中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南

中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南卒中后抑郁障碍（poststrokedepression，PSD）是卒中常见的并发症之一，指发生在卒中后，符合抑郁障碍诊断标准的一组情感障碍综合征，通常在卒中后2周内即可出现，多数在36个月内达到高峰，部分患者可持续1年以上。流行病学数据显示，PSD的发生率为20%60%，具体受卒中严重程度、病变部位、患者社会支持状况及评估时间等因素影响。约1/3的PSD患者为中重度抑郁，显著增加卒中复发、认知功能下降及死亡风险，同时影响神经功能康复和生活质量，因此早期识别与规范干预是改善预后的关键。PSD的发病机制涉及多因素交互作用。生物学机制主要包括：神经解剖损伤，如额叶、颞叶、基底节区（尤其左侧前额叶皮质、纹状体）病变可能破坏5羟色胺（5HT）、去甲肾上腺素（NE）能神经通路；神经递质失衡，卒中后5HT、NE、多巴胺（DA）等单胺类神经递质合成减少或转运异常；炎症反应激活，卒中后释放的白细胞介素（IL6、IL1β）、肿瘤坏死因子（TNFα）等细胞因子可通过影响单胺代谢或直接作用于脑内情绪调节中枢诱发抑郁；下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴功能亢进，皮质醇水平升高加剧神经损伤和情绪障碍。心理社会因素方面，卒中导致的运动、语言或认知功能缺损可引发病耻感、社会角色丧失及经济负担加重，患者易出现无助、绝望等负性情绪，若未及时干预可进展为抑郁。临床表现需结合卒中后特点综合判断。核心症状包括情绪低落（持续心境恶劣，兴趣减退或丧失）、快感缺失（对既往喜爱活动无兴趣）；伴随症状可分为心理症状群（焦虑、自责、自杀观念、注意力不集中）和躯体症状群（睡眠障碍，以早醒或入睡困难多见；食欲下降或亢进；疲劳感，与体力活动不成比例；性欲减退；部分患者出现疼痛、便秘等躯体不适）。需注意，卒中后常见的疲劳、注意力障碍可能与神经功能缺损重叠，需通过详细病史采集（如症状持续时间、与卒中事件的时序关系）及量表评估鉴别。轻度PSD以情绪低落、兴趣减退为主，社会功能轻度受损；中重度PSD常伴随明显自杀观念、躯体症状群及社会功能显著下降。规范评估需采用标准化工具结合临床访谈。筛查推荐使用患者健康问卷9（PHQ9），总分≥10分提示可能存在抑郁；老年患者可选用老年抑郁量表（GDS15），≥5分提示抑郁风险。临床评估首选汉密尔顿抑郁量表（HAMD17），总分716分为轻度，1723分为中度，≥24分为重度。同时需评估神经功能缺损程度（如美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS）、认知功能（蒙特利尔认知评估MoCA）及日常生活能力（改良Rankin量表mRS），以区分抑郁症状与神经功能缺损的重叠表现。需排除甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、药物（如糖皮质激素、β受体阻滞剂）副作用等其他原因引起的抑郁样症状。诊断需符合《国际疾病分类第11版》（ICD11）或《精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM5）抑郁障碍标准，且症状出现在卒中后，排除其他精神障碍（如卒中后谵妄、痴呆伴发的抑郁）。核心标准为：至少2周内几乎每天大部分时间存在心境抑郁或兴趣/愉悦感丧失，同时具备以下至少4项症状：体重或食欲显著变化、失眠或嗜睡、精神运动性激越或迟滞、疲劳或精力减退、无价值感或过度自责、注意力或决策能力下降、反复出现自杀观念。治疗原则强调早期干预（卒中后2周即应开始筛查）、个体化方案（结合抑郁严重程度、卒中类型及并发症）、多模态干预（药物、心理、康复联合）及安全性优先（关注药物与抗血小板/抗凝治疗的相互作用）。药物治疗首选选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），因其疗效确切、副作用相对较少。舍曲林起始剂量25mg/d，1周后可增至50mg/d（最大剂量200mg/d）；西酞普兰起始20mg/d（最大剂量40mg/d，≥65岁者≤20mg/d）；艾司西酞普兰起始10mg/d（最大20mg/d）。SSRIs需46周起效，需足剂量足疗程（急性期36个月，巩固期612个月，维持期首次发作≥1年，复发者≥23年）。5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛（起始37.5mg/d，最大225mg/d）可用于伴疼痛或疲劳的患者。需避免使用三环类抗抑郁药（TCAs），因其抗胆碱能副作用（如便秘、尿潴留）及心血管风险（QT间期延长）可能加重卒中患者病情。药物联用需注意：SSRIs可能增加出血风险，与阿司匹林、氯吡格雷联用时需监测凝血功能；氟西汀、帕罗西汀为CYP2D6强抑制剂，需避免与经该酶代谢的药物（如某些抗精神病药）联用。非药物治疗中，心理治疗推荐认知行为疗法（CBT），通过纠正患者对卒中后功能缺损的负性认知（如“我永远无法恢复”）、指导应对策略（如逐步增加活动量）改善情绪；支持性心理治疗通过建立信任关系、情感支持缓解孤独感。物理治疗方面，重复经颅磁刺激（rTMS）推荐高频（10Hz）刺激左侧背外侧前额叶皮质（DLPFC），每周5次，共46周，对轻中度PSD有效；严重抑郁且药物抵抗时可考虑改良电休克治疗（MECT），但需评估卒中稳定性（通常需卒中后3个月以上且病情稳定）。康复训练（如运动疗法、作业治疗）通过改善运动功能、增强自我效能感间接缓解抑郁，建议每天至少30分钟中等强度训练（如步行、关节活动度训练）。随访管理需建立多学科团队（神经科、精神科、康复科、心理科），急性期每2周评估1次（症状改善、药物副作用），稳定期每月1次。重点监测：抑郁症状变化（HAMD评分）、神经功能恢复