终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗中国指南

终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗中国指南终末期糖尿病肾脏病（ESDDKD）是糖尿病肾病（DKD）进展的终末阶段，定义为肾小球滤过率（eGFR）持续<15ml/min/1.73m²（或糖尿病患者eGFR<20ml/min/1.73m²且合并大量蛋白尿）或已接受肾替代治疗（RRT）。我国流行病学数据显示，DKD在终末期肾病（ESRD）中的构成比逐年上升，部分地区已达35%45%，成为ESRD的首要病因之一。其病理生理特点与非糖尿病肾病显著不同，包括肾小球高滤过更早出现、蛋白尿程度更重（常为肾病范围蛋白尿）、肾间质纤维化进展更快，且常合并严重的全身血管病变（如冠心病、脑血管病、外周动脉病变）及代谢紊乱（如胰岛素抵抗、脂代谢异常），这些特点直接影响RRT方式的选择与管理策略。ESDDKD患者的评估需全面且个体化。肾功能评估应采用CKDEPI公式计算eGFR，同时结合24小时尿蛋白定量（糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g更敏感）。并发症评估重点包括：心血管系统（超声心动图评估心功能、冠脉CT或造影评估冠心病）、视网膜病变（眼科检查明确是否存在增殖性糖尿病视网膜病变）、周围神经病变（神经传导速度检测）及自主神经病变（直立性血压监测、心率变异性分析）。营养状态评估需结合血清白蛋白（目标≥35g/L）、前白蛋白（目标≥150mg/L）、主观全面评估（SGA）及人体成分分析（生物电阻抗法检测肌肉量）。容量状态评估依赖临床体征（颈静脉充盈、水肿程度）、超声下腔静脉塌陷指数（目标12%20%）及生物电阻抗法细胞外液/总体液比值（目标<0.39）。残余肾功能（RRF）监测通过尿量（每日>400ml提示有意义RRF）及尿肌酐清除率（每2周检测1次），因其对溶质清除、容量平衡及贫血管理有重要意义。肾替代治疗方式选择需综合评估患者临床特征、合并症及意愿。血液透析（HD）适用于血流动力学相对稳定、腹膜功能不全（如腹膜转运特性高或极高）或无法耐受腹膜透析（PD）者。但需注意，糖尿病患者常合并自主神经病变，HD中低血压发生率高达30%40%，需采取低温透析（35.536.5℃）、序贯透析（先单纯超滤后弥散）、可调钠模式（起始钠浓度145mmol/L，逐渐降至135mmol/L）以减少低血压发生；透析器选择生物相容性好的聚砜膜（如F60、FX80），减少炎症反应。血管通路方面，动静脉内瘘（AVF）为首选，但糖尿病患者血管钙化重，内瘘成熟率仅60%70%，建议提前612个月行内瘘成形术，术后2周开始功能锻炼（握力球训练，每日3次，每次10分钟）；无法建立AVF者可选择带cuff长期中心静脉导管（TCC），注意导管相关血流感染预防（如定期换药、封管使用枸橼酸钠）。腹膜透析（PD）在ESDDKD中具有独特优势，其持续缓慢的溶质清除模式可更好保护RRF（RRF下降速率较HD慢30%50%），且居家操作减少往返医院的负担，更适合合并心血管疾病（如心衰、冠心病）或存在动静脉内瘘禁忌（如严重血管钙化）的患者。但需注意，糖尿病患者腹膜长期暴露于高糖腹透液（常用2.5%或4.25%葡萄糖腹透液）可能加重腹膜纤维化，建议初始腹膜功能评估采用腹膜平衡试验（PET）：2小时D/Pcr（腹透液肌酐/血肌酐比值）>0.81为高转运，0.650.81为中转运，<0.65为低转运。高转运患者需缩短留腹时间（如每日45次交换），低转运患者可延长留腹时间（每日23次交换）。