中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识

中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识糖皮质激素（GC）是临床广泛应用的抗炎和免疫抑制药物，长期或大剂量使用可导致骨量丢失、骨微结构破坏，增加骨折风险，此为糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）。GIOP是继发性骨质疏松症最常见的类型之一，其骨折风险在开始使用GC后迅速升高，即使小剂量（相当于泼尼松≤7.5mg/d）长期使用（＞3个月）亦会显著增加骨折风险，椎体骨折是最常见的类型，髋部骨折风险随累积剂量增加而升高。GIOP的发病机制涉及多系统、多环节。GC通过直接和间接作用抑制成骨细胞增殖与分化，缩短成骨细胞寿命，减少Ⅰ型胶原和骨钙素合成；同时促进破骨细胞前体细胞分化，延长破骨细胞存活时间，增强骨吸收。GC还可抑制肠道钙吸收，增加尿钙排泄，导致继发性甲状旁腺功能亢进，进一步促进骨吸收。此外，GC抑制下丘脑垂体性腺轴，减少雌激素和睾酮分泌，降低骨形成；抑制胰岛素样生长因子1（IGF1）分泌，影响骨代谢调节。GIOP的诊断需结合GC使用史、骨密度（BMD）检测及骨折情况。对于使用GC（剂量≥2.5mg/d泼尼松等效剂量，疗程≥3个月）的患者，均应评估骨折风险。推荐采用双能X线吸收法（DXA）检测腰椎和髋部BMD，T值≤2.5可诊断骨质疏松；T值在2.5~1.0之间为骨量减少，需结合临床风险因素（如年龄＞65岁、脆性骨折史、家族骨折史、低体重、吸烟、过量饮酒等）评估骨折风险。骨转换标志物（如血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列βCTX、骨钙素N端中分子片段NMID）可辅助评估骨代谢活跃程度，但不能替代BMD作为诊断依据。对于无DXA检测条件或无法解释的骨痛、活动受限患者，可考虑X线、CT或MRI检查，以发现隐匿性骨折或椎体变形。GIOP的防治需遵循早期干预、综合管理原则。所有使用GC的患者均应采取基础干预措施：每日钙摄入推荐1000~1200mg（包括饮食和补充剂），维生素D推荐剂量800~1200IU/d（血清25羟基维生素D水平应维持在30ng/mL以上）；避免吸烟、过量饮酒（每日酒精摄入男性≤25g、女性≤15g）；适当进行抗阻和负重运动（如步行、慢跑、爬楼梯），预防跌倒（改善居住环境、使用防滑鞋、必要时使用助行器）。药物干预需根据骨折风险分层。对于GC使用期间出现脆性骨折、腰椎或髋部BMDT值≤2.5，或骨量减少（T值2.5~1.0）且10年主要骨质疏松性骨折概率≥20%（或髋部骨折概率≥3%）的患者，应启动抗骨质疏松药物治疗。一线药物推荐双膦酸盐类，如阿仑膦酸钠（70mg/周）、利塞膦酸钠（35mg/周），其通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，降低椎体和非椎体骨折风险。静脉制剂如唑来膦酸（5mg/年）适用于口服不耐受或依从性差的患者。地诺单抗（60mg每6个月皮下注射）作为RANKL抑制剂，可显著降低椎体、髋部和非椎体骨折风险，尤其适用于肾功能不全（肌酐清除率≥30mL/min）或双膦酸盐禁忌患者。甲状旁腺激素类似物（如特立帕肽，20μg/d皮下注射）通过促进成骨细胞活性增加骨形成，适用于高骨折风险（如已发生椎体骨折）或双膦酸盐治疗无效的患者，疗程通常不超过2年。对于绝经后女性患者，在排除禁忌（如乳腺癌、子宫内膜癌）后，可考虑选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬，60mg/d），其可降低椎体骨折风险，但对髋部骨折效果有限。男性患者若存在性腺功能减退（睾酮水平降低），可补充睾酮（需监测前列腺特异性抗原和红细胞压积）。儿童和青少年GIOP患者需特别关注生长发育，优先选择最小有效GC剂量，基础干预为主，药物治疗需权衡利弊，双膦酸盐仅在严重骨丢失或骨折时谨慎使用。GC的优化使用是预防GIOP的关键环节。应尽可能使用最小有效剂量（泼尼松等效剂量≤5mg/d）和最短疗程（＜3个月），避免长期大剂量使用；优先选择短效GC（如泼尼松），避免长效制剂（如地塞米松）；采用隔日给药或局部给药（如吸入、关节腔注射）以减少全身暴露。对于需长期使用GC的患者（＞3个月），应在开始GC治疗时即启动基础干预，骨折高风险患者同时开始药物治疗，无需等待BMD结果。治疗期间需定期监测疗效和安全性。每6~12个月复查腰椎和髋部BMD（DXA），评估骨密度变化；每3~6个月监测骨转换标志物（如βCTX、P1NP），若治疗后标志物下降＞30%提示治疗有效。双膦酸盐治疗需关注上消化道反应（如反流、食管炎），长期使用（＞5年）需评估是否延长疗程（“药物假期”）；地诺单抗停药后可能出现骨密度快速丢失，需序贯其他抗骨