护理专业临床案例分析报告

老年患者Ⅲ期压疮的临床护理案例分析一、病例概况患者张某某，女性，78岁，因“脑梗死恢复期伴肢体活动障碍”于2023年X月入院。入院时骶尾部可见一处Ⅲ期压疮，创面面积约3cm×4cm，基底可见粉红色肉芽组织，伴有淡黄色渗出液，周围皮肤红肿、皮温略高。患者既往有高血压病史，长期卧床（日常活动完全依赖照料），食欲欠佳，血清白蛋白水平32g/L（参考值40-55g/L），BMI18.5kg/m²。二、护理评估（一）整体状况评估1.生理状态：左侧肢体肌力2级、右侧3级，自主翻身能力丧失；咳嗽反射减弱（坠积性肺炎风险）；二便失禁，皮肤清洁度差。2.营养状态：每日蛋白质摄入量约40g（推荐量1.2-1.5g/kg/d），血清白蛋白、前白蛋白水平偏低，组织修复能力不足。3.心理状态：因疾病恢复缓慢、压疮久治不愈，患者焦虑情绪明显，护理配合度下降；家属照护压力大、护理知识匮乏。（二）压疮局部评估根据美国压疮咨询委员会（NPUAP）分期标准，该压疮为Ⅲ期（全层皮肤缺损，累及皮下组织但未穿透筋膜，创面无腐肉、渗液量中等、无异味，周围皮肤无蜂窝织炎表现）。创面细菌培养阴性，暂未合并感染，但需警惕继发感染风险。三、护理问题分析结合评估结果，运用护理程序提出以下核心护理问题：1.皮肤完整性受损：与长期卧床致局部组织受压、营养缺乏、二便刺激有关。2.感染的潜在危险：与创面暴露、机体免疫力低下、皮肤屏障破坏有关。3.活动受限：与肢体肌力下降、压疮疼痛限制体位改变有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、压疮治疗周期长有关。5.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、蛋白质摄入不足、组织修复需求增加有关。四、护理措施实施（一）压疮局部管理1.清创与创面处理：采用生理盐水彻底冲洗创面，清除坏死组织及分泌物；根据渗液量选择敷料：渗液较多时使用藻酸盐敷料（吸收渗液、促进自溶性清创），渗液减少后改用水胶体敷料（营造湿性愈合环境，促进肉芽生长），每周换药2-3次，操作时严格遵循无菌原则。2.感染预防：每日观察创面渗液颜色、量、气味及周围皮肤体征，若出现渗液浑浊、皮温升高、疼痛加剧，及时送检分泌物培养并遵医嘱使用抗生素；保持床单位清洁干燥，使用透气中单隔离排泄物。（二）体位与减压护理1.翻身与体位摆放：每2小时协助患者轴线翻身（避免拖、拉、拽），使用R型翻身枕支撑背部与腿部，使骶尾部悬空；配合气垫床（交替充气模式）分散压力，避免局部组织持续受压。2.肢体功能锻炼：在康复师指导下，每日进行肢体被动活动（各关节屈伸、旋转），每次15分钟，每日3次，预防肌肉萎缩与深静脉血栓。（三）营养支持干预1.饮食指导：与营养科协作制定个性化食谱，增加优质蛋白（鸡蛋、鱼肉、豆制品）、维生素（新鲜果蔬）摄入，每日保证蛋白质摄入量≥1.5g/kg；鼓励患者少食多餐，必要时使用营养补充剂（如乳清蛋白粉）。2.监测营养指标：每周复查血清白蛋白、前白蛋白，根据结果调整饮食方案，若持续偏低，遵医嘱予肠内营养支持。（四）心理与社会支持1.心理疏导：每日与患者沟通，讲解压疮愈合过程及护理进展，鼓励家属参与照护（如协助翻身、皮肤清洁），增强患者康复信心；采用音乐疗法、家属陪伴等方式缓解焦虑情绪。2.健康教育：向家属演示正确的翻身、拍背、皮肤清洁方法，发放《压疮预防手册》，指导使用减压器具（如气垫圈、减压贴），强调“预防重于治疗”的理念。五、护理效果评价（一）压疮愈合情况干预4周后，骶尾部压疮创面缩小至2cm×3cm，基底肉芽组织新鲜红润，渗液量明显减少，周围皮肤红肿消退；第6周创面完全上皮化，愈合良好。（二）营养与功能状态血清白蛋白升至38g/L，前白蛋白恢复正常；患者可在辅助下完成床上翻身，左侧肢体肌力提升至3级、右侧4级；二便失禁情况改善，家属掌握基本护理技能。（三）心理状态患者焦虑情绪缓解，主动配合康复训练，家属照护压力减轻，对护理工作满意度达95%。六、案例反思与总结本案例中，老年压疮患者的护理需注重多维度整合：1.早期评估的重要性：入院时全面评估皮肤、营养、心理状态，为护理计划制定提供依据；2.湿性愈合与减压的核心作用：选择合适敷料营造湿性环境，结合体位管理有效减轻局部压力，是促进创面愈合的关键；3.多学科协作的价值：联合营养科、康复科制定个性化方案，提升护理效果；4.患者及家属的健康教育：教会家属预防