血糖管理方面，腹透液中的葡萄糖可被吸收（2.5%腹透液每次吸收约30g葡萄糖），需调整胰岛素剂量（皮下注射胰岛素总量增加10%20%，或使用腹透液内加胰岛素，但易导致腹膜炎风险升高，不推荐常规使用），监测糖化血红蛋白（HbA1c）目标为7.0%7.5%（避免<6.5%增加低血糖风险）。肾移植（KT）是ESDDKD的最佳治疗方式，可显著改善患者生存质量及长期预后（5年生存率较HD/PD高30%40%）。但需严格评估受者手术风险：心血管风险评估采用心脏负荷试验（如核素心肌灌注显像），左室射血分数（LVEF）需>50%；糖尿病视网膜病变需提前行激光治疗，避免术后血压波动导致眼底出血；下肢动脉病变需评估踝肱指数（ABI），<0.9者需血管介入治疗。供体选择优先考虑活体亲属供肾（尤其是HLA配型良好者），可降低排斥反应风险。术后免疫抑制方案推荐他克莫司（FK506）+霉酚酸酯（MMF）+激素，注意FK506可能升高血糖（约20%患者出现新发性糖尿病），需监测空腹血糖及HbA1c，必要时换用西罗莫司（但需注意其对伤口愈合的影响）。术后血糖管理目标：空腹血糖5.07.2mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，胰岛素为首选降糖药物（避免使用二甲双胍，因其可能增加乳酸酸中毒风险）。并发症管理是ESDDKDRRT的关键环节。心血管并发症方面，HD患者容量超负荷（干体重评估不准确）是心衰的主要诱因，需通过生物电阻抗法精确测定干体重，透析间期体重增长控制在干体重的3%5%；PD患者容量超负荷表现为胸腔积液（超声定位后可调整腹透液留腹量），建议每日超滤量维持在5001000ml。代谢紊乱中，高钾血症（血钾>5.5mmol/L）在糖尿病患者中更常见（因胰岛素缺乏导致细胞内钾转移减少），HD患者需限制饮食钾摄入（<2g/d），透析间期每3天监测血钾，必要时增加透析频率；PD患者可选择低钙低钾腹透液（钙浓度1.25mmol/L，钾浓度0mmol/L）。贫血管理需纠正EPO抵抗因素，铁剂补充首选静脉铁（如蔗糖铁100mg/次，每周12次，直至铁蛋白>500ng/ml，转铁蛋白饱和度>30%），EPO起始剂量100150U/kg/周，分23次皮下注射，目标血红蛋白110120g/L（避免>130g/L增加心血管事件风险）。神经病变方面，HD患者需避免透析中低血糖（尤其是使用胰岛素者），建议透析前血糖维持在7.010.0mmol/L，透析中监测血糖（每小时1次），必要时静脉输注葡萄糖；PD患者因持续葡萄糖吸收，低血糖风险较低，但需注意夜间血糖监测（睡前血糖≥6.0mmol/L）。特殊人群管理需个体化。老年患者（>75岁）常合并多器官功能衰竭，RRT选择需权衡获益与风险：预期寿命>2年且体能状态良好（Karnofsky评分>60）者可考虑HD/PD；预期寿命<1年或合并恶性肿瘤终末期者，建议保守治疗（控制症状、营养支持）。儿童DKD罕见（占ESRD<1%），RRT首选PD（保护残余肾功能利于生长发育），HD需调整透析参数（小面积透析器、低血流量100150ml/min）。合并增殖性糖尿病视网膜病变者，HD时血压波动（收缩压变化>30mmHg）可能加重眼底出血，建议优先选择PD，若需HD则采用低血压模式（超滤率<7ml/kg/h），并提前眼科激光治疗封闭新生血管。多学科协作随访是长期管理的核心。团队包括肾内科医师（调整RRT方案）、内分泌科医师（优化血糖管理）、心血管科医师（干预冠心病、心衰）、营养科医师（制定低蛋白[0.60.8g/kg/d]、低钾[<2g/d]、低磷[<800mg/d]饮食）及眼科医师（监测视网膜病变进展）。随访频率：HD患者每月1次，评估干体重、血压（目