肿瘤重症患者急性呼吸衰竭专家共识

肿瘤重症患者急性呼吸衰竭专家共识肿瘤重症患者急性呼吸衰竭的管理需结合肿瘤特异性病理生理特点与呼吸衰竭的共性规律，重点涵盖病因识别、评估策略、呼吸支持及综合治疗等关键环节。一、病因与病理生理特征肿瘤相关急性呼吸衰竭（ARF）的病因可分为肿瘤直接因素、治疗相关性损伤及合并症三类。肿瘤直接因素包括肺癌或转移瘤导致的肺实质浸润、气道梗阻（如中央型肺癌或纵隔淋巴结肿大压迫主支气管）、胸腔积液（恶性胸水）或心包积液（限制肺扩张）；淋巴瘤或淋巴管癌病可引起弥漫性肺间质受累，导致通气/血流（V/Q）比例失调。治疗相关因素主要为放化疗毒性，如放射性肺炎（多发生于放疗后36个月，表现为受照射区域肺实变）、化疗药物肺损伤（博来霉素累积剂量>450mg时肺纤维化风险显著升高，吉西他滨可诱发急性间质性肺炎）。合并症中，感染是最常见诱因，中性粒细胞减少（<0.5×10⁹/L）患者易发生机会性感染（如曲霉菌、卡氏肺孢子菌），而肿瘤患者因黏膜屏障破坏（如口腔/气道溃疡）或免疫抑制（如PD1抑制剂导致的免疫相关肺炎）更易继发细菌或病毒感染。此外，肿瘤急症（如上腔静脉综合征致静脉回流障碍、肿瘤溶解综合征引发代谢性酸中毒）及血栓栓塞（肿瘤高凝状态导致肺栓塞）亦可诱发ARF。病理生理方面，肿瘤患者常存在免疫功能紊乱（CD4⁺T细胞减少、中性粒细胞趋化障碍），影响肺部炎症反应的调控，易出现“炎症损伤修复”失衡，加重肺损伤。同时，肿瘤代谢异常（如LDH升高、乳酸堆积）可导致呼吸驱动增强，增加呼吸功；肺组织受侵或纤维化可降低肺顺应性，使机械通气时易发生呼吸机相关肺损伤（VILI）。氧合障碍的核心机制包括V/Q比例失调（最常见，如肺不张或部分实变区域）、弥散障碍（肺纤维化时肺泡毛细血管膜增厚）及真性分流（如完全实变肺组织）。二、评估与监测要点早期识别是关键。临床表现需重点关注：①呼吸频率（>30次/分常提示代偿性呼吸窘迫）、血氧饱和度（SpO₂<92%）及辅助呼吸肌参与；②肿瘤特异性症状，如咯血（警惕大咯血窒息）、胸痛（肺栓塞或肿瘤胸膜侵犯）、声音嘶哑（喉返神经受压提示纵隔肿瘤）；③全身状态，如意识改变（脑转移或严重低氧）、皮肤瘀斑（DIC）。辅助检查需针对性选择：①血气分析：动态监测PaO₂/FiO₂（P/F）比值（<300mmHg提示急性肺损伤，<200mmHg提示ARDS），同时关注乳酸水平（>2mmol/L提示组织缺氧）及碳酸氢根（区分代谢性/呼吸性酸中毒）；②影像学：床旁胸片可快速评估肺实变、胸腔积液，但CT（尤其是高分辨率CT）能更清晰显示肿瘤浸润范围（如磨玻璃影与肿瘤实变的鉴别）、间质性改变（网格影提示纤维化）及纵隔淋巴结肿大；③病原学检测：对于怀疑感染患者，需采集合格痰标本、支气管肺泡灌洗液（BALF）行涂片、培养及分子检测（如mNGS检测病原体），血培养（至少2套）及降钙素原（PCT）、G试验（真菌）、GM试验（曲霉菌）辅助鉴别；④肿瘤负荷评估：动态监测LDH（反映肿瘤代谢活性）、肿瘤标志物（如CEA、NSE）及影像学进展，判断ARF是否与肿瘤快速进展相关。监测指标需兼顾呼吸功能与全身状态：①氧合指标：持续监测SpO₂、P/F比值，目标维持SpO₂≥92%（避免过度氧疗致氧中毒）；②呼吸力学：机械通气患者需监测平台压（目标<30cmH₂O）、驱动压（平台压呼气末正压，目标<15cmH₂O）及肺顺应性（潮气量/(平台压PEEP)，降低提示肺损伤加重）；③容量状态：中心静脉压（CVP）联合超声下下腔静脉变异度（>50%提示容量不足）指导液体管理；④炎症与免疫：动态监测PCT、CRP、IL6评估感染控制情况，淋巴细胞亚群（CD4⁺/CD8⁺比值）评估免疫功能。三、治疗策略（一）病因针对性治疗1.抗肿瘤治疗调整：需多学科（肿瘤内科、重症医学科）评估抗肿瘤治疗与ARF的因果关系。如ARF由化疗药物（如博来霉素）诱发，应立即停用并给予激素（甲泼尼龙12mg/kg/d，疗程24周）；若为肿瘤快速进展（如淋巴瘤肺浸润），可考虑短程小剂量化疗（如COP方案）或靶向治疗（如CD20单抗治疗淋巴瘤），但需避免在粒细胞缺乏期（ANC<0.5×10⁹/L）启动细胞毒性药物。