医保基金监管下的绩效引导机制

医保基金监管下的绩效引导机制演讲人2026-01-10CONTENTS医保基金监管下的绩效引导机制医保基金监管的现实困境与绩效引导的时代必然医保基金监管下绩效引导机制的理论逻辑与框架设计医保基金绩效引导机制的实践探索与典型案例医保基金绩效引导机制的现存挑战与优化路径结语：以绩效引导赋能医保基金监管现代化目录医保基金监管下的绩效引导机制01医保基金监管下的绩效引导机制作为医疗保障制度的核心载体，医保基金的安全高效运行直接关系到亿万群众的健康福祉与制度的可持续性。在人口老龄化加速、医疗技术革新、群众健康需求升级的多重背景下，医保基金面临着“增量不增收、支出刚性增长”的严峻挑战，传统的“重投入、轻管理”“重审批、轻监管”模式已难以适应新时代要求。近年来，从国家层面到地方实践，医保基金监管正从“末端治理”向“源头防控”转型，而绩效引导机制作为连接监管目标与执行行为的“指挥棒”，通过“设定目标—评价绩效—激励约束”的闭环管理，推动医保、医疗、医药“三医”协同治理，成为破解基金监管难题、提升基金使用效能的关键路径。本文结合行业实践，从理论逻辑、现实挑战、构建路径及优化方向四个维度，系统阐述医保基金监管下绩效引导机制的核心要义与实践探索。医保基金监管的现实困境与绩效引导的时代必然02医保基金监管的现实困境与绩效引导的时代必然（一）医保基金监管的核心痛点：从“被动应对”到“系统治理”的转型压力医保基金是全体参保人的“共同财富”，其监管成效直接影响制度的公信力。然而，在实践中，基金监管仍面临多重结构性矛盾：基金可持续性风险加剧2022年全国基本医疗保险基金（含生育保险）当期结存6154.72亿元，累计结存42540.73亿元，但结存率呈现下降趋势，部分地区已出现当期收不抵支。一方面，老龄化导致慢性病人群扩大（我国现有高血压患者2.45亿、糖尿病患者1.4亿），医疗费用年均增长超过10%；另一方面，医疗技术进步（如创新药、高值耗材应用）推高了诊疗成本，基金“池子”的“进水”速度放缓、“出水”压力剧增。若不强化监管、提升效率，基金“穿底”风险并非危言耸听。“跑冒滴漏”现象屡禁不止欺诈骗保行为呈现“隐蔽化、专业化、链条化”特征。从早期的“虚假住院”“挂床住院”，到利用医保政策漏洞的“分解收费”“超标准收费”，再到近年来通过“医保电子凭证违规套现”“诱导参保人过度医疗”等新型手段，据国家医保局通报，2023年各级医保部门共追回医保资金188.4亿元，涉及违法违规医药机构23.3万家。这些行为不仅直接侵蚀基金安全，更扭曲了医疗行为，损害了群众利益。监管效能与成本不匹配传统监管多依赖“人工抽查+事后追责”模式，存在“覆盖面有限、响应速度慢、证据固定难”等短板。以某省为例，全省医保定点医疗机构超1.2万家，基层监管人员仅300余人，人均监管40余家机构，面对海量结算数据（日均处理超1000万条），往往陷入“疲于应付”的困境。同时，监管多聚焦“费用合理性”，对“医疗服务质量”“健康结果改善”等核心维度的关注不足，导致“控费不提质”“监管与目标脱节”等问题。监管效能与成本不匹配绩效引导机制：破解监管困境的“关键一招”面对上述挑战，单纯依靠“行政命令+处罚惩戒”的刚性监管已难以奏效，亟需构建“激励相容、多元共治”的长效机制。绩效引导机制的核心逻辑在于：通过设定科学的绩效目标，将基金监管要求转化为医疗机构、参保人等利益相关方的“内生动力”，实现“要我规范”向“我要规范”的转变。其时代必然性体现在三个层面：从“单一监管”到“多元协同”的治理理念升级医保基金监管不是医保部门的“独角戏”，而是需要医疗机构、参保人、药企等多方参与的“大合唱”。