二级医院感染控制规范操作手册

二级医院感染控制规范操作手册前言为规范二级医院感染管理与控制工作，降低医院感染发生风险，保障医疗质量与患者安全，结合二级医院实际运营特点及国家相关规范要求，制定本操作手册。本手册适用于二级医院各临床、医技、行政后勤科室及全体工作人员，旨在为感染控制实践提供清晰、可操作的指导依据。第一章总则1.1核心原则预防为主：将感染预防理念贯穿诊疗全过程，从源头减少感染危险因素。分级管理：根据科室感染风险等级（如手术室、ICU为高风险科室），实施差异化防控策略。全员参与：感染控制是全体医务人员、后勤人员及患者（家属）的共同责任，需强化协作意识。依法依规：严格遵循《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等法律法规及行业标准。1.2组织架构与职责医院感染管理委员会：统筹感染管理规划，审议制度与预案，协调跨科室防控工作。感染管理科（或专职人员）：负责日常监测、培训、督查及应急处置的组织实施。临床科室：科主任为第一责任人，设感控护士/医师，落实科室感染防控措施。后勤部门：保障消毒设备、防护物资供应，配合环境清洁与医疗废物处置。第二章重点部门感染控制规范2.1门急诊区域2.1.1预检分诊对所有就诊患者进行感染相关筛查（如发热、呼吸道症状、流行病学史），引导高风险患者至专用诊室/通道。工作人员全程佩戴医用外科口罩，每4小时更换或污染时及时更换。分诊台、体温枪等设施每2小时用75%乙醇擦拭消毒，每日终末消毒后紫外线照射30分钟。2.1.2普通诊室诊疗前后开窗通风≥30分钟/次，或使用循环风紫外线消毒机（有人时开启）。诊桌、听诊器、键盘等物表诊疗后立即用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日终末消毒。一次性医疗用品（如压舌板）严禁重复使用，非一次性器械（如喉镜）使用后立即送消毒供应中心处理。2.1.3输液室患者座位间距≥1米，避免交叉感染。输液操作严格执行无菌技术：穿刺前手卫生，皮肤消毒范围≥5cm（留置针≥8cm），待干后穿刺。输液椅、治疗车等物表每班次结束后用500mg/L含氯消毒剂擦拭，呕吐/排泄物污染时立即消毒（2000mg/L含氯消毒剂覆盖30分钟后清理）。2.2住院部区域2.2.1普通病房床单元间距≥0.8米，每床配备速干手消毒剂。患者出院/转科/死亡后，床单元实施终末消毒：床旁桌、床栏等物表用500mg/L含氯消毒剂擦拭，床垫/被褥暴晒或臭氧消毒，体温计用75%乙醇浸泡30分钟。多重耐药菌（MDRO）感染患者单间隔离（或同病种同室），挂“接触隔离”标识，医护人员操作时戴手套、穿隔离衣，诊疗器械专人专用，用后高水平消毒。2.2.2治疗室/换药室分区管理：清洁区（存放无菌物品）、污染区（处置医疗废物），两区之间设缓冲带。无菌物品按失效期先后使用，开启后有效期：棉球/纱布等干罐≤4小时，湿罐（含消毒液）≤24小时。换药操作：先清洁伤口、后感染伤口，特殊感染（如气性坏疽）伤口单独处置，器械用后立即送供应室，按“消毒-清洗-灭菌”流程处理。2.3手术室2.3.1术前准备手术间术前1小时开启空气净化系统（或紫外线照射1小时，术后再照射1小时），温度22-25℃，湿度40-60%。手术人员进入限制区前更换刷手衣、戴口罩帽子，外科手消毒（按《医务人员手卫生规范》执行，必要时戴无菌手套）。患者皮肤消毒：清洁手术（如甲状腺）用2%葡萄糖酸氯己定醇或碘伏，范围≥15cm；污染手术（如肠梗阻）延长消毒时间或增加消毒次数。2.3.2术中管理限制参观人数（≤2人/台），参观者与手术台间距≥30cm。术中保持手术间门关闭，避免频繁开关。污染器械（如接触胃肠道）与清洁器械分开放置，用后立即浸泡于含酶消毒液中，防止干涸。2.3.3术后处理手术废弃物（如刀片、缝合针）放入锐器盒，感染性废物双层包装，标识清晰。手术间终末消毒：物表用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，地面用2000mg/L含氯消毒剂拖拭，空气净化系统持续运行30分钟后开窗通风。