医疗事故技术鉴定中因果关系的审查要点

医疗事故技术鉴定中因果关系的审查要点演讲人2026-01-10

CONTENTS基础前提：医疗行为与损害事实的关联性确立核心路径：因果关系的类型判断与规则适用关键支撑：证据审查与事实认定特殊情形：多因一果与过错叠加时的因果关系处理实践反思：审查中的常见误区与应对策略目录

医疗事故技术鉴定中因果关系的审查要点在医疗事故技术鉴定的实践中，如果说医疗过错与损害后果之间的因果关系是连接“行为”与“结果”的逻辑桥梁，那么这座桥梁的稳固与否，直接关系到鉴定结论的客观性与公正性。作为一名长期从事医疗事故技术鉴定工作的从业者，我深知因果关系的审查不仅是鉴定的核心环节，更是平衡医患权益、维护医疗秩序的关键标尺——它既要让无辜的医疗机构免受不当追责，也要让受害的患者获得应有的救济，更要在医疗技术与法律规范的交织中，探寻医学规律与法治精神的统一。本文将结合理论与实践，从基础前提、核心路径、证据支撑、特殊情形到实践反思，系统梳理医疗事故技术鉴定中因果关系审查的要点，以期为同行提供参考，也为医患双方理解鉴定逻辑提供窗口。01ONE基础前提：医疗行为与损害事实的关联性确立

基础前提：医疗行为与损害事实的关联性确立因果关系的审查并非空中楼阁，其首要前提是明确“医疗行为”与“损害事实”之间是否存在客观、可验证的关联性。这种关联性是因果关系成立的基础，如同建造房屋的地基，若地基不稳，后续的“结构搭建”便失去意义。

医疗行为的界定与识别医疗行为是因果关系审查的起点，但其界定并非简单等同于“诊疗活动”。根据《医疗事故处理条例》第二条，医疗行为是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为”。值得注意的是，这里的“医疗行为”不仅包括积极的作为（如手术、用药、操作），也包括消极的不作为（如未履行告知义务、未及时采取抢救措施）。在审查中，需首先厘清以下问题：1.行为的主体适格性：实施行为的主体是否为合法注册的医务人员或医疗机构？例如，实习医师在上级医师指导下实施的诊疗行为，若符合诊疗规范，应视为医疗行为；而非医师行医（如“黑诊所”的操作）则可能构成非法行医，需通过其他法律途径处理，而非医疗事故鉴定。

医疗行为的界定与识别2.行为的医疗属性：行为是否属于医疗活动的范畴？例如，因医院设施管理不善导致患者摔倒，虽发生在医疗机构内，但属于“医疗管理过错”而非“医疗行为”本身，需单独审查管理过错与损害的因果关系。3.行为的规范依据：行为是否违反了明确的诊疗规范？如《病历书写基本规范》《临床技术操作规范》等，这是判断医疗行为是否“不当”的关键依据。例如，未做皮试直接使用青霉素，即使未造成损害，也属于违反诊疗规范的行为，为后续因果关系审查提供了前提。

损害事实的特定性与可归因性损害事实是因果关系审查的“终点”，但并非所有损害都能纳入医疗事故鉴定的范围。损害事实必须具备“特定性”与“可归因性”——即该损害是客观发生的、与医疗行为存在关联的身体或健康损害，而非泛泛的“精神痛苦”或“经济损失”。1.损害的客观存在：损害需通过医学检查、影像学资料、病理报告等客观证据证实，而非患者单方陈述。例如，患者主张“术后疼痛加重”，需结合术后复查显示的神经损伤、感染指标等客观证据，否则难以认定为“损害事实”。2.损害的特定指向：损害需与医疗行为在解剖学、病理学上存在逻辑关联。例如，胆囊切除术后出现胆漏，损害部位（胆道）与手术部位（胆囊区）一致，具有特定指向性；若患者术后unrelated出现脑梗死，则需审查是否存在术中血压波动、血栓脱落等与手术相关的诱因。123

损害事实的特定性与可归因性3.损害的可量化性：损害程度需通过专业评估确定，如《医疗事故分级标准》将医疗事故分为四级，以器官功能障碍、生活自理能力丧失等为量化指标。例如，患者因误诊延误治疗，导致癌症由中期进展为晚期，需通过病理分期、肿瘤大小等指标明确损害程度的加重。

