重症右心功能管理专家共识

重症右心功能管理专家共识重症右心功能不全（RHF）是指右心室（RV）因结构或功能异常无法有效泵血以满足全身代谢需求的临床综合征，常见于急性肺栓塞（APE）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、左心衰竭（LHF）失代偿及先天性心脏病等重症患者。其核心病理生理机制为右心室后负荷增加（如肺血管阻力升高）、前负荷失衡（容量不足或过负荷）、心肌收缩力下降或三者并存，最终导致右心室肺动脉耦联失调、心输出量（CO）降低及体循环淤血。一、评估与监测1.临床评估：重点关注体循环淤血体征（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿）、低灌注表现（皮肤湿冷、尿量减少、乳酸升高）及原发病症状（如APE的胸痛、ARDS的低氧）。需动态观察意识状态、呼吸频率及模式变化。2.血流动力学监测：有创血压（IBP）：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg以保证右冠状动脉灌注（右冠血供依赖舒张压）。中心静脉压（CVP）：反映右心室前负荷，但需结合CVP变化趋势及容量反应性（如被动抬腿试验、补液试验）综合判断，避免单独依赖CVP指导补液（正常范围26mmHg，>10mmHg提示容量过负荷可能）。肺动脉导管（PAC）：可直接测量肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）及心输出量（CO），计算肺血管阻力（PVR=（平均PAPPCWP）/CO×80，正常<240dyn·s·cm⁻⁵）。右心室舒张末容积指数（RVEDVI）及右心室射血分数（RVEF）是评估右心功能的关键指标（RVEF<40%提示收缩功能障碍）。脉搏轮廓分析（PiCCO）：通过经肺热稀释法监测全心舒张末容积（GEDV）、胸腔内血容量（ITBV）及血管外肺水（EVLW），辅助判断右心前负荷及肺水肿程度。3.影像学评估：床旁超声心动图（TTE/TEE）为核心工具，重点观察RV大小（RV/LV舒张末期直径比>1.0提示右心扩大）、室间隔运动（左移或矛盾运动提示右心压力负荷过重）、RV游离壁运动（节段性或弥漫性减弱）及三尖瓣反流（通过反流速度估测肺动脉收缩压）。胸部CT：对APE（肺动脉充盈缺损）、肺间质病变（ARDS）及胸腔积液有诊断价值，同时可评估RV大小及室间隔形态。4.生物标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）升高提示心肌损伤，N末端B型利钠肽原（NTproBNP）反映右心室压力/容量负荷，D二聚体升高需警惕血栓性疾病（如APE）。乳酸持续升高（>2mmol/L）提示组织低灌注。二、综合管理策略（一）优化右心室前负荷容量不足：当存在低血容量证据（如CVP<5mmHg、GEDV<680mL/m²、被动抬腿试验CO增加>15%）时，优先输注晶体液（如生理盐水）或胶体液（如羟乙基淀粉），目标维持RV前负荷处于“最佳充盈点”（CVP58mmHg，RVEDVI80100mL/m²）。避免过度补液，以防RV扩张（RV/LV直径比>1.2）导致收缩功能进一步恶化（“右心室扩张收缩力下降”恶性循环）。容量过负荷：表现为CVP>12mmHg、EVLW>7mL/kg或超声提示下腔静脉塌陷指数<50%时，需谨慎使用利尿剂（如呋塞米0.10.5mg/kg/h持续泵入）或肾脏替代治疗（CRRT），目标逐步降低CVP至810mmHg，同时维持MAP≥65mmHg。（二）降低右心室后负荷1.改善氧合与通气：低氧（PaO₂<60mmHg）及高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg）可诱发肺血管收缩（HPV），加重PVR。目标维持SpO₂≥92%（COPD患者可放宽至8892%），PaCO₂3545mmHg。