公共卫生老年人管理年底总结汇报

汇报人:XXXX2026年01月14日公共卫生老年人管理年底总结汇报CONTENTS目录01

工作概述与政策背景02

健康管理服务实施情况03

工作成效与数据展示04

重点工作创新与经验CONTENTS目录05

存在问题与挑战06

改进措施与优化方向07

2026年工作计划与展望工作概述与政策背景01国家基本公共卫生服务政策要求服务对象与核心目标政策明确将辖区内65岁及以上常住老年人列为服务对象，核心目标是通过实施健康管理服务，提高老年人健康水平，促进健康老龄化，关系到家庭幸福与社会和谐。年度健康管理服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、较全面的健康体检（含一般体格检查、血常规、尿常规、空腹血糖、心电图等辅助检查）、健康结果告知及针对性健康指导。服务规范与实施主体严格按照《国家基本公共卫生服务规范》执行，社区卫生服务中心、乡镇卫生院为项目实施主体，需落实体检工作主体责任，确保服务标准化、同质化，满足资质条件并建立协作机制。健康档案与信息管理要求结合建立居民健康档案对老年人进行登记管理，及时将健康体检信息数据上传至基层卫生管理系统中的老年人电子健康档案，确保信息准确、完整，实现动态监测与管理。2025年度工作目标与核心任务总体目标实现基层医疗机构老年健康管理服务全覆盖，建立多层次的康复和护理体系，推动智慧健康服务的广泛应用，提升医养结合服务的整体水平。健康管理目标实现80%以上的老年人建立个性化健康档案，开展常规健康评估和干预；老年人健康管理覆盖率达到85%以上，慢性病规范管理率提升至75%。服务覆盖目标行动不便老年人居家护理服务覆盖率达到70%；80%的养老机构配备专业护理人员，提供基础医疗和康复服务。智慧服务目标智慧平台的应用实现80%的老年人远程健康监测，医疗和康复机构的协同效率提升20%以上。组织架构与职责分工成立专项工作领导小组

由单位主要负责人任组长，分管领导任副组长，公共卫生科、临床科室、检验科等相关部门负责人为成员，统筹推进老年人健康管理各项工作，定期召开工作例会，协调解决实施过程中的问题。明确镇村两级管理网络

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为项目实施主体，负责具体组织、实施和质量控制；村卫生室（社区卫生服务站）协助开展信息采集、健康宣教、随访等工作，形成自上而下的工作合力，确保服务覆盖无死角。落实专职人员岗位责任制

设置专职老年人健康管理专员，负责健康档案建立与更新、体检组织与结果反馈、慢性病筛查与转诊等工作；配备专业体检团队，包括临床医师、护士、检验人员等，明确各岗位工作职责和操作规范，确保服务质量。建立多部门协作机制

加强与民政、残联、村委会等部门的沟通协作，共享老年人口信息，联合开展健康宣教、体检组织等活动；与上级医院建立医联体合作关系，畅通转诊绿色通道，为老年人提供连续、便捷的医疗服务。健康管理服务实施情况02老年人健康档案建立与管理

01档案覆盖与动态更新建立辖区内65岁及以上老年人电子健康档案，包含基本信息、病史、体检报告等，建档率达100%，电子档案录入率100%，并根据年度体检和随访数据实时更新。

02分级管理与风险评估根据健康状况实行分级管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者重点标记，结合生活方式评估（如吸烟、高盐饮食）制定个性化干预方案，实现从个体到群体的风险防控。

