急性上消化道出血护理全流程手册

急性上消化道出血护理全流程手册一、疾病概述急性上消化道出血指Treitz韧带以上的消化道（含食管、胃、十二指肠、胰胆等，及胃空肠吻合术后的空肠上段）短时间内发生的出血，典型表现为呕血、黑便，严重时可因失血过多诱发休克甚至危及生命。常见病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等；服用非甾体抗炎药、抗凝药，或处于应激状态（如严重创伤、大手术）也可能诱发。二、护理评估（一）病史采集询问既往病史：有无消化性溃疡、肝硬化、胃炎、胃癌等；追溯诱因：近期是否服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）、抗凝药（如华法林），有无酗酒、大量进食刺激性食物等；记录出血细节：出血时间、频率、出血量，及伴随症状（如头晕、心慌、腹痛）。（二）症状与体征评估1.出血表现：观察呕血（鲜红色/咖啡色）、黑便（柏油样/暗红色血便）的性状、量（如黑便次数增多、量多提示出血量大）。2.全身症状：评估头晕、乏力、心悸、出冷汗等低血容量表现，严重时可出现晕厥、休克。3.生命体征：监测体温（出血后吸收热多<38.5℃）、心率（增快为早期休克信号）、血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降>20%提示休克）、呼吸（急促提示缺氧或休克）。4.腹部体征：检查腹部压痛、反跳痛，肠鸣音是否活跃（出血时肠蠕动加快，肠鸣音常亢进）；肝硬化患者需评估肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大等。5.皮肤黏膜：观察面色、甲床、口唇是否苍白（贫血），皮肤有无湿冷（休克）、黄疸（肝病相关出血）。（三）辅助检查评估结合血常规（血红蛋白、红细胞计数下降提示失血）、凝血功能（凝血酶原时间异常提示凝血障碍）、血尿素氮（出血后因肠道吸收血液蛋白升高，持续升高提示出血未止）、胃镜（明确出血部位及病因的首选）、腹部超声（排查肝硬化、胆道出血）等结果，综合判断出血原因及严重程度。三、急救护理措施（一）体位管理平卧位，头偏向一侧（防止呕血误吸窒息）；休克时取中凹卧位（头胸抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°），增加回心血量。避免随意搬动，减少不必要活动，防止出血加重。（二）止血护理1.药物止血质子泵抑制剂（如奥美拉唑）：抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进凝血，适用于消化性溃疡出血。静脉快速输注（如40mg静推，后续持续泵入），观察头痛、胃肠道不适等副作用。生长抑素类（如奥曲肽）：减少内脏血流，降低门静脉压力，适用于食管胃底静脉曲张出血。首剂0.1mg静推，后续25~50μg/h泵入，严格控制速度，观察恶心、血糖异常等反应。血管加压素（如垂体后叶素）：收缩内脏血管，减少门静脉血流，用于静脉曲张出血，但可引起腹痛、心律失常，需与硝酸甘油合用减轻副作用。2.内镜下止血出血后12~24小时内，配合医生行内镜检查，根据病因选择止血方式：注射止血：向出血灶周围注射硬化剂（如聚桂醇），适用于静脉曲张出血；电凝/热凝止血：高频电、氩离子凝固术封闭血管，适用于非静脉曲张出血（如溃疡）；钛夹止血：金属夹夹闭出血血管，适用于小动脉出血。内镜术后禁食24~48小时，观察有无再出血（呕血、黑便复发、心率增快）。3.三腔二囊管压迫止血仅用于药物、内镜治疗无效的食管胃底静脉曲张出血。操作时先充气胃囊，再充气食管囊，每12~24小时放气15~30分钟（防止黏膜坏死），做好鼻腔、口腔护理，观察压迫效果及患者耐受情况。