放疗相关肺炎需暂停放疗，予激素（剂量同前）联合抗氧化治疗（N乙酰半胱氨酸）。2.感染控制：对于中性粒细胞减少伴发热患者，需在1小时内启动广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+万古霉素，覆盖G⁺、G⁻及耐药菌），48小时后根据病原学调整；怀疑真菌感染时加用伏立康唑（负荷剂量6mg/kgq12h，维持4mg/kgq12h）或泊沙康唑；卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）予复方磺胺甲噁唑（SMZTMP，剂量按SMZ1520mg/kg/d分34次）。（二）呼吸支持技术选择1.氧疗与高流量鼻导管（HFNC）：适用于轻中度低氧（P/F>200mmHg）且无高碳酸血症患者。HFNC通过提供3060L/min的高流量气体（温湿化），可减少解剖死腔、改善氧合，尤其适用于肿瘤患者因气道分泌物增多导致的V/Q失衡。但需注意鼻腔出血（如鼻咽癌放疗后）或鼻黏膜损伤患者慎用。2.无创正压通气（NIV）：严格筛选适应症，仅推荐用于意识清楚、合作、无气道梗阻（如中央型肺癌致大气道狭窄）、胸腔积液量少（<300ml）的患者。初始设置吸气压力（IPAP）812cmH₂O，呼气压力（EPAP）45cmH₂O，逐步上调至SpO₂≥92%且呼吸频率≤25次/分。密切监测12小时，若血气无改善（pH<7.35或PaCO₂无下降）或出现意识恶化，需及时转为有创通气。3.有创机械通气：是中重度ARF（P/F<200mmHg）或NIV失败患者的核心支持手段。采用肺保护策略：潮气量68ml/kg理想体重（IBW），平台压<30cmH₂O，PEEP根据P/F比值调整（如P/F100200时PEEP1012cmH₂O）。对于合并高碳酸血症患者，允许性高碳酸血症（pH≥7.25），避免过度通气加重呼吸功。俯卧位通气（PPV）可改善ARDS患者氧合，肿瘤患者需评估禁忌（如脊柱转移、多发骨转移无法耐受体位变换），建议每日1216小时。4.体外膜肺氧合（ECMO）：仅用于可逆性病因（如重症肺炎、药物性肺损伤）且常规通气无法维持氧合（P/F<80mmHg）的患者。需严格评估肿瘤控制状态（无广泛转移、近期无进展）、体能状态（ECOG评分≤2分）及预期生存获益。VVECMO是首选模式，流量维持2.54.0L/min，目标ScvO₂≥70%。（三）综合支持治疗1.液体管理：遵循“保守动态”原则，目标维持CVP812mmHg，同时监测每小时尿量（>0.5ml/kg/h）及乳酸清除率（>10%/h）。肿瘤患者常合并低白蛋白血症（<30g/L），可补充人血白蛋白（1020g/d）联合呋塞米（2040mg/d），维持胶体渗透压>16mmHg，减少肺水肿。2.抗凝与血栓预防：肿瘤患者VTE风险高（Khorana评分≥3分），无活动性出血时予低分子肝素（预防剂量40005000IUqd）。对于肺栓塞患者，若血流动力学稳定，予治疗剂量抗凝（如依诺肝素1mg/kgq12h）；若出现休克，评估溶栓指征（如rtPA50mg静脉滴注），但需警惕肿瘤出血风险（如肺癌空洞）。3.营养支持：早期（入院2448小时）启动肠内营养（EN），目标热量2530kcal/kg/d，蛋白质1.22.0g/kg/d（肾功能正常时）。无法耐受EN者予肠外营养（PN），补充谷氨酰胺（0.30.5g/kg/d）及ω3脂肪酸（0.10.2g/kg/d），但免疫抑制患者（如移植后）慎用精氨酸。4.并发症处理：①气压伤：机械通气患者出现突发氧合下降、气道压升高，需立即行床旁超声或胸片，确诊气胸后予胸腔闭式引流；②代谢紊乱：SIADH（抗利尿激素分泌异常）导致低钠血症（血钠<125mmol/L）时，限制入量（<1000ml/d），严重者予3%高渗盐水（0.51ml/kg/h），目标血钠上升<8mmol/L/24h；③深静脉血栓：中心静脉置管首选超声引导下股静脉（避免上腔静脉压迫患者选择颈内/锁骨下静脉），定期评估导管功能。（四