保险理赔专员岗位职责及流程规范

保险理赔专员岗位职责及流程规范保险理赔专员作为保险服务的核心环节执行者，肩负着维护保险合同公平履约、保障客户权益与公司风险管控的双重使命。其工作的专业性、规范性直接影响理赔效率与客户体验，以下从岗位职责与流程规范两方面展开详细说明。一、岗位职责：多维度的专业履职要求保险理赔专员的工作围绕“案件全周期管理+风险合规+客户服务”展开，需在不同环节承担精准、严谨的专业职责：（一）案件受理与信息管理报案响应：通过电话、线上平台、合作渠道等方式接收客户理赔报案，第一时间记录出险时间、地点、原因、损失类型（如人身伤害、财产损毁等）及报案人信息，初步判断案件是否属于保险责任范畴，对明显不符合的案件及时向客户说明拒赔依据。信息建档：将报案信息录入理赔系统，生成唯一案件编号，同步建立电子与纸质档案，确保案件信息（如保单号、被保险人信息、出险详情）完整、可追溯，为后续流程奠定基础。（二）调查核实与证据收集材料收集：指导客户提交理赔申请材料（如医疗发票、事故认定书、财产损失清单、伤残鉴定报告等），审核材料的真实性、完整性，对缺失或不符合要求的材料一次性告知补充方向，避免客户反复提交。调查取证：针对存疑案件（如事故真实性存疑、损失程度异常等），开展现场勘查、证人走访、数据核查（如调取医保记录、车辆维修记录）等工作，形成调查记录与报告，明确事故责任归属、损失真实性及是否存在欺诈嫌疑。（三）赔付核算与方案制定损失核定：结合保险合同条款（如保额、免赔额、赔付比例）与调查结果，对人身险案件核定医疗费用、伤残/身故赔偿金额，对财产险案件评估损失价值（如车辆定损、房屋维修费用），确保赔付计算逻辑清晰、依据充分。方案优化：涉及多方责任（如交通事故中的第三方责任）时，协调责任分摊机制，在合规前提下最大化保障客户权益，同时避免公司不合理赔付。（四）沟通协调与客户服务进度反馈：定期向客户、代理人反馈案件进度（如“材料审核中”“调查进行中”“赔付核算完成”），通过短信、电话或线上平台主动沟通，减少客户焦虑。异议处理：针对客户对理赔金额、责任认定的异议，耐心解释条款依据与调查结论，必要时重新核查证据、调整赔付方案；对无法协调的争议，协助客户启动申诉或调解程序，维护双方合法权益。（五）合规风控与档案管理合规审核：严格遵守《保险法》及监管要求，审核案件是否存在逆选择、欺诈风险（如带病投保后短期内理赔、虚构事故骗保），对高风险案件提交风控部门评审，确保理赔决策合法合规。档案归档：案件结案后，整理全流程资料（报案记录、调查材料、赔付凭证等），按公司档案管理制度归档，确保档案可长期查询，同时定期销毁超期或无留存必要的资料，防范信息泄露风险。二、流程规范：全周期的标准化操作指引理赔流程需遵循“报案-初审-调查-核定-审核-赔付-结案”的逻辑闭环，每个环节均有明确操作规范：（一）报案受理：快速响应，精准记录报案登记：接到报案后，30分钟内完成信息录入，确保报案人、被保险人、出险详情等信息准确无误；对重大案件（如身故、重大财产损失），立即升级至主管，启动应急预案。责任初判：结合保单条款与报案信息，初步判断是否属于保险责任（如“意外身故”是否符合“意外”定义），对存疑案件标记“待调查”，进入下一环节。（二）案件初审：材料把关，责任预判材料审核：收到客户提交的理赔材料后，1个工作日内完成初审，检查材料是否齐全（如医疗险需提供诊断证明、费用清单、发票）、形式是否合规（如签字盖章是否完整），对缺失材料通过短信或系统推送告知补充要求。风险标记：对材料存在明显矛盾（如发票日期早于投保日期）、损失程度异常（如新车投保次日全损）的案件，标记为“高风险”，启动调查程序。（三）调查取证：客观严谨，证据闭环调查启动：初审标记的高风险或复杂案件，2个工作日内制定调查计划，明确调查方向（如“核实被保险人既往病史”“确认事故现场真实性”），并通知客户调查安排。证据固定：通过现场拍照、询问笔录、第三方机构协查（如医院、交警部门）等方式收集证据，确保证据链完整（如事故现场照片需包含时间水印、环境细节），调查过程需留存书面记录，由调查人员与被调查方签字确认。调查结论：调查完成后3个工作日内形成报告，明确“事故真实性”“责任归属”“损失程度”三项核心结论，为赔付核算提供依据。（四）损失核定：精准计算，合规赔付损失评估：财产险案件联合公估公司或专业机构（如汽修厂、物价局）评估损失，人身险案件依据医疗单据、伤残鉴定报告核定赔偿金额，评估过程需留存评估报告、费用清单等佐证材料。赔付计算：结合保险金额、免赔额、赔付比例等条款，编制赔付计算书（如“医疗险赔付金额=（总费用-医保报销-免赔额）×赔付比例”），标注计算依据，确保逻辑清晰、可追溯。（五）理赔审核：多层校验，风险管控部门审核：将案件提交至理赔审核岗，审核人员需核查“调查结论是否合理”“赔付计算是否合规”“材料是否完整”，对存疑环节退回补充调查或修正，审核周期不超过2个工作日。合规评审：高风险案件（如大额赔付、疑似欺诈）需提交风控部门评审，评审通过后方可进入赔付环节，确保理赔决策符合公司风险偏好与监管要求。（六）赔付处理：高效支付，透明沟通赔付通知：审核通过后，1个工作日内向客户发送赔付通知，明确赔付金额、到账时间、收款账户信息，同时附上赔付计算书摘要，便于客户理解计算逻辑。支付划款：确认客户无异议后，提交财务部门划款，跟踪划款进度，确保理赔款2个工作日内到账（特殊情况如节假日顺延），并向客户发送到账提醒。（七）结案归档：资料闭环，复盘优化档案整理：理赔款支付完成后，3个工作日内整理全流程资料（报案记录、调查材料、赔付凭证、客户沟通记录等），按“一案一档”原则归档，电子档案需备份，纸质档案需编号、装订，存放于指定档案库。复盘改进：每月对结案案件进行复盘，分析“理赔时效”“客户投诉率”“风险识别准确率”等指标，针对流程痛点（如“材料补充耗时过长”）提出优化建议，推动理赔服务迭代升级。三、职业素养：专业与温度的平衡保险理赔专员需兼具专业能力（如保险条款解读、调查取证技巧、财务核算能力）与服