绩效引导通过明确各方权责利，例如对医疗机构实行“结余留用、合理超支分担”的激励机制，引导其主动优化诊疗行为；对参保人建立“健康管理积分”制度，鼓励主动预防、合理就医，从而形成“政府监管、机构自律、群众参与”的协同格局。从“过程控制”到“结果导向”的管理模式转型传统监管侧重于“费用是否超标”“项目是否合规”等过程指标，而绩效引导更关注“健康改善效果”“基金使用效率”等结果指标。例如，将“糖尿病规范管理率”“患者术后30天再入院率”纳入医疗机构绩效考核，倒逼医疗机构从“多治病”向“治好病”转变，实现“以健康为中心”的价值重塑。从“经验判断”到“数据驱动”的技术手段革新随着医保电子凭证、互联网医疗、大数据分析等技术的普及，绩效引导有了“智慧大脑”。通过构建医保智能监控系统，实时抓取诊疗数据，对异常行为自动预警，实现监管“从事后追溯向事中干预、从随机抽查向精准画像”升级。例如，某市利用AI算法分析“次均费用增幅”“药品集采中选品使用率”等指标，对异常波动医疗机构自动触发核查，效率提升60%以上。医保基金监管下绩效引导机制的理论逻辑与框架设计03理论基础：绩效引导的多维支撑绩效引导机制的构建并非凭空而来，而是植根于公共管理、经济学、行为科学等多学科理论：理论基础：绩效引导的多维支撑新公共管理理论该理论强调“顾客导向”“结果导向”“市场化导向”，主张通过引入绩效评估、激励约束机制提升公共部门效率。医保基金作为公共产品，其监管可借鉴“政府购买服务”思路，将基金支付与医疗机构绩效挂钩，打破“按项目付费”的“逐利驱动”，转向“按价值付费”的“价值驱动”。理论基础：绩效引导的多维支撑激励相容理论核心是通过制度设计使个体利益与集体利益一致。在医保监管中，医疗机构追求经济效益，参保人追求健康保障，医保部门追求基金安全，三方目标存在张力。绩效引导通过“结余留用”让医疗机构分享规范使用基金的收益，通过“医保支付向优质服务倾斜”引导其提升质量，从而实现“基金安全、机构获益、群众得实惠”的多赢。理论基础：绩效引导的多维支撑目标责任制管理理论通过“目标设定—过程管理—考核评价—结果应用”的闭环管理，确保责任落实。医保基金绩效引导需明确“保基本、强基层、惠民生”的总目标，分解为基金安全、使用效率、服务质量、群众满意度等具体指标，层层传导压力，形成“人人有指标、事事有人管”的责任体系。框架设计：“四位一体”的系统架构基于上述理论，医保基金监管下的绩效引导机制需构建“目标体系—评价体系—应用体系—支撑体系”四位一体的框架（见图1），确保机制科学、有效、可持续。框架设计：“四位一体”的系统架构目标体系：明确“向何处导”目标是绩效引导的“方向盘”，需兼顾“合规性”与“效益性”，形成多层次目标矩阵：-一级目标（战略层）：保障基金安全、提升使用效率、改善健康结果。例如，某省设定“基金当年结余率不低于15%”“住院费用增幅控制在8%以内”“高血压规范管理率达到70%”等核心指标。-二级目标（执行层）：针对不同主体细化责任。对医疗机构，突出“合理诊疗、规范收费、控制成本”；对医保经办机构，强调“精细化管理、优质服务”；对参保人，侧重“合理就医、自我健康管理”。-三级目标（操作层）：将目标转化为可量化、可考核的指标。例如，“次均住院费用增长率”“医保目录内药品费用占比”“患者满意度”等，确保目标落地“有抓手”。