（三）液体复苏与输血护理建立静脉通路：开通2条以上大口径静脉通道，快速补液（首选晶体液，如生理盐水），出血量>1000ml时15~30分钟内输入500~1000ml。输血指征：血红蛋白<70g/L、收缩压<90mmHg或心率>120次/分，或出现休克症状时，输注悬浮红细胞；严重贫血合并低蛋白血症时输血浆/白蛋白。输血时观察发热、皮疹等反应。四、病情动态观察（一）生命体征监测每15~30分钟监测心率、血压、呼吸、体温，直至平稳。心率持续>120次/分、收缩压<90mmHg提示出血未止或休克加重；体温>38.5℃需警惕感染。（二）出血征象观察呕血/黑便：记录颜色、量、次数。黑便转暗红、呕血转鲜红，或排便次数/量增大，提示再出血；黑便次数减少、颜色变浅（如柏油样转黄褐色）提示出血停止。肠鸣音：出血时肠鸣音亢进（>10次/分）；减弱/消失需警惕肠麻痹或休克加重。周围循环：观察肢端温度、皮肤弹性、尿量（留置导尿者监测每小时尿量，<30ml/h提示肾灌注不足）。（三）实验室指标监测动态监测血常规（血红蛋白、红细胞比容持续下降提示出血未止）、血尿素氮（持续升高提示继续出血）、电解质（长期禁食/大量补液易紊乱，如低钾、低钠）。（四）并发症观察肝性脑病：肝硬化患者出血后易诱发，观察性格改变、意识模糊、扑翼样震颤，监测血氨、脑电图。窒息：呕血时呕吐反射减弱易误吸，保持呼吸道通畅，备好吸引器、气管插管。休克：烦躁、面色苍白、肢端湿冷、少尿提示失血性休克，加快补液、输血。五、基础护理要点（一）口腔护理呕血后用生理盐水漱口，去除血腥味，预防感染；昏迷患者用棉球蘸温水擦拭口腔，每日2~3次，防止口腔溃疡。（二）皮肤护理保持皮肤清洁干燥，骶尾部、足跟等受压部位定时翻身（每2小时1次），使用气垫床、减压贴预防压疮。协助更换污染衣物、床单，保持床单位整洁。（三）环境护理病房保持安静、整洁，温度18~22℃，湿度50%~60%，减少探视，避免声光刺激；抢救时动作轻柔，避免过度嘈杂。六、饮食护理指导（一）出血活动期严格禁食禁水，通过静脉补充营养和水分，防止进食刺激胃肠道。（二）出血停止后（48~72小时无呕血、黑便，生命体征平稳）冷流质饮食：先给予米汤、藕粉、牛奶（少量，避免胀气）等，每次50~100ml，每日5~6次，温度<40℃。耐受良好后（2~3天），过渡到半流质饮食（粥、软面条、蒸蛋），避免粗糙、坚硬、刺激性食物（坚果、油炸食品、辣椒）。（三）康复期逐渐过渡到软食（馒头、米饭、鱼肉），规律进餐，少量多餐，避免过饱；肝硬化患者限制蛋白质摄入（防肝性脑病），消化性溃疡患者避免酸性、产气食物。七、心理护理干预患者常因突发病情、担心预后产生紧张、恐惧情绪，护理中需：态度温和，耐心解释治疗过程（如内镜止血的安全性），减轻对“大出血”的恐惧；向家属说明病情及护理要点，取得配合，避免家属焦虑影响患者；保持病房安静，提供轻音乐、书籍，转移患者注意力。八、健康指导与出院随访（一）疾病知识宣教讲解出血病因（溃疡、肝病）、诱因（酗酒、服药不当），强调规律治疗基础疾病的重要性。（二）饮食指导规律进餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒；避免粗糙、坚硬、刺激性食物（带刺鱼肉、坚果、辣椒），以防损伤黏膜；肝硬化患者选择低蛋白、易消化食物（豆腐、蔬菜），避免高蛋白饮食。（三）用药指导按医嘱服药（如质子泵抑制剂、抗病毒药），不可自行增减药量或停药；避免非甾体抗炎药（如必须服用，加用胃黏膜保护剂）、抗凝药（需医生指导调整剂量）。（四）自我监测与就医指征观察粪便颜色（黑便、暗红血便）、有无头晕心慌，出现提示再出血，立即就医；定期复查（溃疡患者每3~6个月复查胃镜，肝硬化患者每半年复查肝功能、腹部超声）。（五）生活方式指导避免过度劳累，