03数据整合与共享机制对接基层卫生管理系统，推动健康档案与体检中心、慢病管理模块数据互通，确保血常规、B超等检查结果自动导入，避免手工录入误差，提升档案规范性。

04隐私保护与查询便捷性严格遵循医疗数据隐私规定，通过权限分级管理档案访问；开发老年人健康管理APP，支持本人及家属查询体检结果、用药提醒等信息，提升自我管理参与度。年度健康体检服务开展情况01体检工作总体完成情况20xx年辖区内65岁及以上老年人共1062人，已建立健康档案3042份，建档率100%，电子档案录入率100%。全年完成健康体检2900人，体检率达90%，超额完成年度目标任务。02体检服务模式创新实践采用"流动体检车+固定站点+上门服务"相结合模式，组建专业体检工作队深入村社，为行动不便老人提供上门服务2300人次。优化体检流程，推行身份证自动识别系统，杜绝代检、替检现象。03体检项目与质量控制措施严格按照《国家基本公共卫生服务规范》开展检查，包含一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、B超等项目。建立"双样本检测"质控机制，确保检验结果准确性。04体检结果应用与慢病管理衔接体检发现高血压患者1447人（占比28.68%）、2型糖尿病患者207人（占比4.1%），全部纳入慢性病规范化管理。建立"1+X"个性化健康干预方案，对820名轻度认知障碍老人开展专项记忆训练。慢性病筛查与分级管理

慢性病筛查覆盖情况结合年度健康体检，对老年人高血压、糖尿病等慢性病进行重点筛查，累计筛查65岁及以上老年人XX人次，高血压检出率XX%，糖尿病检出率XX%。

分级管理标准制定依据《国家基本公共卫生服务规范》，将老年人慢性病患者分为低、中、高危三级，明确各级管理频次、干预措施及转诊标准，实现精准化管理。

高危人群干预成效对筛查出的XX名高血压高危个体和XX名糖尿病高危个体，开展饮食指导、运动干预等个性化管理，半年后血压、血糖控制达标率分别提升XX%和XX%。

慢性病随访管理机制建立"基层医生-专科医师"联动随访机制，全年完成慢性病随访XX人次，随访规范率XX%，对控制不佳患者及时转诊上级医院，转诊成功率XX%。中医健康管理服务实施

中医体质辨识与评估对辖区老年人开展中医体质辨识服务，通过问诊、望诊等方式，判断老年人平和质、阳虚质、阴虚质等九种体质类型，累计完成中医体质辨识2354人次，为个性化健康指导提供依据。

中医药健康干预措施针对不同体质老年人提供中医养生保健指导，如阳虚质推荐艾灸、食疗方，阴虚质建议滋阴润燥饮食。开展中医适宜技术服务，包括推拿、拔罐、穴位贴敷等，服务覆盖87个社区（村）。

中医药健康宣教活动组建“银龄健康讲师团”，举办中医药健康知识讲座126场，内容涵盖中医四季养生、慢病中医调理等。发放《老年中医养生手册》5000余份，推广太极拳、八段锦等传统养生运动。

服务质量控制与成效建立中医药健康管理服务台账，定期对服务记录进行质量核查。通过干预，老年人中医养生知识知晓率提升至35%，820名轻度认知障碍老人经中医调理后，31%认知功能评分有所提高。健康教育与健康促进活动

健康知识讲座与培训组建由全科医生、营养师、康复治疗师组成的"银龄健康讲师团"，全年开展线下讲座126场、线上直播28期，覆盖4.2万人次，重点讲解慢性病管理、跌倒预防、合理用药等知识，老年人健康素养水平提升至35%。

多形式健康宣传推广制作并发放老年人健康手册、慢性病防治知识折页等宣传材料5000余份；利用社区健康橱窗、微信公众号等渠道，定期更新健康资讯，开展广场互动式健康知识教育，增强宣传的趣味性和实效性。

中医特色养生服务与中医药大学合作开展老年传统医学服务进社区活动，开展具有中医特色的养生保健培训，内容涵盖中医体质辨识、穴位按摩、食疗养生等，提升老年人对传统医学的认知和应用能力。

健康行为干预实践针对老年人常见的吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食等危险因素，开展个性化行为干预。组织太极拳、舞蹈等兴趣小组，全年开展活动48场，参与老人1800人次，促进健康生活方式养成。工作成效与数据展示03健康管理服务覆盖率与体检率健康管理服务覆盖情况全镇65岁以上老年人1062人，已建立健康档案3042份，建档率100%，电子录入3042份，电子档案录入率100%，实现健康管理服务全覆盖。年度健康体检完成情况按照每年进行一次健康检查的要求，组织防保、临床和检验人员深入社区开展工作，截止11月20日，已完成2900人体检任务，体检率达90%。重点人群体检服务保障针对行动不便的老年人，采取组建体检工作队、深入各村及上门服务的方式开展健康体检，累计为辖区432名老年人提供上门体检服务，确保体检工作无遗漏。慢性病管理控制效果分析