2.4消毒供应中心2.4.1回收与分类污染器械封闭运送（防渗漏、防锐器伤），回收后立即分类：金属器械、玻璃器械、塑料制品分开放置。特殊感染（如朊病毒、气性坏疽）器械单独回收，用2000mg/L含氯消毒剂浸泡60分钟后再处理。2.4.2清洗与灭菌清洗流程：冲洗（去除血污）→酶洗（多酶清洗剂浸泡5-10分钟）→漂洗→终末漂洗（纯化水）。灭菌监测：每锅次进行物理监测（温度、压力、时间），每周进行生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢），植入物灭菌必须生物监测合格后方可使用。灭菌后物品存放：距地面≥20cm、距墙≥5cm、距顶≥50cm，有效期：棉布包装≤7天，纸塑包装≤6个月，一次性纸塑包装打开后有效期≤24小时。2.5检验科（含微生物室）标本采集：采血时一人一针一管，痰标本采集前指导患者漱口，避免污染。生物安全柜使用：操作时前窗开启高度≤20cm，工作前后用75%乙醇擦拭，每月进行气流监测（风速0.32-0.5m/s）。废弃标本/培养基：高压灭菌（121℃，30分钟）后按感染性废物处理，锐器放入锐器盒。第三章消毒与隔离操作规范3.1手卫生管理3.1.1洗手时机接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后。特殊情况：处理传染病患者、接触污染物品后，需立即洗手或手消毒。3.1.2洗手方法（七步洗手法）内：掌心相对，手指并拢相互揉搓；外：手心对手背，沿指缝揉搓；夹：掌心相对，手指交叉揉搓；弓：弯曲手指关节，在另一掌心揉搓；大：拇指在掌心旋转揉搓；立：指尖在掌心揉搓；腕：揉搓手腕及前臂（必要时）。时间≥40秒，流动水冲洗，干手巾/干手器干燥，避免二次污染。3.1.3手消毒速干手消毒剂揉搓至干燥（时间≥20秒），适用于无可见污染时。污染时先洗手，再手消毒。3.2环境消毒3.2.1空气消毒有人房间：首选循环风紫外线消毒机（每立方米≥1.5W，开机时间≥30分钟/次，每日2次），或开窗通风（每日≥2次，每次≥30分钟）。无人房间：紫外线灯照射（强度≥70μW/cm²，距离≤2米，时间≥60分钟，每周用75%乙醇擦拭灯管）。特殊区域（如发热门诊）：安装空气净化装置，或使用过氧化氢喷雾消毒（终末消毒时）。3.2.2物表与地面消毒清洁区（如办公室）：每日用清水擦拭，污染时用500mg/L含氯消毒剂。污染区（如病房、治疗室）：诊疗后立即用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次；呕吐/排泄物污染时，用2000mg/L含氯消毒剂覆盖30分钟后清理。地面：每日用500mg/L含氯消毒剂拖拭，污染时用2000mg/L含氯消毒剂，拖布分区使用（清洁区、污染区分开）。3.3医疗器械消毒与灭菌3.3.1器械分类与处理高度危险性物品（如手术刀、输液器）：必须灭菌（压力蒸汽灭菌或环氧乙烷，植入物需生物监测）。中度危险性物品（如胃镜、呼吸机管道）：达到中水平消毒（如2%戊二醛浸泡30分钟，或含氯消毒剂500mg/L浸泡30分钟）。低度危险性物品（如血压计、听诊器）：低水平消毒（如75%乙醇擦拭）或清洁。3.3.2特殊器械处理内镜：清洗后用2%戊二醛浸泡（胃镜10分钟，肠镜20分钟），再用纯化水冲洗，干燥保存。呼吸机管道：使用后立即拆卸，含酶清洗剂浸泡后清洗，干燥后用含氯消毒剂500mg/L浸泡30分钟，再干燥备用。3.4医疗废物管理3.4.1分类收集感染性废物：用黄色塑料袋，装至3/4满时封口，标识“感染性废物”及产生日期。损伤性废物：放入锐器盒（防渗漏、防刺穿），满3/4时封闭，严禁徒手打开或清空。病理性废物：（如手术切除组织）双层黄色袋包装，低温暂存（≤4℃），24小时内交由有资质机构处置。3.4.2暂存与转运暂存点：远离医疗区、食品加工区，有防渗漏、防蚊蝇、防鼠设施，每日紫外线消毒1小时。