关联性的时空与逻辑验证医疗行为与损害事实的关联性需通过“时空关联”与“逻辑关联”双重验证。时空关联是基础，逻辑关联是核心，二者缺一不可。1.时空关联的审查：损害后果需发生在医疗行为之后或之中，且时间间隔需符合医学规律。例如，术后24小时内出现出血，符合手术创伤的生理反应；若术后1个月突发呼吸困难，则需排除肺栓塞、感染等其他可能，而非直接归因于手术。但需注意，某些损害具有“潜伏性”，如药物导致的肾损伤可能在用药后1-2周才出现，此时需结合药物代谢动力学判断时间关联的合理性。2.逻辑关联的初步判断：基于医学常识判断“行为”与“结果”之间是否存在“可能性”。例如，为高血压患者使用大剂量升压药后发生脑出血，符合药理作用与病理变化逻辑；而骨折术后患者出现腹泻，则难以直接建立逻辑关联，需进一步排查饮食、药物感染等因素。逻辑关联仅为初步判断，后续需通过专业鉴定深化，但若逻辑关联完全不存在（如眼科手术后患者失明与手术无关的原发性眼底病变），则可直接排除因果关系。02ONE核心路径：因果关系的类型判断与规则适用

核心路径：因果关系的类型判断与规则适用当医疗行为与损害事实的关联性确立后，便需进入因果关系的核心审查阶段——判断两者之间的因果类型，并适用相应的法律与医学规则。这一阶段是因果关系审查的“灵魂”，需摒弃“非黑即白”的简单思维，在医学不确定性的语境下，探寻法律与科学的平衡点。

因果关系的类型划分：从直接到间接根据医学与法学理论，医疗行为与损害后果的因果关系可分为直接因果关系、间接因果关系、条件关系三种类型，其审查标准与法律后果各不相同。

因果关系的类型划分：从直接到间接直接因果关系（必然因果关系）指医疗行为必然导致损害后果的发生，无医疗行为则无损害后果，两者之间存在“一一对应”的确定性联系。在医疗事故鉴定中，直接因果关系较为少见，多见于明显的违规操作导致的即时性损害。例如：-手术中误伤大血管导致大出血死亡；-输错血型导致急性溶血反应，引发肾功能衰竭；-未行消毒操作导致术中感染，脓毒血症死亡。审查要点：需证明医疗行为是损害后果发生的“唯一原因”，排除了其他可能性。例如，输错血型导致溶血，需同时证实血型错误系医护人员操作失误、且患者无其他溶血诱因（如既往有溶血病史）。

因果关系的类型划分：从直接到间接间接因果关系（相当因果关系）指医疗行为增加了损害后果发生的可能性，且该损害属于“通常可能发生”的范围，是医疗事故鉴定中最常见的因果关系类型。根据“相当因果关系说”的判断标准，需满足两个条件：-条件关系：“若无此医疗行为，通常不致发生此损害”；-具有相当性：“此行为通常足生此损害”。例如：-医生未告知手术风险，导致患者术后出现并发症时未能及时处理（医疗行为增加了损害扩大的可能性）；-对疑似阑尾炎的患者未及时手术，导致阑尾穿孔、腹膜炎（延误诊断增加了疾病进展的风险）；

因果关系的类型划分：从直接到间接间接因果关系（相当因果关系）-用药剂量过大，导致患者肝损伤（超剂量用药与肝损伤之间存在医学上的相当性）。审查要点：采用“一般理性人标准”，即“一个普通水平的医务人员，在相同情况下，认为该医疗行为可能导致该损害，则具有相当性”。此时无需证明“必然性”，只需达到“高度盖然性”的证明标准（可能性＞50%）。

因果关系的类型划分：从直接到间接条件关系（因果关系的原因力）指医疗行为与损害后果之间存在“若无A，则无B”的条件联系，但原因力较弱，需结合患者自身状况、疾病发展规律等因素综合判断。例如：-患者有严重糖尿病，医生未严格控制血糖，导致术后切口愈合不良（糖尿病是基础原因，医疗行为是加重原因）；-老年患者伴有心肺功能不全，手术麻醉过程中出现意外（手术创伤是诱因，基础疾病是内因）。审查要点：需评估医疗行为在损害后果中的“原因力大小”，通常分为“完全原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因”五个等级，这是后续责任划分的基础。例如，若医疗行为是主要原因（原因力＞60%），则医疗机构承担主要责任；若为次要原因（原因力＜40%），则承担次要责任。

法律规则的适用：从《民法典》到鉴定实践我国《民法典》第1218条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条虽未直接定义因果关系，但“过错”与“因果关系”共同构成医疗损害责任的构成要件。在审查中，需结合以下规则：