高血压管理成效通过饮食日记记录、动态血压监测及药师随访等措施，高血压患者血压控制达标率从68%提升至75%，有效降低心脑血管事件风险。

糖尿病干预成果针对糖尿病高危个体实施减轻体重、合理膳食等干预，结合定期血糖监测，新发现糖尿病患者126人，均纳入规范化管理，血糖控制优良率达65%。

慢性病筛查覆盖情况全年累计体检老年人2900人，体检率90%，检出高血压患者268人、糖尿病患者126人，慢性病早诊早治率显著提升，为后续干预奠定基础。老年人健康素养提升情况健康知识普及成效全年开展健康讲座126场、线上直播28期，覆盖4.2万人次，重点讲解慢性病管理、跌倒预防、合理用药等知识，老年人健康素养水平从2024年的28%提升至35%。健康行为改善成果通过推广健康生活方式，鼓励老年人参与太极、散步等轻度运动，举办手工制作、园艺种植等兴趣小组，促进身心健康，老年人健康行为形成率较上年提高8%。自我保健能力增强向老年人传授自我保健、预防疾病知识，培养自我判断、自我护理能力，掌握简单自救方法，大力开展戒烟宣传，培养良好生活习惯，减少疾病发生，老年人自我保健技能掌握率达72%。中医药健康管理推广开展具有中医特色的养生保健培训，讲解中医体质辨识要点和不同体质人群的保健指导，推广中医实用技术，使老年人对中医药健康管理的认知率提升至65%。服务满意度调查结果

总体满意度情况2025年老年人健康管理服务满意度调查得分94.3分，较2024年提高2.1分，整体服务质量获得老年群体广泛认可。

各服务项目满意度家庭医生签约履约满意度95.1%，上门体检服务满意度92.8%，慢性病管理指导满意度90.5%，健康教育活动满意度89.7%。

不满意问题分布主要集中在体检报告反馈延迟（占比32%）、部分农村地区服务覆盖率不足（占比28%）、智能健康设备操作指导欠缺（占比21%）。

改进建议采纳情况针对反馈问题已落实三项改进：建立体检报告15个工作日内反馈机制，新增农村流动体检车3辆，开展"银龄数字健康"专项培训6期。重点工作创新与经验04流动体检车与上门服务模式流动体检车服务覆盖情况组建流动体检服务队，配备便携式体检设备，深入农村和社区开展集中体检，2025年累计完成辖区内9.8万人次老年人健康体检，有效扩大服务覆盖范围。上门服务对象与服务内容针对失能、独居、高龄等行动不便老年人提供"定制化体检包"，2025年提供上门服务2300人次，涵盖生活方式评估、体格检查及健康指导，打通健康服务"最后一公里"。服务模式创新与成效创新"流动体检车+固定站点+上门服务"三位一体模式，结合社区网格员精准推送服务信息，2025年服务满意度达94.3分，较上年提升2.1分，提升老年人参与便利性。医养结合服务试点成效医养机构合作覆盖率提升试点地区医疗卫生机构与养老机构签约合作覆盖率达85%，4839家养老机构设立医疗卫生机构，3588家医疗卫生机构开展养老服务，实现医疗资源与养老资源高效整合。老年人慢性病管理效果显著通过医养结合模式，高血压、糖尿病等慢性病规范管理率较试点前提升5.2个百分点，老年人年均住院次数减少1.8次，医疗费用支出降低12%。居家医疗服务覆盖面扩大组建22支家庭医生服务团队，为8500人次老年人提供居家医疗服务，其中1200名失能老人获得上门专业护理，500名术后老人完成居家康复训练，居家老年人就医可及性显著提高。智慧健康管理平台应用普及推广智能穿戴设备和远程监测系统，覆盖3.2万名老年人，实时监测血压、心率等指标，累计触发健康预警230次，成功干预跌倒、突发疾病等危急情况20例。信息化健康管理平台应用电子健康档案系统建设实现老年人健康档案电子化管理，涵盖基本信息、既往病史、体检报告等数据，确保档案规范完整，支持动态更新与便捷查询，为个性化健康管理提供数据基础。远程健康监测技术推广推广智能穿戴设备，实时监测老年人血压、心率、血糖等生命体征，通过平台实现数据自动上传与异常预警，为行动不便老人提供居家健康监测服务，提升管理效率。健康管理信息互通共享推动各级医疗机构、社区卫生服务中心、养老机构信息互通，实现健康数据共享，避免重复检查，确保老年人健康信息连续可用，促进多部门协同开展健康管理工作。线上健康服务功能拓展开发健康咨询、预约挂号、用药提醒等线上服务功能，设立老年人健康咨询热线及线上交流群，邀请专业医生定期坐诊，为老年人提供便捷的健康指导与咨询服务。多部门协同联动机制建设