框架设计：“四位一体”的系统架构评价体系：解决“如何评”评价是绩效引导的“度量衡”，需坚持“定量与定性结合、过程与结果并重、多元主体参与”原则：-指标设计维度：-基金安全维度：监控欺诈骗保行为，如“违规医保资金占比”“拒付率”“案件发生率”；-使用效率维度：衡量基金投入产出比，如“次均费用”“床日费用”“住院人次增长率”“基层就诊率”；-服务质量维度：关注诊疗效果，如“术前检查完善率”“平均住院日”“30天再入院率”“慢性病控制达标率”；框架设计：“四位一体”的系统架构评价体系：解决“如何评”-群众满意度维度：反映群众获得感，如“就医等待时间”“投诉处理及时率”“政策知晓率”。-评价流程设计：-数据采集：整合医保结算数据、医疗机构电子病历、公共卫生服务数据等多源信息，建立“横向到边、纵向到底”的数据网络；-第三方评估：引入独立第三方机构（如会计师事务所、医疗质量评价中心）开展客观评价，避免“既当运动员又当裁判员”；-动态调整：根据政策变化（如国家集采、DRG/DIP支付方式改革）、群众需求（如互联网医疗需求增长）定期优化指标权重，确保评价体系“与时俱进”。框架设计：“四位一体”的系统架构应用体系：落实“评后用”应用是绩效引导的“助推器”，需建立“奖优罚劣、多措并举”的结果应用机制，确保“评价有结果、结果有应用”：-与医保支付挂钩：推行“绩效支付系数”，将考核结果与年度医保总额预算、按病种分值（DRG）付费、按人头付费等支付标准直接关联。例如，某市对考核优秀的医疗机构，下一年度医保支付系数提高5%；对考核不合格的，降低10%并限期整改。-与机构资质管理挂钩：将绩效评价结果作为定点医药机构准入、续约、评级的重要依据。对长期绩效不佳的，暂停或取消定点资格；对表现突出的，优先纳入“医保友好型机构”示范名单。-与医务人员薪酬挂钩：推动医疗机构将医保绩效与科室、个人薪酬分配结合，引导医务人员主动规范诊疗行为。例如，某医院将“合理用药占比”“次均费用控制”纳入医生绩效考核，与绩效工资、职称晋升直接挂钩。框架设计：“四位一体”的系统架构应用体系：落实“评后用”-与社会监督挂钩：定期公开医疗机构绩效评价结果，通过“医保信用评价体系”对医药机构、参保人进行信用分级，对失信主体实施联合惩戒（如限制医保使用、公开曝光）。框架设计：“四位一体”的系统架构支撑体系：保障“可持续”绩效引导机制的落地离不开技术、制度、人才等多重支撑：-技术支撑：建设全国统一的医保智能监控系统，运用大数据、人工智能、区块链等技术，实现“事前预警（如重复开药提醒）、事中拦截（如超适应症用药核查）、事后追溯（如费用明细智能审核）”；-制度支撑：完善《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构绩效考核办法》等法规政策，明确绩效引导的法律地位和操作规范；-人才支撑：培养“医保+医疗+信息+管理”的复合型人才队伍，既懂临床诊疗逻辑，又掌握医保政策和数据分析技能，为绩效评价提供专业支撑。医保基金绩效引导机制的实践探索与典型案例04医保基金绩效引导机制的实践探索与典型案例近年来，各地医保部门积极探索绩效引导与基金监管的深度融合，形成了一批可复制、可推广的经验模式。以下选取不同地区的典型案例，分析其实践路径与成效。（一）案例一：DRG/DIP支付改革下的绩效引导——以广州市为例背景：广州市作为国家DRG付费试点城市，2021年起全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，同步构建“DRG绩效引导+基金监管”机制。实践路径：1.指标设计突出“控费提质”：将DRG分组结果与基金支付挂钩，设置“病例组合指数（CMI）”“费用消耗指数（时间消耗指数）”“低倍率病例占比”“高倍率病例占比”等指标，引导医疗机构收治疑难重症患者、缩短住院日、控制不合理费用。