NCCN临床实践指南：子宫肿瘤（2025.V2）

NCCN临床实践指南：子宫肿瘤（2025.V2）精准诊疗，守护女性健康目录第一章第二章第三章初始评估更新病理和分子分析更新手术治疗规范目录第四章第五章第六章诊断标准修订病理分类调整综合治疗策略初始评估更新1.全面的病史与体格检查强调系统记录月经史、异常阴道出血模式、激素使用史及家族肿瘤史（尤其林奇综合征相关癌症）。需特别关注绝经后出血等高危症状，结合盆腔疼痛、体重变化等全身症状综合评估。病史采集标准化除常规妇科双合诊外，新增对锁骨上/腹股沟淋巴结的触诊，评估子宫活动度、附件包块及直肠阴道隔浸润情况。可疑病例需记录肿瘤大小、位置与宫颈受累体征，为后续分期提供依据。专科体格检查深化血液与影像学检查完善基础血常规、肝肾功能外，新增CA125作为可选指标（尤其对高级别或晚期病例）。凝血功能、甲状腺检查等根据临床指征补充，排除代谢性疾病干扰。实验室检测扩展MRI定为局部浸润评估金标准（尤其肌层侵犯深度），CT用于远处转移筛查。超声保留为初筛工具，但强调经阴道超声对内膜厚度的精准测量，避免漏诊微小病灶。影像学技术优选明确子宫内膜活检为确诊核心，对阴性但临床高度怀疑者推荐宫腔镜引导下定点取材。子宫肉瘤疑似病例需避免诊刮，优先考虑术中冰冻病理以减少播散风险。活检策略优化常规推荐MMR/MSI检测（免疫组化或NGS），POLE致病突变分析纳入标准流程。p53异常者强制追加HER2检测，指导靶向治疗选择。分子检测分层无论分子结果如何，对年轻患者（＜50岁）、家族史阳性或MMR缺陷者，均需转诊遗传咨询。建议胚系基因检测（如MLH1/MSH2等），明确林奇综合征风险并指导亲属筛查。遗传咨询强化肿瘤基因与遗传风险评估病理和分子分析更新2.要点三检测范围扩大2025年指南明确推荐对所有p53异常的子宫体肿瘤（包括浆液性癌及高级别子宫内膜样癌）常规进行HER2免疫组化（IHC）检测，显著扩展了适用人群，为靶向治疗提供更广泛依据。要点一要点二验证流程标准化新增对IHC结果不确定病例需补充HER2荧光原位杂交（FISH）检测的要求，避免假阳性/阴性误判，确保检测结果的可靠性。治疗指导价值提升HER2过表达或扩增的肿瘤患者可受益于HER2-ADC类药物（如德曲妥珠单抗），该调整直接关联后续靶向治疗方案的选择。要点三HER2检测调整与应用分类更精准修订后的定义要求结合突变致病性数据库（如ClinVar）进行验证，避免将良性多态性误判为驱动突变。预后分层优化POLE致病突变患者通常预后较好，明确此定义有助于筛选可能豁免辅助治疗的极低危人群，减少过度治疗。检测技术规范推荐使用NGSpanel而非单基因检测，确保同时覆盖POLE外显子区及相邻剪接位点，提高检出率。POLE突变定义修订免疫组化与分子检测互补明确免疫组化（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）为MMR状态评估首选方法，但新增NGSpanel或MSI-PCR作为替代方案，尤其适用于组织样本不足或结果存疑时。强调免疫组化结果不确定时需追加MSI检测，避免因抗体交叉反应或技术误差导致误判，确保林奇综合征筛查准确性。要点一要点二遗传咨询强化无论MMR蛋白缺失或MLH1甲基化结果如何，均建议对临床疑似遗传性病例（如早发、家族史）进行遗传咨询，覆盖更广泛的胚系突变风险（如EPCAM缺失）。新增对MMR蛋白表达保留但MSI-H患者的进一步基因检测建议，以排除POLD1/POLE等非MMR相关突变导致的微卫星不稳定。MMR状态评估方法手术治疗规范3.全面分期手术适用于疑似早期子宫内膜癌患者，包括全子宫切除、双侧附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。微创手术优先推荐腹腔镜或机器人辅助手术，减少术中出血量、术后并发症及住院时间。活检规范术前需通过宫腔镜引导下活检或分段诊刮获取组织标本，确保病理诊断准确性。手术分期与活检原则淋巴结转移状态直接影响FIGO分期（ⅢC期），需采用系统切除术或前哨淋巴结绘图术，尤其对高危病理类型（浆液性癌、透明细胞癌）需扩大至腹主动脉旁淋巴结清扫。预后分层关键指标超分期应结合HE染色、细胞角蛋白免疫组化及RT-PCR检测，检出<2mm的微转移灶可改变辅助治疗决策（如补充外照射放疗）。微转移检测技术对于影像学证实的多发远处转移（ⅣB期）或严重合并症患者，应避免淋巴结清扫，改为穿刺活检联合分子分型指导系统治疗。手术禁忌证规避子宫颈注射染料法需采用双示踪剂（亚甲蓝+核素标记胶体），术中需实时显像确认髂外、闭孔及髂总淋巴结链的显影完整性。技术操作规范淋巴结评估重要性手术方法与禁忌早期病例推荐腹腔镜/机器人辅助手术（切口<5cm），但需避免肿瘤破碎，子宫切除时应完整装袋取出，可疑宫外转移者中转开腹。