法律规则的适用：从《民法典》到鉴定实践过错与因果关系的区分规则过错是主观状态（违反诊疗规范），因果关系是客观联系（行为与结果之间的因果链条）。有过错不一定有因果关系，例如，医生未按规定书写病历（过错），但该过错与患者的损害后果（如术后感染）无因果关系；反之，有因果关系也不一定有过错，例如，医疗行为符合规范，但患者出现罕见的药物不良反应（无过错，但有条件关系）。因此，审查时需先判断过错，再判断因果关系，二者缺一不可。

法律规则的适用：从《民法典》到鉴定实践举证责任的分配规则根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，患者需对“医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间存在因果关系”承担初步举证责任；医疗机构则需对“无过错或不存在因果关系”承担举证责任。例如，患者提供术后X光片显示内固定断裂（初步证明损害后果），若医院主张“断裂系患者过早负重导致”，需提供医嘱记录、患者自述等证据证明。

法律规则的适用：从《民法典》到鉴定实践医学不确定性的处理规则医学是一门探索性科学，许多疾病的发生机制、治疗风险尚未完全明确。在因果关系审查中，对“未知风险”或“罕见并发症”的处理需遵循“可预见性规则”与“患者自主权原则”。例如，某手术说明书提及“有0.1%的概率出现神经损伤”，若医院已充分告知且患者同意，术后即使出现神经损伤，也不构成医疗事故（因果关系存在，但已履行免责事由）；若医院未告知，则需承担相应的补充责任（因果关系存在，且过错加重损害）。03ONE关键支撑：证据审查与事实认定

关键支撑：证据审查与事实认定因果关系的审查离不开证据的支撑。正如一起案件的法官所言：“事实认定靠证据，因果关系靠逻辑。”在医疗事故鉴定中，证据是连接“医学事实”与“法律事实”的桥梁，而证据审查的全面性、客观性，直接决定因果关系认定的准确性。

核心证据类型与审查要点医疗事故鉴定中的证据体系以“病历资料”为核心，辅以鉴定意见、当事人陈述、现场勘验笔录等，形成完整的证据链。

核心证据类型与审查要点病历资料：客观性与完整性的双重审查病历是记录诊疗过程的“原始档案”，是认定医疗行为与损害后果关联性的直接依据。审查时需关注：-客观性：排除伪造、篡改、涂改。例如，病程记录中突然出现“已告知手术风险”的补记，需核对时间戳、签名真实性；化验单结果与患者症状不符时，需复核检验流程。我曾遇到一起案例，医院为掩盖用药失误，将“庆大霉素”篡改为“头孢曲松”，通过笔迹鉴定与药房出库记录核实后，直接认定因果关系成立。-完整性：确保病历覆盖诊疗全过程，包括门急诊病历、住院病历、手术记录、麻醉记录、护理记录、知情同意书等。缺失关键环节（如术前讨论记录、术后抢救记录）可能导致事实无法认定，此时需结合其他证据（如录音、证人证言）补强，但若无法补强，则可能承担举证不能的不利后果。

核心证据类型与审查要点病历资料：客观性与完整性的双重审查-规范性：病历书写需符合《病历书写基本规范》，如记录时间精确到分钟、操作步骤描述详细、医嘱与执行记录一致。例如，手术记录中“术中止血彻底”与术后护理记录“切口渗血”矛盾时，需结合手术视频（若有）或术者陈述核实。

核心证据类型与审查要点鉴定意见：专业意见的审查与补强医疗事故技术鉴定意见（由医学会或司法鉴定机构出具）是因果关系认定的关键专业依据，但并非“绝对真理”。审查时需：-审查鉴定机构的资质：鉴定机构是否具备医疗事故鉴定资质，鉴定人是否具备相应专业的执业资格。例如，涉及心血管疾病的鉴定，需由心血管专业的高级职称医师担任鉴定人。-审查鉴定过程的规范性：鉴定是否双方共同参与、是否进行听证会、是否充分听取医患双方陈述。我曾参与一起鉴定，因鉴定机构未允许患方查看关键影像学资料，导致鉴定意见被法院不予采纳。-审查鉴定意见的论证逻辑：鉴定意见是否明确“医疗行为与损害后果的因果关系类型”（直接/间接/条件关系），是否说明“原因力大小”，是否引用具体的诊疗规范、医学文献支持结论。例如，鉴定意见仅简单表述“存在因果关系”，未分析原因力大小，则需要求鉴定机构补充说明。