医保基金绩效引导机制的实践探索与典型案例2.建立“结余留用、超支分担”机制：对DRG结算费用，若实际费用低于标准支付额，结余部分留作医院绩效；若超支且无合理理由，由医院自行承担，倒逼医院主动优化成本结构。3.强化“临床路径+智能监管”：制定300余个常见病种的临床路径，通过智能监控系统实时监测“变异率”，对偏离路径的病例自动预警，结合现场核查判定是否违规。成效：-基金运行效率显著提升：2022年广州市住院次均费用同比下降3.2%，平均住院日从8.6天缩短至7.8天，CMI值提升至1.05（高于全国平均水平），反映病例结构优化；医保基金绩效引导机制的实践探索与典型案例-医疗行为持续规范：低倍率病例占比从15.3%降至8.7%，高倍率病例占比从12.1%降至6.5%，分解收费、超标准收费等违规行为下降45%；-群众获得感增强：患者个人负担减轻，政策范围内住院费用报销比例提高至82%，满意度达91.6%。案例二：基层医疗机构健康管理绩效引导——以三明市为例背景：三明市作为医改“排头兵”，针对基层医疗机构“重治疗、轻预防”“服务能力弱”等问题，构建“以健康结果为导向”的绩效引导机制。实践路径：1.推行“总额包干+健康管理考核”：将医保基金按人头总额包干给基层医疗机构，包干资金覆盖“基本医疗+基本公共卫生服务”，考核重点从“接诊量”转向“健康改善效果”。2.设置“一老一小一慢”特色指标：针对65岁以上老年人、0-6岁儿童、高血压/糖尿病患者，考核“规范管理率”“控制达标率”“并发症发生率”等指标，例如要求高血压患者规范管理率≥80%、血压控制率≥60%。案例二：基层医疗机构健康管理绩效引导——以三明市为例3.建立“家庭医生签约服务绩效”：将签约居民的“续签率”“基层就诊率”“转诊率”与家庭医生薪酬挂钩，签约居民可享受“优先就诊、免费体检、长处方”等优惠，引导居民“首诊在基层”。成效：-基层服务能力提升：2023年基层门急诊量占比达68.7%（较2019年提高12.3个百分点），高血压、糖尿病规范管理率分别达85.2%、82.6%，控制率达75.3%、73.8%；-基金支出结构优化：基层医疗机构次均费用仅为三级医院的1/3，医保基金在基层的支出占比从28%提升至45%，有效缓解了“大医院人满为患、基层门可罗雀”的矛盾；-健康结果改善：居民两周患病率下降至18.2%，慢性病早死率（30-70岁）从4.8‰降至3.9‰，群众健康素养水平提高至28.6%。案例三：信用绩效引导——以上海市为例背景：上海市针对医保领域信用体系建设滞后问题，构建“信用评价+绩效引导”双轮驱动机制，实现“守信激励、失信惩戒”。实践路径：1.建立“四维一体”信用评价指标：从“基金使用、服务质量、协议履行、社会监督”四个维度，设置30项具体指标（如“违规医保资金占比”“患者投诉率”“医保政策执行率”），对医药机构进行A（优秀）、B（良好）、C（中等）、D（较差）四级信用评价。案例三：信用绩效引导——以上海市为例-对A级机构：给予“优先预留医保额度”“简化审核流程”“允许开展新技术”等激励；-对B级机构：常规监管，督促改进；-对C级机构：约谈负责人，暂停部分医保服务；-对D级机构：取消定点资格，纳入“黑名单”并向社会公开。2.实施“差异化管理”：在右侧编辑区输入内容3.推动“信用+金融”联动：与银行合作，对A级机构提供“无抵押医保基金贷”，支案例三：信用绩效引导——以上海市为例持其设备更新、人才培养；对失信机构，限制其融资贷款。