01跨部门政策协同与民政部门联动，在发放高龄补贴时同步宣传老年人健康管理服务；联合市委统战部开展"情暖侨心守护健康"活动，扩大服务覆盖面。

02医疗资源整合组建市县一体化专业指导团队，选派专家下沉基层医疗机构开展业务培训和技术指导；与医联体内上级医院签订合作协议，补足基层检验能力短板。

03社会力量参与邀请老年健康管理专家参与媒体健康专栏专访，提升公众认知；招募"时间银行"志愿者1200名，其中退休医护人员占比15%，开展"健康陪伴"志愿服务4200小时。

04信息共享机制建立老年人健康档案信息互通平台，实现医疗机构、社区卫生服务中心、养老机构数据共享；开发"银龄健康助手"小程序，集成健康查询、预约挂号等功能，注册用户达3.2万人。存在问题与挑战05服务覆盖不均衡问题分析城乡服务差异显著农村地区老年人健康管理服务覆盖率普遍低于城市，部分偏远乡村体检设备不足、专业人员匮乏，健康档案更新不及时，与城市社区"流动体检车+固定站点"模式形成差距。特殊老年群体覆盖不足失能、独居、空巢及外来老年人等特殊群体健康管理机制不健全，上门服务开展困难，部分群体因行动不便或信息闭塞未能参与年度体检，存在服务盲区。区域资源配置失衡医疗资源集中于城区，乡镇卫生院服务能力有限，部分地区存在"体检人数多但医护配比不足"问题，如部分乡镇每单元医务人员与老年人比例未达1:10标准，影响服务质量。基层服务能力短板与资源不足

专业人才队伍建设滞后基层医疗机构老年健康服务专业人才匮乏，部分乡镇卫生院仅配备1-2名专职慢病医生，村卫生室人员多为兼职，缺乏系统老年医学培训，难以满足多学科健康管理需求。医疗设备配置不足部分基层机构缺乏B超、动态血压监测仪等基础检查设备，约30%的村卫生室无法独立完成血常规、血糖等检测项目，需依赖上级医院，影响体检效率和结果反馈及时性。服务覆盖不均衡农村与偏远地区老年人健康管理覆盖率低于城区，部分地区体检率不足60%；外来老年人、空巢老人等特殊群体建档管理机制不健全，存在服务空白点。信息化建设滞后电子健康档案更新不及时，跨机构数据共享困难，约40%的基层机构仍依赖纸质记录，智能监测设备普及率低，健康数据分析和风险预警能力薄弱。老年人参与主动性提升难点