暂存时间：感染性废物≤48小时，病理性废物≤24小时（或低温保存延长）。转运：专人、专用工具，与生活垃圾严格分开，转运后对暂存点及工具消毒。3.5隔离技术规范3.5.1标准预防所有患者均视为潜在感染源，实施手卫生、使用防护用品（口罩、手套、隔离衣等）、呼吸卫生（咳嗽时用纸巾遮挡，丢弃后洗手）、安全注射（一人一针一管）。3.5.2接触隔离适用：MDRO感染、皮肤感染（如脓疱疮）、腹泻（如艰难梭菌感染）。措施：患者单间或同病种同室，医护人员操作时戴手套、穿隔离衣，诊疗器械专人专用，用后消毒，病房每日通风，物表每日消毒2次。3.5.3飞沫隔离适用：流感、百日咳、流脑。措施：患者单间或同病种同室，近距离（1米内）戴外科口罩，限制探视，病房空气消毒每日2次，患者出院后终末消毒。3.5.4空气隔离适用：肺结核、麻疹、水痘。措施：患者安置负压病房（无负压时开窗通风，每日≥3次），医护人员戴医用防护口罩（N95及以上），患者戴外科口罩，病房空气消毒每日2次，终末消毒用过氧化氢喷雾。第四章职业防护规范4.1防护用品使用4.1.1口罩医用外科口罩：用于门急诊、病房等普通诊疗，每4小时更换，污染/潮湿时立即更换。医用防护口罩（N95）：用于空气隔离患者诊疗、呼吸道传染病应急处置，佩戴前检查气密性（罩住口鼻，吸气时口罩紧贴面部）。4.1.2手套与隔离衣手套：接触血液/体液、污染物品、隔离患者时佩戴，一人一用一弃，脱手套后立即手卫生。隔离衣：接触隔离/飞沫隔离患者时穿，穿脱时避免污染，用后按感染性废物处理（一次性）或消毒后复用（布制）。4.1.3护目镜/面屏可能发生血液/体液飞溅时（如吸痰、内镜操作）佩戴，用后用75%乙醇擦拭消毒。4.2锐器伤预防与处理4.2.1预防措施使用安全注射装置（如防针刺伤注射器），禁止回套针帽，操作后立即将锐器放入锐器盒（勿弯曲、折断锐器）。传递锐器时用弯盘，避免徒手传递。4.2.2伤后处理立即从近心端向远心端挤出伤口血液（禁止挤压伤口），流动水冲洗5分钟，75%乙醇或碘伏消毒。报告科室感控护士/医师，填写《职业暴露登记表》，评估暴露源（如患者是否乙肝、HIV阳性）。针对性处置：乙肝暴露（未接种或抗体<10mIU/ml，24小时内注射乙肝免疫球蛋白+接种疫苗）；HIV暴露（24小时内服用阻断药，定期随访）。4.3职业暴露后健康管理建立职业暴露档案，跟踪随访（如乙肝暴露后1、3、6个月查抗体，HIV暴露后1、3、6个月查核酸）。每年组织医务人员体检，接种流感、乙肝等疫苗（乙肝抗体<10mIU/ml者补种）。第五章感染监测与应急处置5.1日常监测5.1.1监测内容医院感染发病率：每月统计，目标≤8%（二级医院参考值），重点科室（如ICU、手术室）≤10%。环境卫生学监测：空气（手术室、供应室每月）、物表（治疗室、换药室每月）、手卫生（重点科室每月），采样方法按《医院消毒卫生标准》执行。耐药菌监测：每月统计MDRO检出率，对检出科室实施强化防控。5.1.2监测方法空气监测：平板暴露法（直径9cm平皿，暴露5分钟，37℃培养48小时，菌落数≤4cfu/皿（普通病房）、≤2cfu/皿（手术室））。物表监测：5cm×5cm棉拭子采样，菌落数≤10cfu/cm²（普通病房）、≤5cfu/cm²（治疗室）。手卫生监测：棉拭子采样，菌落数≤10cfu/cm²（医务人员）、≤5cfu/cm²（外科手消毒）。5.2感染暴发处置5.2.1报告流程发现3例及以上同种同源感染病例（如同一科室短期内发生多例手术部位感染），立即报告感染管理科，2小时内上报院感委员会，必要时上报卫生行政部门。5.2.2调查与控制成立调查组，开展病例定义、溯源（如器械灭菌、环境消毒、手卫生依从性）、危险因素分析。控制措施：隔离患者、暂停相关诊疗操作、强化消毒（如对手术室进行终末消毒）、开展医务人员培训、追踪密切接触者。5.3应急预案管理5.3.1预案制定针对呼吸道传染病（如新冠、流感）、血液体液暴露、医疗废物泄漏等事件，制定专项预案，明确职责、流程、物资储备（如防护用品、消毒药品、检测试剂）。5.3.2演练与