医院病历书写与管理标准操作指南

医院病历书写与管理标准操作指南一、病历书写与管理的核心价值病历是医疗活动的核心记录载体，兼具临床诊疗思维具象化、医疗质量安全管理依据、法律文书三大属性。规范的病历书写与管理，既是保障医患权益的“盾牌”，也是临床科研、教学及医院精细化运营的“数据基石”，需贯穿诊疗全周期。二、病历书写的基本原则（一）客观真实：以事实为锚点病历内容需严格对应实际诊疗过程，禁止主观臆断或虚假记录。查体、检验、影像等客观资料如实转录；主观判断（如诊断、鉴别诊断分析）需结合临床证据，体现“循证思维”（如“胸痛待查：冠心病？依据为老年男性、吸烟史，需与气胸（查体无胸廓膨隆）、胃食管反流（无反酸）鉴别”）。（二）及时准确：以时效保质量及时性：门诊病历“随诊随写”；急诊病历抢救结束后6小时内补记；住院病历首次病程记录8小时内完成，日常病程记录动态更新（病危患者每日记、病重患者每2日记、病情稳定患者每3日记）。准确性：术语使用医学规范表述（如“心肌梗死”而非“心梗”），数据记录精确（如体温保留1位小数），签名需本人手写/电子签，确保责任可追溯。（三）完整规范：以闭环显专业病历需涵盖诊疗全周期信息：从门诊初诊的主诉、现病史，到住院后的既往史、个人史、家族史，再到诊疗中的检查报告、医嘱执行、手术记录、出院随访，形成“闭环记录”。格式遵循《病历书写基本规范》，避免缺项（如入院记录“过敏史”需明确“无”或具体过敏原）。三、不同类型病历的书写规范（一）门诊病历：简明扼要，聚焦关键核心要素：就诊时间（精确到分钟）、主诉（提炼核心诉求，如“间断胸痛3天”）、现病史（简述症状发展+诊疗经过，避免冗长）、查体（重点阳性/阴性体征，如“心肺听诊无异常”）、辅助检查（如“心电图：窦性心律”）、诊断（明确/待查诊断，如“冠心病？”）、处理（药物、检查、随访建议，如“阿司匹林100mgqd，心内科复诊”）。特殊场景：复诊病历对比前次效果（如“咳嗽减轻，继续原方案”）；转诊病历注明原因（如“疑肺癌，转胸外科”）。（二）住院病历：系统全面，体现思维1.入院记录：诊疗起点的“全景扫描”基础信息：姓名、性别、年龄等与身份证明一致，过敏史单独列项（如“青霉素过敏，曾皮疹”）。现病史：用“时间轴+症状逻辑”描述（如“3天前无诱因发热，最高39℃，伴咳黄痰，自服头孢无效”），需包含症状特点（性质、部位、诱因）、伴随症状、外院诊疗经过。既往史/个人史/家族史：细节化询问（如“高血压5年，服氨氯地平，血压130/80mmHg”；“父亲肺癌”）。体格检查：按系统逐项记录，阳性体征精准描述（如“右下肺湿啰音，范围2cm×3cm”），阴性体征体现鉴别价值（如“未触及肝脾”）。初步诊断：按主次排序（如“1.社区获得性肺炎；2.高血压病2级（极高危）”），待查诊断注明倾向（如“发热原因待查：感染性？”）。2.病程记录：诊疗过程的“动态追踪”首次病程记录：含“病例特点”（归纳核心信息）、“拟诊讨论”（鉴别诊断分析，如“需与肺结核鉴别：本例无盗汗、消瘦”）、“诊疗计划”（分点列检查、治疗、观察要点）。日常病程记录：动态记病情变化（如“今日体温37.5℃，咳嗽减轻”）、措施调整（如“停用头孢，改莫西沙星”）、医患沟通（如“告知病情，家属理解”）。特殊记录：手术记录24小时内完成（含术式、术中情况、标本处理）；抢救记录记时间、措施、效果，参与人员签名。3.出院记录：诊疗终点的“总结闭环”核心内容：入院情况（简述主诉、诊断）、诊疗经过（关键检查、治疗、手术）、出院情况（症状、体征、指标变化）、出院诊断（最终诊断）、出院医嘱（药物、饮食、复诊，如“氨溴索30mgtid，1周后复查血常规”）。四、病历管理的核心流程（一）归档管理：有序存放，安全备份整理与编号：出院病历48小时内整理，按“住院号+时间”编号（如“____号”），确保页码连续、无缺页。存放要求：纸质病历存专用架（干燥、避光），电子病历备份至医院服务器，建立异地容灾系统。（二）借阅管理：权限清晰，流程规范权限控制：仅限本院人员因诊疗、科研、教学借阅；外单位（如保险公司、司法机关）需医务科审批并提供公函。流程规范：填《病历借阅申请表》（注明用途、期限），电子病历通过院内系统申请，逾期需续借。（三）保密管理：隐私至上，数据安全隐私保护：病历敏感信息（姓名、住址等）科研使用时匿名化；日常查阅限指定区域（如医生工作站），禁止私自拍摄、传播。数据安全：电子病历设访问权限（如住院医师仅看本科室病历），定期更新密码，防范黑客攻击。（四）保管期限：分类留存，长期保障门（急）诊病历保存≥15年，住院病历保存≥30年，职业病、遗传病病历长期保存。五、病历质量控制与考核（一）质控体系：多方联动，全程监督医院成立病历质量管理小组（医务科+质控科+临床骨干），每月抽查≥10%出院病历，重点检查“及时性、完整性、准确性、规范性”。（二）考核指标：量化标准，靶向改进完整性：缺项率≤2%（如入院记录“家族史”遗漏）。准确性：术语错误率≤1%（如“肺栓塞”误写为“肺梗塞”）。及时性：首次病程记录按时完成率≥98%，出院病历归档及时率≥95%。规范性：格式符合率≥95%（如签名、日期填写规范）。（三）反馈改进：PDCA循环，持续优化质控结果反馈至科室，共性问题（如“鉴别诊断分析不充分”）组织培训，个人问题（如“签名不及时”）纳入绩效考核，形成“检查-反馈-改进”闭环。六、信息化背景下的病历管理升级（一）电子病历系统：结构化+联动化推广结构化电子病历（主诉、现病史用下拉菜单+自由文本结合），实现“诊疗行为-病历记录-医嘱执行”联动（如开“血常规”医嘱后，系统自动提示记录“检验目的”），减少手工错误。（二）数据安全强化：备份+认证备份机制：电子病历每日自动备份，每月异地备份，确保数据零丢失。访问控制：采用“用户名+密码+短信验证”三重认证，离职人员权限即时注销。（三）电子与纸质衔接：法律等效，内容一致电子病历具备“打印归档”功能，与纸质病历内