成效：-信用意识显著增强：2023年上海市医药机构主动申报违规行为占比达35%，较2020年提高28个百分点，形成“自我纠错、诚信经营”的良好氛围；-监管资源优化配置：对A级机构的检查频次减少60%，对D级机构的监管投入增加80%，实现“好钢用在刀刃上”；-基金安全防线筑牢：欺诈骗保案件发生率下降58%，医保基金年追回金额从2020年的5.2亿元降至2023年的2.1亿元，基金安全水平居全国前列。医保基金绩效引导机制的现存挑战与优化路径05医保基金绩效引导机制的现存挑战与优化路径尽管绩效引导机制在实践中取得显著成效，但仍面临指标设计不科学、数据壁垒难打破、地方保护主义干扰等挑战，需通过制度创新、技术赋能、协同治理加以破解。当前面临的主要挑战1.指标设计“重经济轻健康”：部分地区仍将“次均费用增长率”“医保结余率”等经济指标作为核心考核项，对“患者生存质量”“功能恢复状态”等健康结果指标关注不足，导致医疗机构“为控费而控费”，甚至出现“该做的检查不做、该用的药不用”的“控费异化”现象。012.数据孤岛“制约精准评价”：医保数据、医疗数据、公共卫生数据分属不同部门管理，标准不一、共享不畅。例如，医保结算数据有“诊断编码”但无“详细诊疗过程”，电子病历数据有“诊疗过程”但未实时上传医保系统，导致绩效评价“数据碎片化”，难以全面反映医疗服务真实价值。023.地方保护主义“干扰结果应用”：部分地方政府为保护本地医疗机构，对绩效评价结果“打折扣”，对不合格机构“网开一面”，或干预医保支付标准调整，导致“干好干坏一个样”，削弱了绩效引导的激励作用。03当前面临的主要挑战4.群众参与度“不足”：当前绩效评价多由医保部门主导，参保人意见征集机制不健全，群众对“服务质量”“就医体验”的直观感受未被充分纳入指标体系，导致评价结果与群众期待存在“温差”。（二）未来优化方向：构建“更精准、更协同、更智能”的绩效引导体系当前面临的主要挑战优化指标体系：从“单一维度”到“价值导向”-引入“健康结果综合指标”：将“健康预期寿命”“慢性病早死率”“患者报告结局（PROs）”等指标纳入考核，引导医疗机构从“治病”向“健康促进”转变；01-强化“患者体验指标”：通过“就医满意度调查”“投诉办理效率”“就医等待时间”等指标，将群众“获得感”作为绩效评价的核心维度。03-建立“差异化指标库”：针对不同类型医疗机构（综合医院、专科医院、基层机构）、不同病种（常见病、慢性病、疑难重症）设置个性化指标，例如对基层机构侧重“签约服务履约率”，对三级医院侧重“疑难重症收治率”；02当前面临的主要挑战打破数据壁垒：从“信息孤岛”到“互联互通”1-建设“全国医保数据中台”：统一数据标准（如疾病编码、诊疗术语），整合医保、医疗、公共卫生、民政等部门数据，实现“一次采集、多方共享”；2-推广“电子病历实时上传”：要求医疗机构将诊疗过程中的关键数据（如医嘱、检查结果、手术记录）实时上传至医保系统，为绩效评价提供“全流程、动态化”数据支撑；3-探索“区块链+数据共享”：利用区块链技术不可篡改、可追溯的特性，确保数据真实安全，解决“数据不敢共享、不愿共享”的难题。当前面临的主要挑战强化结果应用：从“柔性约束”到“刚性激励”-建立“跨区域结果互认”制度：推动各地医保部门共享医药机构绩效评价结果，对跨区域就医的医药机构实行“统一评价、结果通用”，防止“劣币驱逐良币”；-完善“绩效与支付刚性挂钩”机制：明确绩效评价结果与医保支付调整的“硬比例”（如优秀机构支付系数上浮10%，不合格机构下浮15%），杜绝“议价空间”；-推行“绩效结果公开”制度：通过政府官网、新媒体等渠道定期公开医疗机构绩效排名，接受社