核心证据类型与审查要点当事人陈述：真实性与一致性的审查医患双方的陈述是证据的重要补充，但需警惕“主观性”与“片面性”：-医方陈述：需关注其是否符合诊疗规范，如医生主张“已尽到告知义务”，需提供知情同意书的签署记录、告知内容的具体描述；若医生称“操作无误”，需结合手术记录、器械清单等客观证据核实。-患方陈述：需关注其是否存在夸大或虚构，如患者主张“术后持续疼痛”，需结合术后复查的影像学、化验结果判断疼痛原因；若患者称“从未被告知风险”，需核对病历中的知情同意书签字时间、内容及告知人。-一致性审查：医患双方陈述与其他证据是否一致。例如，患方称“术后未使用止痛药”，但护理记录显示“术后2小时给予盐酸曲马多注射液”，则患方陈述的真实性存疑。

证据链的构建与印证规则单一证据往往难以证明因果关系，需通过“证据链”构建完整的证明体系，遵循“印证原则”——即证据之间能够相互支持、排除矛盾，形成“排他性”结论。

证据链的构建与印证规则直接证据与间接证据的结合直接证据（如手术记录中记载“误伤输尿管”）可直接证明因果关系；间接证据（如术后引流管引流出尿液、B超显示尿外渗）需结合多个间接证据形成锁链。例如，某患者术后出现腰痛、发热，尿常规显示白细胞升高，B超提示肾周积液，结合手术记录中“曾穿刺肾包膜”，可间接证明手术操作与肾周感染存在因果关系。

证据链的构建与印证规则原始证据与传来证据的优先原始证据（如病历原件、手术视频）的证明力高于传来证据（如复印件、录音转录）。例如，病历复印件与原件内容不一致时，以原件为准；若无法提供原件，需传来证据与其他证据相互印证。

证据链的构建与印证规则常理经验与专业判断的结合证据审查需结合“常理经验”与“专业判断”。例如，患者因“感冒”就诊，医生开具大剂量激素后出现股骨头坏死，从常理经验看，“感冒”与“股骨头坏死”无直接关联，但从专业判断看，长期大剂量激素是股骨头坏死的明确诱因，此时需优先遵循专业判断。04ONE特殊情形：多因一果与过错叠加时的因果关系处理

特殊情形：多因一果与过错叠加时的因果关系处理现实医疗活动中，损害后果的发生往往并非单一原因导致，而是医疗过错、患者自身状况、第三方因素等多重因素共同作用的结果。这种“多因一果”与“过错叠加”的情形，给因果关系的审查增加了复杂性，需运用“原因力分割”与“过错相抵”规则，综合判断各因素的作用。

多因一果：原因力的分割与评估“多因一果”指损害后果由多个原因共同作用导致，包括医疗过错、患者自身疾病、第三方过错等。此时需对各原因的“原因力大小”进行评估，是后续责任划分的基础。

多因一果：原因力的分割与评估医疗过错与患者自身疾病的分割患者自身疾病是损害发生的“基础原因”，医疗过错是“加重原因”或“诱因”。例如，患者有高血压病史（基础原因），医生未控制血压即行手术（医疗过错），术后发生脑梗死（损害后果）。此时需评估：-若患者血压控制良好，脑梗死的发生率＜5%，则医疗过错是主要原因；-若患者血压未控制，脑梗死的发生率＞50%，则医疗过错为次要原因；-若两者原因力相当，则认定为同等原因。评估方法需参考流行病学数据、临床指南、专家意见等，例如通过“相对危险度（RR）”判断医疗过错对损害后果的影响程度。

多因一果：原因力的分割与评估多个医疗过错的原因力叠加若存在多个医疗过错共同导致损害，需判断各过错之间的“关联性”：-累积过错：多个过错独立作用于损害，原因力可直接相加。例如，医生既误诊（过错一），又用药错误（过错二），共同导致患者肝损伤，若误诊的原因力为30%，用药错误的原因力为40%，则总原因力为70%。-叠加过错：多个过错存在递进关系，后一过错在前一过错基础上加重损害。例如，医生未及时诊断阑尾炎（过错一），导致阑尾穿孔（损害加重），术后又未规范抗感染（过错二），导致感染性休克（进一步加重）。此时可认定医疗过错是“完全原因”，因多个过错共同构成一个完整的侵权链条。