机械通气时采用肺保护策略（潮气量68mL/kg，平台压<30cmH₂O），避免高气道压增加胸腔内压（影响右心回流）；PEEP设置需个体化，过高PEEP（>10cmH₂O）可能减少静脉回流，建议通过超声评估下腔静脉塌陷指数或RV充盈变化调整。2.肺血管扩张剂：适用于PVR显著升高（PVR>3Wood单位）且PCWP正常（<15mmHg）的患者（排除左心衰竭）。吸入一氧化氮（iNO）：选择性扩张肺通气良好区域血管，剂量1020ppm（最高不超过40ppm），需监测高铁血红蛋白（<3%）。前列环素类似物：如依前列醇（初始剂量2ng/kg/min，逐步滴定至目标PVR）或曲前列尼尔（吸入或静脉制剂），注意体循环低血压副作用。磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5i）：如西地那非（20mgq6h鼻饲）或他达拉非，起效较慢（3060分钟），适合序贯治疗。内皮素受体拮抗剂（ERA）：如波生坦（62.5mgbid），因起效慢（数小时），不推荐用于急性RHF。（三）增强右心室收缩力正性肌力药物：适用于RVEF降低（<40%）且CO不足（CI<2.2L/min/m²）、MAP≥65mmHg的患者。多巴酚丁胺：β1受体激动剂，增强心肌收缩力（剂量210μg/kg/min），但可能增加心率及心肌耗氧，慎用于心动过速（HR>120次/分）或缺血性心脏病。左西孟旦：钙增敏剂，同时具有血管扩张作用（负荷剂量12μg/kg10分钟，维持0.10.2μg/kg/min），不增加心率，对缺血性心肌更友好。肾上腺素：α/β受体激动剂（剂量0.030.1μg/kg/min），适用于合并低血压（MAP<65mmHg）的低心输出量状态，但需警惕肺血管收缩副作用。避免负性肌力药物：如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬），除非明确合并快速性心律失常（如房颤伴快速心室率）。（四）维持体循环血压与右冠状动脉灌注当MAP<65mmHg且容量复苏后无改善时，需使用缩血管药物提升血压以保证右冠状动脉灌注（右冠血供依赖舒张压）。首选去甲肾上腺素（0.030.3μg/kg/min），其α1受体激动作用可收缩体循环血管，同时对肺血管影响较小；次选血管加压素（0.010.04U/min），可协同减少去甲肾上腺素用量，避免大剂量（>0.04U/min）导致肺血管收缩。（五）病因治疗急性肺栓塞（APE）：中高危（右心功能不全+心肌损伤）或高危（心源性休克）患者需尽早溶栓（rtPA50mg2小时静脉输注）或导管取栓，低分子肝素（1mg/kgq12h）桥接抗凝。ARDS：除肺保护通气外，需控制感染（目标性抗生素）、液体负平衡（每日净负平衡300500mL），严重低氧可考虑VVECMO（维持RV后负荷）。左心衰竭（LHF）：优化左心功能为关键，使用利尿剂（降低PCWP至1215mmHg）、血管扩张剂（硝酸甘油0.55μg/kg/min）或左心室辅助装置（LVAD），避免单纯降低PVR导致左心前负荷不足。右心室心肌梗死（RVMI）：以容量复苏为主（目标CVP1015mmHg），避免利尿剂及血管扩张剂，必要时使用正性肌力药物（多巴酚丁胺）。（六）机械辅助支持经上述治疗无效的难治性RHF（CI<2.0L/min/m²、乳酸持续>4mmol/L、混合静脉血氧饱和度<60%），需考虑机械辅助：右心室辅助装置（RVAD）：适用于孤立性RHF（如心脏术后、暴发性心肌炎），可直接引流右心房血至肺动脉，降低RV后负荷。静脉动脉体外膜肺氧合（VAECMO）：经股静脉股动脉置管，提供循环支持（流量35L/min），同时改善氧合，适用于合并严重低氧或双心室衰竭患者。需注意VAECMO可能增加左心室后负荷（左室无排出导致扩张），必要时联合左心减压（经食管超声监测左室大小，或放置左心房引流管）。三、监测与调整治疗过程中需每24小时动态评估：①临床体征（意识、尿量、外周灌注）；②血流动力学参数