微创手术优先原则仅限绝经前ⅠA期G1-2内膜样腺癌，且需满足卵巢外观正常、无林奇综合征相关基因突变（MLH1/MSH2等），术后需每6个月监测CA125和超声。保留卵巢指征Ⅱ期以上或宫颈间质受累者需切除宫旁组织3cm以上，输尿管隧道需完全打开，手术边界需达到R0切除（镜下阴性）。根治性子宫切除标准诊断标准修订4.推荐使用动态增强扫描和弥散加权成像（DWI）技术，提高子宫内膜癌肌层浸润深度评估的准确性。多参数MRIPET-CT融合显像超声弹性成像针对高级别肿瘤或疑似转移病例，采用18F-FDGPET-CT进行全身代谢评估，辅助分期诊断。新增对子宫肌瘤良恶性鉴别的应用指导，通过组织硬度定量分析提升鉴别诊断效能。影像学新技术推荐需进行POLE基因外显子区域测序，该亚型对常规放疗敏感性低但预后极佳，5年生存率可达98%POLE超突变型推荐采用PCR或NGS检测微卫星状态，指导免疫治疗应用，PD-1抑制剂客观缓解率达53%MSI-H型需结合TP53突变检测，该亚型对铂类化疗敏感但易发生远处转移，建议强化辅助治疗低拷贝数型需进行p53免疫组化验证，属于高危亚型，推荐术后TCGA方案化疗联合靶向治疗高拷贝数型分子分型整合标准阳性结果处理分歧部分专家主张升级分期至IIIC期并给予全身化疗，另一派认为单纯阳性无实质病灶者可观察腹腔灌洗技术标准化新版要求术中至少200ml生理盐水冲洗后立即送检，降低假阴性率达37%分子检测补充价值细胞块PD-L1表达检测正在临床试验中，可能改变后续免疫治疗决策腹膜细胞学处理争议病理分类调整5.罕见亚型纳入体系间质肉瘤分类细化：新增低级别子宫内膜间质肉瘤（LG-ESS）与高级别子宫内膜间质肉瘤（HG-ESS）的分子诊断标准，强调CD10、cyclinD1免疫组化标记及JAZF1-SUZ12基因融合检测的应用。癌肉瘤分子特征整合：将癌肉瘤归类为化生性癌，要求检测TP53、PIK3CA等驱动基因突变，并明确上皮-间叶转化（EMT）相关标志物（如TWIST1）的临床意义。透明细胞癌诊断标准更新：基于HNF-1β和NapsinA的联合表达模式，补充鉴别诊断要点，强调与浆液性癌的形态学差异及ARID1A缺失检测的价值。01G1级（高分化）标准调整为腺体形成比例＞95%且核异型性轻微；G2级（中分化）定义为腺体比例50%-95%伴中度核异型；G3级（低分化）需满足腺体＜50%或显著核多形性。三级分级系统优化02G3级诊断新增核分裂象≥15/10HPF的定量标准，需结合Ki-67指数（＞30%为辅助指标）综合评估。核分裂象量化阈值03单独列出黏液腺癌亚型，依据细胞异型性和浸润方式（膨胀性/浸润性）进行分级，不再完全套用传统子宫内膜样癌标准。黏液腺癌亚型分级04明确当Ⅱ型成分（浆液性/透明细胞癌）占比≥5%时，需按高级别癌处理，并在病理报告中注明各组分比例。混合型癌分类规则子宫内膜样癌分级修订TP53突变应用扩展将TP53突变状态纳入Ⅱ型子宫内膜癌（浆液性/透明细胞癌）的预后评估体系，突变型患者推荐更积极的辅助治疗方案。预后分层新指标对于TP53野生型的子宫内膜样癌患者，若符合临床可疑特征（如年轻发病、家族史），仍需行MMR蛋白检测以排除林奇综合征。林奇综合征筛查补充TP53突变合并PIK3CA突变者，可考虑mTOR抑制剂联合治疗；TP53突变型肿瘤对传统化疗敏感性降低，建议优先参与PARP抑制剂临床试验。靶向治疗指导价值综合治疗策略6.HER2靶向检测新增对所有p53异常肿瘤进行HER2免疫组化检测（可疑时加做FISH验证），为抗HER2治疗（如曲妥珠单抗）提供分子依据，尤其适用于晚期或复发患者。POLE致病突变患者预后良好可降阶梯治疗，而MMR缺陷型（dMMR）患者则可能从免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）中获益。明确林奇综合征筛查标准，推荐对所有子宫内膜癌患者进行MMR/MSI检测，胚系突变阳性者需遗传咨询及家族监测。分子分型指导遗传风险评估靶向治疗依据受体检测规范雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）检测仅推荐用于Ⅲ/Ⅳ期及复发病例，阳性患者可考虑芳香化酶抑制剂或孕激素治疗。联合治疗潜力探索内分泌药物与CDK4/6抑制剂（如哌柏西利）的联合方案，针对特定分子亚型（如ER阳性/PIK3CA突变）。晚期疾病控制激素治疗适用于低级别、ER/PR阳性且进展缓慢的转移性子宫内膜癌，可延缓化疗使用并改善生活质量。治疗时限调整根据治疗反应动态评估内分泌治疗持续时间，疾病稳定者可延长维持，快速进展者需切换至系统化疗或靶向治疗。内分泌治疗适用性放疗指征更新中高危患者推荐阴道近距离放疗