过错叠加：过错相抵与责任减免在多因一果的情形中，若患者自身存在过错（如不遵医嘱、隐瞒病史），需适用“过错相抵规则”，减轻医疗机构的责任。

过错叠加：过错相抵与责任减免患者过错的类型与认定-不遵医嘱：如糖尿病患者术后擅自进食高糖食物，导致切口裂开；-隐瞒病史：如隐瞒药物过敏史，导致过敏反应；-延误治疗：如医生建议立即手术，患者拖延导致病情进展。认定患者过错需注意：患者需具备“完全民事行为能力”，且医疗机构已履行充分告知义务。例如，未成年患者隐瞒病史，不构成患者过错；医院未告知饮食禁忌，患者擅自进食导致损害，医院仍需承担责任。

过错叠加：过错相抵与责任减免过错相抵的适用比例根据《民法典》第1173条，被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。比例划分需结合：-患者过错对损害后果的原因力大小。例如，患者过错是主要原因（原因力＞60%），可减轻医疗机构60%-80%的责任；-医疗机构过错的严重程度。例如，医疗机构存在重大过错（如无证行医），即使患者有过错，也可不减轻或仅少量减轻责任。例如，患者因“腹痛3天”就诊，医生诊断为“胃炎”，未建议进一步检查（医疗过错，原因力40%），患者未遵医嘱服药（患者过错，原因力30%），3天后出现肠坏死（损害后果）。此时可认定医疗机构承担40%的责任，患者自行承担30%的责任，剩余30%由双方平均分担（或其他合理方式）。05ONE实践反思：审查中的常见误区与应对策略

实践反思：审查中的常见误区与应对策略在多年的鉴定实践中，我发现因果关系的审查往往存在一些“误区”，这些误区不仅影响鉴定的准确性，也可能加剧医患矛盾。总结这些误区，并提出应对策略，是提升鉴定质量的重要保障。

常见误区：从“思维定式”到“规则盲区”误区一：过度依赖鉴定意见，忽视独立审查部分鉴定人员将医学会或司法鉴定机构的意见视为“终极结论”，未结合病历资料、医患陈述独立判断。例如，某鉴定意见仅引用“诊疗规范”而未分析具体病历，被法院以“论证不充分”为由退回。应对策略：鉴定人员需保持“独立判断”，对鉴定意见进行形式审查与实质审查：形式审查包括鉴定机构资质、鉴定人资格；实质审查包括论证逻辑、证据引用、是否符合医学规律。对存疑的鉴定意见，可要求鉴定机构补充说明或重新鉴定。

常见误区：从“思维定式”到“规则盲区”误区二：混淆“医疗意外”与“医疗过错”的因果关系医疗意外是指无法预见、无法避免且无法克服的损害，如罕见的药物不良反应、手术中的难以预料的大出血。部分审查人员将“医疗意外”误认为“医疗过错”，导致因果关系认定错误。应对策略：严格区分“医疗意外”与“医疗过错”的核心标准——可预见性。例如，某手术的并发症发生率为1%，若医院已告知且患者同意，则属于医疗意外；若医院未告知，则因未尽到告知义务，需承担相应的补充责任。

常见误区：从“思维定式”到“规则盲区”误区三：忽视“时间因素”对因果关系的影响损害后果与医疗行为的时间间隔过长时，部分审查人员直接排除因果关系，忽视了某些疾病的“迟发性”。例如，某些药物导致的肝损伤可能在用药后2-3个月才出现，若仅以“时间过长”为由排除因果关系，可能损害患者权益。应对策略：结合药物代谢动力学、疾病自然发展规律判断时间关联的合理性。例如，某药物半衰期为24小时，其导致的肝损伤通常在用药后1-4周出现，若患者在此期间出现肝损伤，且无其他诱因，可初步建立因果关系。

常见误区：从“思维定式”到“规则盲区”误区四：将“损害可避免性”等同于“因果关系”部分审查人员认为“若损害可避免，则存在因果关系”，这种观点混淆了“因果关系”与“过错程度”。例如，医生告知手术风险，患者仍选择手术，术后出现并发症，损害虽“可避免”（不手术即无损害），但因已履行告知义务，因果关系不成立（或免责）。应对策略：严格遵循“因果关系”与“过错”的区分逻辑——因果关系是“行为与结果的联系”，过错是“行为的不当性”。损害可避免仅说明“行为与结果存在条件联系”，但不必然构成法律上的因果关系。

应对策略：从“经验积累”到“机制完善”强化鉴定人员的专业素养医疗事故鉴