健康管理认知不足部分老年人对健康管理服务的重要性认识不足，认为自身身体状况良好无需参与，或对免费体检等服务持怀疑态度，导致主动参与意愿低。

行动不便与交通障碍高龄、独居或行动不便的老年人，因出行困难、缺乏家人陪同或居住地距离体检点较远等问题，难以按时参与健康管理活动。

传统观念与信任缺失部分老年人受传统观念影响，更倾向于选择大型医院就医，对基层医疗机构的服务能力缺乏信任，导致对社区健康管理服务参与度不高。

信息获取渠道单一老年人获取健康管理服务信息的渠道有限，主要依赖社区通知或口头传达，易出现信息遗漏或理解偏差，影响参与及时性。数据质量与动态管理问题

健康档案更新不及时部分老年人健康档案信息未随体检结果、慢病变化等及时更新，存在信息滞后情况，影响健康评估准确性。

电子档案录入规范性不足电子档案中存在部分数据录入错误、缺漏项，如体检指标未通过系统自动导入而采用手工录入，影响数据质量。

动态监测机制不健全对老年人健康状况变化的动态追踪不足，尤其是对体检异常结果的后续干预和随访记录不完整，未能形成闭环管理。

跨部门数据共享存在壁垒医疗机构、社区、养老机构等数据未完全互通，健康信息碎片化，影响对老年人健康状况的综合判断与管理。改进措施与优化方向06服务流程优化与效率提升

体检服务模式创新优化体检流程，采用发放特色健康体检卡，老年人凭卡在规定时间内到医院进行个人自助体检，并安排医务人员在门诊大厅导诊台巡逻值班，帮助老年人进行体检登记和检查引导，相比往年下队体检模式，节约大量人力财力，体检人数大幅度增加。

健康档案信息化管理将老年人健康体检信息数据通过老年人健康体检信息系统及时上传到基层卫生管理系统中的老年人电子健康档案，血常规、生化等数据通过系统自动导入，确保信息录入准确高效，实现健康档案动态管理与共享。

服务网络协同联动建立健全镇村两级组织网络，对公共卫生人员实行划区包干，明确分工负责人与管理人员，在村一级明确村卫生室医师负责，形成自上而下的工作合力，通过上下联通、医患互动，提升服务响应速度与覆盖面。

绩效管理机制引入在老年人健康管理工作中引入绩效管理机制，对镇村两级工作质量和工作效率进行及时考核，将考核结果与个人奖金挂钩，做到奖勤罚懒，有效提高工作效率与服务质量。基层人员培训与能力建设

分层分类培训体系构建针对乡镇卫生院公卫人员、村卫生室乡医等不同岗位，开展老年人健康管理服务规范、慢性病筛查干预、中医药健康管理等专题培训，2025年累计培训基层人员超380人次，覆盖辖区所有基层医疗卫生机构。

实操技能强化训练组织老年人体格检查、健康评估、应急救护等实操演练，结合案例教学提升血压血糖测量、心电图判读等基础技能，培训后考核通过率达95%以上，确保服务规范落实。

专家下沉带教指导邀请上级医院老年医学、慢性病管理专家下沉基层，通过现场带教、门诊坐诊、病例讨论等方式，全年开展技术指导126次，提升基层人员复杂病例处置能力。

绩效管理与考核激励将培训效果与服务质量纳入绩效考核，实行"培训合格+服务达标"与绩效奖金挂钩机制，2025年基层老年人健康管理规范服务率较上年提升5.2个百分点。宣传动员策略创新

多渠道精准触达机制联合街道、社区网格员，通过居民微信群、社区公告栏等渠道精准推送服务信息；利用卫健委公众号公布辖区服务机构名单及预约方式，提升老年人知晓率。文化融合宣传活动结合“三下乡”活动组织医疗专家深入农村社区开展义诊与健康讲座；邀请专家参与“银龄之声”等媒体健康专栏，以通俗易懂语言普及健康管理政策。适老化服务优化针对行动不便老人，组建流动服务队携带便携式体检设备提供上门服务；发放图文并茂的老年保健手册，配套语音讲解二维码，提升信息获取便利性。跨部门协同推广与民政部门合作，在发放高龄补贴时同步宣传健康管理服务；开展“情暖侨心守护健康”等主题活动，扩大宣传覆盖面与社会影响力。健康档案动态更新机制完善

健康档案电子信息化管理为辖区内65岁及以上老年人建立详细电子健康档案，包含基本信息、既往病史、体检报告等，电子档案录入率达100%，实现数据实时更新与共享。

体检信息及时录入与反馈年度健康体检完成后，20日内将体检结果录入电子档案，并向老年人反馈，对检出的高血压、糖尿