡未满意探及。5.4气管镜检查右下肺基底段灌洗时可见渗血(图2),凝血功能检查未见明显图2患者支气管镜检查6.病例特点中年男性，无基础疾病；急性起病，病程3天，进展快；有淋雨受凉史，前期肌肉酸痛表现；14小时内相继发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸窘迫、精神萎靡，重症社区获得性肺炎；急性呼吸窘迫综合征(重度);脓毒症；脓毒性休克；多器官功能障碍(呼吸、循环、肾、肝);电解质紊乱 2.1呼吸支持治疗案，具体如表1所示：表1患者治疗期间呼吸支持策略及相关参数南气气切因管1111111转速(RPM)2.2抗感染治疗遵循“经验性广谱覆盖-目标性调整”原则，结合病原学检测结果动态调整方案：(1)初始经验性治疗(6月4-5日):给予亚胺培南西司他丁钠联合莫西沙星(氟喹诺酮类抗生素),覆盖社区获得性肺炎常见病原体及耐药菌。(2)方案调整(6月6-19日):因患者肾功能出现一过性损伤，将亚胺培南西司他丁钠更换为美罗培南；结合血液PCR及外院痰培养提示鲍曼不动杆菌，加用替加环素。CRP、IL-6整体均呈下降趋势，提示感染控制有效(表2)。患者肝酶水平在6月7-10日出现升高，后逐渐降至正常；伴胆红素水平升表2患者治疗期间抗感染治疗及相关指标变化情况莫替加5环素14表3患者治疗期间指标监测2124得4地酷5%nt9n1882u791地4n%M767MN8224207地132初M%9第心酶22.3循环支持与容量管理(1)血管活性药物应用：患者转入时予去甲肾上腺素[2.5μg/ (kg·min)联合多巴胺[5μg/(kg·min)]维持血压，后续根据循环稳定情况逐渐减量，6月15日去甲肾上腺素降至0.25μg/(kgmin),6月17日后停用所有血管活性药物；血乳酸恢复正常水平(表4),表4患者治疗期间血管活性药物使用情况间羟胺多巴胺576(2)抗炎治疗：予氢化可的松200mgqd抑制过度炎症反应，(3)容量管理：采用限制性容量策略，兼顾脓毒性休克复苏与ARDS肺保护需求。6月5-6日患者尿量偏多，液体平衡为负平衡；6月7日后逐渐调整至液体平衡接近中性，避免容量过负荷加重肺损伤 图3患者出入量变化情况2.4其他支持治疗(1)器官功能维护：予抑酸护胃、补钾补钙、补充白蛋白；监测肝肾功能。(2)血栓预防与处理：针对右侧小腿肌间静脉血栓，予抗凝治(3)营养支持：早期予肠内营养，逐渐增加营养供给，满足患者高代谢需求。(4)气道管理：定期行支气管肺泡灌洗引流痰液，保持气道通(5)对症治疗：予镇痛镇静、输血、升血小板、压疮预防、肠道功能改善等措施。三、治疗转归与随访1.病情转归复查胸片示双肺病灶较前明显改善(图4)。图4患者胸片变化情况6月12日复查胸部CT可见双肺感染灶较前明显吸收(图5)。6月13日成功撤离VV-ECMO;6月17日成功撤离有创呼吸机，改为HFNC支持；6月21日成功拔除气切导管；6月22日转入普通病房，可下床活动；7月4日患者康复出院。2.随访结果6月20日和9月13日分别进行了随访，患者精神状态良好，呼吸平稳，可自主活动；复查胸部CT示双肺感染灶基本吸收，肺功能恢复正常(图6);患者生活质量良好，可正常进行日常活动。图6随访胸部CT3.存疑的问题(1)病原学